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第2799号 2008年9月29日


【座談会】
小児科学,小児科医療の今を考える


大関武彦氏(浜松医科大学教授・小児科学)=司会
神川 晃氏(神川小児科クリニック院長/東京小児科医会副会長)
近藤 直実氏(岐阜大学教授・小児病態学)


 このたび『小児科学 第3版』が,大関武彦氏(浜松医大),近藤直実氏(岐阜大)の編集のもと発刊された。

 医療の過度な専門化が問題点として指摘される近年,新臨床研修制度におけるスーパーローテートの開始など「患者さんをひとりの人として診る」,全人的医療を行える医師を養成する動きが出てきた。一方,以前からその重要性を指摘してきた小児科は,「全人的医療の上に立脚している科と言っても過言ではなく,医療本来のあり方を追求している診療科とも言える」と大関・近藤両氏は主張する。

 本紙では大関氏を司会に近藤氏,神川晃氏(神川小児科クリニック)の3名での座談会を企画。小児科医不足が喫緊の課題となっている現在,これから小児科医を志す研修医や,若い小児科医に小児科の意義を見直してほしいとのメッセージを送る。


■小児科医療に今ある危機と問題点

大関 今,小児科医不足が全国で深刻さを増していますが,その背景には日本の医療全体の問題ともかかわるさまざまな要因があると考えています。

 本日は大学病院,開業医それぞれのお立場から,現代における小児科学および小児医療の問題点と,今後進むべき方向についてお話しいただきたいと思います。

 さっそくですが,小児科医不足の理由の1つに,小児科医に求められる医療の領域が救急医療から専門医療まで非常に幅広いことがあると思います。

 中でも小児救急医療は来院患者数も多く,症状の程度も多岐にわたるため,すべての患者さんが高次医療機関である病院に集中すると,勤務医の負担が増大してしまいます。患者さんの適正受診もカギとなるでしょう。

神川 われわれ開業医は,初期医療を行い,より高度な医療を必要とする患者さんを病院に送るというゲートキーパー的な役割を担っています。われわれが日中に「問題ない」と判断して帰した患者さんが,小児疾患の特殊性から夜に急変し,救急病院を受診しご迷惑をおかけすることはあるかと思います。患者さんと保護者への医療情報提供が不足したための救急外来受診には開業医にも責任の一端があると思います。

 そのような事態を防ぐためにも,初期医療を担う医療機関と,高次医療を担う病院がスムーズに連携できるようなシステムの構築が求められます。難しい課題ですが,今,日本小児科学会が進めている,地域の基幹病院と診療所の連携システムにおいて,開業医がどういう形で協力できるかが一番の問題だと思っています。

大関 手術や手技などは年々着実に標準化されていますが,医療体制には地域の特性もかかわるため,どこでも通用するプロトタイプを作成するのは困難です。それぞれの現状を勘案しながら,その地域に適した形態にして運用せざるを得ないでしょう。

近藤 小児救急医療は救急医療全体において非常に大きなウェイトを占めています。ですから,小児救急の適正受診が広がれば救急医療全体の改善にもつながります。現在地域ごとで,医療体制の整備が少しずつ進んでいるのではないかと思います。

小児科医不足はなぜ生じる

近藤 現役小児科医のドロップアウトに加え,新たに小児科医を目指す若手が減っていることも,小児科医不足の大きな原因の1つだと思います。若い医師が小児医療に携わりたいと思いつつも二の足を踏んでしまう現状には,小児科医自身のQOL悪化が大きな原因となっているのではないでしょうか。私どもの周囲でも,二次,三次医療に携わる若い小児科医が大変疲弊しています。そのためには,一次救急に携わる医師と連携し,力を借りることが必要だと思います。

神川 以前,高次救急医療従事者の負担を減らす目的で,一次救急医療施設を増やす取り組みが地域の医師会主導で行われました。しかし,結局は潜在患者の「掘り起こし」になってしまい,トータルの患者数が増えただけで,二次,三次救急の患者数は減らなかったのが実情です。

 今,小児科勤務医の疲弊が盛んに言われていますが,その最大の原因は何なのでしょうか。モンスターペイシェントのように,医療に過剰な要求をする患者さんとのコミュニケーションの困難さや,提供する医療が正当に評価されないことも大きな理由の1つだと思います。しかし「子どもを助けたい」という強い使命感を凌駕するほど,モチベーションを下げてしまう原因とは何でしょうか。今,大学病院の現場で何が起こっているのでしょうか。

大関 問題はいろいろありますが,ひと言で言えば過重負担です。特に当直回数や来院患者の多さといった物理的負担が大きいと感じています。

近藤 大学では,診療に加えて教育や研究が業務に含まれますが,それぞれの要求度も昔より高くなっています。患者さんには「病院に行けば治るのが当たり前」という感覚が浸透していますし,教育は手取り足取りやらねばなりません。また国立大学の独立行政法人化で評価も厳しくなり,加重は増える一方であるにもかかわらず,入局者は減少し,常に人員不足です。人手が足りないから疲弊する,疲弊するからさらに人手が減る。悪循環ですね。

