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第2791号 2008年7月28日


【寄稿】

英国緩和ケア関連学会総会報告(7th Palliative Care Congress)
WHO疼痛緩和ラダー遵守を否定

加藤恒夫(かとう内科並木通り診療所)


 英国の7th Palliative Care Congress(PCC)は,ScotlandのGlasgow Royal Concert Hallで2008年4月29日から5月1日までの3日間にわたり開催された。総会は英国の緩和ケアの代表的団体が共同で2年に一度開催し,ない年はEuropean Association for Palliative Care(EAPC)の総会に結集する。参加団体は,RCN Palliative Nursing Forum, Palliative Care Research Society, Association for Palliative Medicine of Great Britain and Irelandである。筆者の本総会への参加は3度目である。

会議の構成

 会議の参加者は全590名,そのうち医師が320名,残りが他職種である。参加者は英国以外からもあり,今回は日本からも7名が参加した。

 発表はポスターが140題(3日間連続して掲示し,発表者は決められた時間帯にいて質問に応える討論中心の設計),フリーペーパー(口演)が54題(1題20分,十分な討論ができる)。また,主要な講演は,他のものと重ならないよう計画されており,参加者は全体講演に参加し,決められた時間帯にポスターを読み,選択して口演を聞いていけば,会議全体の流れが自然につかめる。

 会議の実情を事実に基づき紹介するために,主要な講演のテーマを次に挙げる。

<全体講演>
 (1)緩和ケア研究の国際状況の展望,(2)呼吸困難の最先端──科学の進歩はベッドサイドの状況を変えたのか(COPD),(3)症状緩和──これからのオピオイド研究,(4)オピオイド起因性消化器障害の最前線,(5)方向転換する緩和ケア──ところでわれわれは誰の死のケアをするのか(子供の緩和ケア),(6)緩和ケア研究の最適証拠の模索──臨床治験実施のための新たな挑戦,(7)苦悩の緩和は適切に評価されているか。

<選択聴講講演>
 (1)突発痛──適切に対処されているか,(2)オピオイド研究の最先端──分子生物学的知見,(3)研究への患者の参加──効用と課題,(4)認知症の痛みの緩和ケア──適切な評価が可能か,(5)パーキンソン病対処の必須知見,(6)子供の痛み──大人とどう異なるのか,(7)COPDの緩和ケアの課題,(8)子供の緩和ケア・プラン作成の進歩──理論と臨床,(9)パーキンソン病のライフスタイルの指導──Thistle Foundationの試み,(10)若者の緩和ケア──思春期のセルフケア,(11)終末期ケア──「何もしないこと」を選択したときの対処,(12)緩和ケアにおける通信情報機器の使用による症状評価,(13)がん性疼痛への対処──2008年に向けた最新の知見,(14)神経難病の緩和ケア──われわれに何ができ,かつ何をなすべきか(非侵襲的呼吸器症状管理のエビデンス),(15)国立がん研究機構による共同研究の最新知見,(16)がん治療の最新治験──化学療法の進歩,(17)別れと喪失と悲嘆──われわれの任務は何か,(18)「語らいNarration」に基づく研究の最新知見,(19)緩和ケアにおける苦悩の評価──患者の現実がケアに反映されるために。

緩和ケアの対象の拡大による患者の人権の拡大
──学際的な協力の進歩と患者の権利の法的支援

 今回取り上げられた,パーキンソン病,高齢者,COPD,子供と思春期の青年などへの緩和ケア(そのほとんどが,がんではなく,遺伝疾患や神経難病がらみである)には,従来の緩和ケアの知識・技能に加えて神経内科や呼吸器内科,小児科等,他科との連携が欠かせない。緩和ケアの基本的理念と知識の他科への拡大にはまだ時間がかかるだろうが,英国緩和ケア協議会,英国緩和医療学会のイニシアチブのもとで,英国医学会と政府が歩調をそろえ,その対象を国家戦略としてがん以外の疾患にも広げている状況がよく見える(註)。

科学的手法(evidence-based approach)の更なる強化
──WHO疼痛緩和ラダーの公式的否定

 今回の発表はいずれも,充実した文献的考察に基づいており,質的な高さが実感できた。また,量的研究からはすくい落とされていく患者と家族の実状を,質的研究として併行して行う必要性を看護師と医師が共通に認識し,併用している実態が見られた。

 中でも印象的だったのは,これまで疼痛緩和のゴールドスタンダードだった「WHO疼痛緩和ラダー」が,その臨床的意義と今後の継承を否定されたことである。「発表されて20年が過ぎ,さまざまな新たなオピオイドが開発されていく中で,既に現状にそぐわなくなっているし,臨床的効果の証拠に乏しい」「今日,痛みの強い患者をなぜオピオイドから遠ざけ,患者を苦しめなければならないのか」「開発途上国を対象としたガイドラインに,なぜ,緩和ケアの先進国であるわれわれが従わなければならないのか」……発表者は英国緩和医療学会を代表する,Prof. Sam H Ahmendzai氏(Chair of Academic Unit of Supportive Care, School of Medicine, University of Sheffield)であり,これは英国緩和ケアの社会からの公然とした否定と考えてよい。

 氏はその一方で,「さまざまの新しいオピオイドの修飾品種の開発があるが,それらの効用と限界を見極めて,治療費が高騰しないよう配慮すべきだ」と強調した。

 また,オピオイドに関する多くの講演の中で,「さまざまのオピオイドの開発があるものの,モルヒネの基本的役割は変わらない」と語られていたのも印象的だった。

日本への教訓
──国際的な最優先課題,教育の充実と緩和ケアの対象の拡大

 2007年に岡山で開催された第12回日本緩和医療学会総会の参加者は3500人を数えた。その数は今回のPCCの実に6倍である。しかし,緩和ケアの実践はまだ日本の医療界全体に行き渡っているとは言い難い。その理由はさまざまのレベルでの教育体制の不備にあるといえよう。また,緩和ケアは,その恩恵をすべての人々が享受しなければならない現代的かつ世界的な課題である。日本の緩和医療関係者はその現状を認識するべきであろう。

 がん対策基本法の制定の影響で,今や日本の医療界は空前の「がんブーム」である。だがそれは,これまでの緩和ケアの歴史を踏まえたうえでの「今,患者のために何が求められているのか」という「原理に基づく活動」ではなく,「ばらまき予算の獲得合戦」の様相を呈している。このような日本の状況を国外から眺めたとき,日本の緩和ケアは今後,国際的にますます孤立すると思わざるを得ない。その理由は,筆者の単なる主観的見解に過ぎないかもしれないが,以下の通りである。

 (1)医療界が終末期ケアを診療報酬の範囲でしか考えないのと同様,緩和医療の中心的諸学会が,政策誘導の中のみから緩和医療を考えている。(2)学会として,政治や社会に緩和医療の将来像を示すことができていない。(3)緩和ケア関連諸団体が一堂に集まり,緩和ケアと国民の将来を考える場がない。

:英国下院健康委員会は2004年7月,Palliative Care Manifestoを採択し,「国民はすべて一様に緩和ケアを受ける権利がある」ことを宣言。ついで2007年1月,Mental Capacity Actの発効により,医療関係者には,患者が自分の身体的状況を知り治療方針について意思決定することを尊重するための,基本的手順を踏むことが法的に義務付けられた。