 それともう1つ,今の若い世代との価値観の違いがあります。本日お集まりの先生方は,私も含め,若い頃は受け持ち患者さんにはつきっきりで泊り込みも当たり前,というのが普通だったと思います。比べて今の若い医師の中には,非常に時間にシビアで,「勤務時間が終われば,その日は終わり」という医師もいます。社会的にも物の考え方が変わってくるなかで,若い人たちの価値観も変化している。しかし,それを嘆くばかりでは仕方がないので,彼らの生き方を受け入れながら医療に参加してもらう方法を考えることも大事だと思っています。

神川 約30年前私が医局に入局したとき,指導医の言葉でいちばん印象的だったのは「医師が信頼されるのは,自分の時間を切り売りしているからだ」というものでした。その言葉を聞いてから,“若い医者”でも信頼を得るために,特に重症患者を受け持った場合はなるべく四六時中病院にいるようにしました。「いつも子どもを診てくれている」ということが分かると,親御さんも次第に心を開いてくれるのです。

 業務負担を軽減するために仕事を分担することも必要ですが,仕事に対してあまりドライになってしまうと,医師と患者との関係はさらに結びにくくなるのではないかと危惧しています。

大関 確かに,以前は医師は医局に在籍し,医局の指示に従って病院を移ったり,上級医に言われたことを果たすために,自分の生活をある程度犠牲にしながらでも頑張る,というのが典型的なパターンでした。しかし最近では医局に入らない医師も多いですし,社会全体として,プライベートの時間を重視する傾向が見られるようになってきました。これは決して悪いことではないのですが,われわれ古い世代の人間としては,そういう新しい人たちの感覚も理解しながら,新しい世代に合致した働き方というのを,若い医師と一緒に考えていかなければならないと思います。

■小児科医のQOL改善へ向けて

女性医師の継続勤務支援

大関 日本の医療界で特徴的なのは,女性医師の離職率が高いことでしょうか。特に小児科では女性医師の割合が他科に比べて高いため,小児科医不足に大きな影響を与えていると考えられます。

近藤 確かに,働きつづける女性医師の数は,欧米に比べて少ない印象があります。医学部に入る女性は増えましたが,結婚を機に医師を辞めてしまったり,子育ての後に復帰できなくなるケースが多いですね。今,それに対して女性医師の復帰をサポートするシステムもでき始めています。

神川 例えば,東京女子医科大学では24時間体制の院内保育所があり,女性医師や看護師の職場復帰を支援していますね。先生方の病院では何か取り組みをしておられますか。

近藤 週に1-2回ほど,退職した女性医師を女性医師バンクのような形で関連の病院へ派遣しています。

大関 当院でも女性医師の子育ての段階に応じて,外来診療だけならできる人,あるいは当直はできないがフルタイムで働ける人など,個々の事情に合わせた支援を行っています。復職したいけれどもう一歩踏み出せない,という医師に実際に働いてもらうには,子どもの成長段階に即して多様な勤務形態を考えていかねばなりません。能力のある女性医師が働けなくなると病院側としてもマイナスですし,女性医師もせっかく得たキャリアを失ってしまいます。お互いのメリットのためにも支援が必要です。今,全国それぞれの医療機関で,工夫がなされているのではないかと思います。

経済的バックアップの必要性

大関 もう1つ,小児医療の充実のために必要なのは,経済面でのバックアップです。小児科の不採算性は長年指摘されてきましたが,近年は多少改善されてきているように思います。いかがでしょうか。

神川 近年の診療報酬改定は,病院での小児科入院のコストを上げることで小児科勤務医のQOLを改善するという形で進んできたと思います。今回の改訂でも,高次医療を行う施設への加算は非常に高くなっているため,大病院における小児科の採算性は向上していると思います。

 一方,心配なのは,小児科医が1-2人しかいない小規模病院や診療所です。これらの医療機関に対する診療報酬は約10年間ほとんど改善されておらず,学会も今,これら小規模医療機関の負担を減らそうと集約化を進めているのだと思います。この取りくみが進まないと,小規模病院の医師が疲弊して,どんどん辞めていってしまうでしょう。

近藤 小児医療への評価は昔に比べるとかなり見直されており,ある程度の規模の病院では,小児医療における収益は上がってきています。ただ1つ心配なのは,それが実際に小児医療に携わっているスタッフにきちんと還元されているのかどうかということです。

 この点をしっかり検証してバックアップしていかないと,せっかく小児科の収益が上がっても,病院の赤字補填に使われてしまうのでは小児医療における問題は解決しないと思います。

大関 経済の原則から言えば,重要なものには相応の対価が求められるのが当然です。従って,医療においても「患者負担は昼も夜も同じ」ではなく,夜の救急医療にかかる費用には多少プラスアルファの課金がつくのが妥当でしょうし,それは実際に携わったスタッフに還元されるべきでしょう。一生懸命働いた医師に,それが還元されるようになれば,自然に小児科医も増えて,救急体制も望ましい方向に動いていくのを助けると思います。

近藤 今,国全体でそういった予算の適切な使用を検証する動きがあります。文科省をはじめ,さまざまな機関から小児科医療サポートの経費が充てられていますが,その使い方は病院側に任されており,それが埋もれてしまう傾向は,少なからずあると思います。日本小児科学会でも,現在その調査に乗り出しています。

内科総合医とのすみわけと連携

神川 もう1つ重要なのが総合医のありかたについてでしょうか。現在,厚労省が後期高齢者医療制度に伴う「かかりつけ医」構想を打ち出していますし,日本医師会も「総合医」認定制度について動き始めています。

 しかし,もともと小児科医自身が総合医であると思っています。内科の総合医が診る対象の中に小児も単純に組み込むというのには,少し無理があるのではないでしょうか。

 卒後研修に関しても,新臨床研修制度以前は5年間の専門医研修を行っていたのが,今では初期研修の2年の中で2か月ほどしか小児科を診ません。認定制度が初期と後期を合わせて5年となると,小児科医を目指す医師でも5年の研修期間では学びきれないでしょう。同様に,総合医を目指す医師も,さらにその後の研修を積む必要があると思います。

近藤 小児科医というのは,対象年齢からみても,扱う分野からみても「総合医」です。ところが小児科学が進歩し,小児医療のレベルも向上すると,それに付随して求められる医療の水準も高くなってきました。従って,よい医療,よい研究を行うためには小児科も専門分化せざるを得なかったのです。しかし,それによって,本来小児科にあるべき「人を総合的に診る」という姿勢が少しずつ失われているのも現状です。

 今後の課題は,小児科の中で専門性をさらに高める一方で,総合的感覚をきちんと維持確保することでしょう。このたび『小児科学 第3版』が発刊されましたが,そういう意味でも,本書は,専門領域を持つ小児科医にとって,他の領域を網羅して常に最新の全体像を把握するために使える本だと思っています。

大関 そうですね。お二人もおっしゃられたように,小児科は患者さんの全体像を把握することに長けているという意味では非常に総合医に適した医師であると思います。ですから,小児科医の中で総合性と専門性の両方を維持していくことと同時に,今後は内科総合医との連携がカギとなってくると思います。小児科医が内科の総合医とどのように連携していくかは,今後総合医がどういうかたちで発展していくかということと関連する,重要な点ではないかと思います。

近藤 その通りだと思います。近年,大学に設置された総合内科や総合診療科が,現在どのように機能しているのかという検証をする時期にきているのではないでしょうか。これから,ジェネラリストが活躍できる場所を確保することと,明確に評価をされるような体制作りが必要となってくると思います。

■理想的な病診連携を行うために

神川 われわれ開業の小児科医が普段診療する子どものうち,より高度な医療を必要とする患者さんの割合は少数です。

 今,大田区では,開業医がすべての外来のゲートとなり,ほんとうに高度医療が必要な患者さんだけを病院に送るシステムを模索しています。そのためにはまず,よい臨床医を育成するための卒前・卒後教育を大学側に積極的に行っていただきたいと思っています。

 開業医は一般外来,病院は専門外来診療を中心に行い,慢性疾患診療は開業医と病院が連携を図りながら行う。普段は開業医に任せておいて,何かあったらすぐに送ってもらうというように,病診連携をきちんと取れる,よい関係が築けるといいですね。そういう関係が確立できると,若い医師も小児科全体の流れのなかで,病院で高度専門医療を行いたい人や,開業医として地域と密着した医療を行いたい人など,目標にあわせてすみ分けが出てくると思います。

研究と臨床を両輪に

近藤 よい臨床医とは,臨床研究にも裏づけられるものだと思います。例えば,結核菌が起因菌の骨髄炎の患者さんの場合,「抗結核薬で治療すれば完璧」ではなく,一歩踏みこんで結核菌遺伝子の塩基配列を調べると,例えば,ある患者さんではそれがBCG接種の際のウシの結核菌による骨髄炎だということが分かる。さらになぜその患者さんがBCG接種で結核を発症したかを調べていくと,インターフェロンγ受容体の遺伝子異常があり,結核菌やマイコバクテリウムなどの弱い菌に感染しやすい,ということまで分かります。ここまできちんと評価できると,そのお子さんを今後どのように管理していって,次に同様の感染を起こさないためには,どうしたらいいかということまで分かるのです。やはり,研究と臨床は表裏一体で進むもので,小児科学,小児医療の両輪を進めていくことが必要だと思います。

大関 そうですね。臨床とダイレクトに結びついている研究もありますし,今の例のように,突き詰めてみると,根幹の部分で密接に関係しているものもあります。臨床のレベルアップには研究のレベルアップが当然必要と言えるでしょう。そういった臨床研究をすすめる上で,大学や研究施設が研究結果を開業医の先生にうまくフィードバックし,開業医の先生からも,日々の臨床でのご経験から研究のテーマを出していただくという相互関係が築けるといいですね。

神川 『小児科学』の大きなポイントに「日本人のエビデンスに基づいた,日本人のための小児科医療」ということが挙げられていましたが,これはとても大切なことだと思います。

 海外から入ってきた医療が,日本でそのまま通用するわけではありません。その日本でのエビデンスを作るのが大学だと思いますが,commonな疾患であれば,開業医と大学とがリンクして,一緒にフィールドワークをすることは可能なのでしょうか。

近藤 私は,アレルギーや喘息のフィールドワークの場としていろいろな場と連携をとっていますが,開業医の先生とも,よく地域で一緒に研究をさせていただいています。ですから,疾患によってはおおいに共同研究が可能です。

大関 日本と諸外国とでは,遺伝子変異の程度の差もあるでしょうし,遺伝子多型が違うことで,病像もその国独自の傾向があると思います。

 本書では,小児医療を取り巻くさまざまな数値も,日本の統計を基にしています。成長・発達のデータもそうですし,性体験の推移なども日本人のエビデンスに基づいています。また,薬剤や輸液,ミルクの組成なども日本で使われている製品がベースになっていますし,医療統計,疾患の発症頻度も,日本のデータが記載されています。まさに,「日本人の,日本人による,日本人のための小児科学の本」なのです。

小児科学・小児医療の今後の展望

大関 では,最後に小児医療の展望についてひと言ずつお願いします。

近藤 小児医療というのは,言わば将来の日本や世界を背負って立つ人たちをサポートする領域ですから,日本や,世界の将来がかかっていると言っても過言ではありません。その一方で,最近は,若い医師が小児医療に参加したいと思いながら,なかなか参加しにくくなっている現状があります。ぜひ,そういう若い医師の希望を取り込めるような体制,環境を,私たち自身も努力して作っていかなければならないと思います。

神川 小児科医は,「子どもを助けたい」「子どもの笑顔が見たい」などの動機に支えられている面が多く,それだから皆,大変でも続けていけるのだと思います。そのためには,病診連携を密にし,よりよい医療を提供できるようにしていくことが必要です。われわれ自身のモチベーションもより高くなりますし,医療レベルを高めることの一助にもなるでしょう。われわれ開業医の臨床レベルも,もっと高いレベルに達するように努力していきたいと思います。

大関 小児医療を含め,日本の医療は今,さまざまな問題点が指摘されている,いわば曲がり角にあります。これをクリアすることで,また新たな時代を迎えられると信じています。そういう意味で,出てくる問題点を1つずつ解決していく努力をしていくことが,われわれに課せられた任務であるといえるでしょう。

 小児医療は,小児という限られた時期を診ているようですが,実際はその人の一生にかかわるものです。小児科医をはじめとして,子どもたちにかかわる人たち皆が力をあわせて,小児医療・小児科学を充実,発展させていくことが,各個人,そして社会全体の幸せにつながると考えています。

 本日はありがとうございました。


大関 武彦氏
1971年東大医学部卒。東大附属病院小児科,国立小児病院内分泌代謝科などを経て,82年鳥取大小児科助教授。90年から1年間,スイス・チューリッヒ大小児病院。97年より現職。2005年,厚労省「小児期メタボリックシンドロームの概念・病態・診断基準の確立及び効果的介入に対するコホート研究」主任研究者を務める。

神川 晃氏
1978年東医大卒後,同大小児科入局。83年同小児科助手,86年新座志木中央総合病院小児科を経て,92年10月東京都大田区で神川小児科クリニックを開設,現在に至る。97年より東京小児科医会理事,2008年同副会長,2002年より日本小児科医会理事。04年蒲田医師会の理事となり大田区の多くの小児科医の協力を得て地域の小児医療・保健の向上に努めている。

近藤 直実氏
1972年岐阜大医学部卒。同附属病院で研修の後,74年名古屋第一赤十字病院勤務。76年岐阜大医学部附属病院助手,80年同講師。トロント大,UCLAへの留学の後,84年岐阜大助教授を経て,95年より現職。2005年より岐阜大大学院医学研究科長,医学部長。厚労省「アレルギー疾患の治療反応性予測因子の確立およびテーラーメイド治療法の確立に関する研究」主任研究者を務める。