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第2791号 2008年7月28日


【座談会】

最新の動向と専門医の魅力を語る!
アレルギー診療の充実を目指して

岡田 正人氏(聖路加国際病院アレルギー膠原病科)=司会
森本 佳和氏(医療法人和光会アレルギー診療部 元コロラド大学医学部アシスタント・プロフェッサー)
小川 好子氏(ベイラー医科大学アレルギー膠原病科アシスタント・プロフェッサー)


 アレルギー大国といわれる日本。アレルギー疾患を持つ患者たちの多くは,耳鼻科,皮膚科,呼吸器科など,症状別に各診療科を受診している。

 一方アメリカでは,小児から成人までのすべてのアレルギー疾患を,アレルギー科専門医が総合的に診ている。研修プログラムも確立されており,研修医の進路として,非常に人気の高い診療科であるという。

 本紙では,アメリカのアレルギー専門医の資格を持つ岡田正人氏,森本佳和氏,小川好子氏に,アレルギー科の最新の動向と,診療の魅力についてお話しいただいた。生物学的製剤によるアナフィラキシーなど,薬物アレルギーの増加も懸念されるなか,さらなるアレルギー科の専門性の確立と,他科の専門医との連携が,求められているのではないだろうか。


岡田 アレルギー科は,内科・小児科の中の主要な科として世界中で認められていますが,日本では独立した科というよりは,皮膚科,呼吸器科,小児科などの各科の医師が臓器別に分担している現状があります。本日は,アレルギー科とはどういうものなのか,どういうことができるのかを,森本先生と小川先生のお二人に,アメリカでのご経験を中心にお話をうかがいます。

 まず,簡単な自己紹介から始めます。

森本 私はハワイ大で内科専門医を取得した後,コロラド大医学部,National Jewish Medical Centerのアレルギー免疫学フェローとして専門トレーニングを受けました。その後,同施設のアシスタント・プロフェッサーとなり,臨床・研究・教育を行っていました。

 National Jewishはアレルギー・呼吸器診療のメッカともいうべき病院で,診断や治療の難しい患者さんが全米各地から集まります。患者さんは,施設周辺のホテルに1週間から10日ほど滞在し,徹底的な検査を踏まえた診断と,病気に関する教育を受けて帰るというのが典型的でした。その後も,患者さんの主治医と連絡をとり,遠隔地のコンサルテーション医として力になれるように努めていました。数年前に診た患者さんでも,現在も継続して相談にのっています。

小川 私のアメリカでの医学研修は,ニューヨークのべスイスラエル・メディカルセンターの一般内科レジデンシーに始まります。3年間のトレーニングの後,テキサス大のアレルギー・フェローシップを2年間受け,昨年10月からはテキサス州ヒューストンにあるベイラー医大で,外来患者さんの診療に加えて,フェローの教育や,喘息の臨床・基礎研究を行っています。

岡田 私は小川先生と一緒で,べスイスラエル・メディカルセンターで内科を3年,イェール大でアレルギー臨床免疫科のフェローを3年,その後フランスにあるアメリカのコーネルおよびコロンビア大の関連病院で8年ほどアレルギーと膠原病診療に携わり,2006年4月に帰国してからは聖路加国際病院のアレルギー膠原病科に勤務しています。

コンサルト文化が根づいている

岡田 アレルギー科はアメリカにおいてもユニークな科で,フェローシップに進むには,内科,あるいは小児科で3年間の研修を修了する必要があります。イェール大の場合,毎年定員が1人のため,小児科と内科の研修医を隔年で交互に採用していました。内科の研修医は通常小児科を診ることはないのですが,アレルギー科に進むと,いきなり小児も診ることになります。全身,かつ全年代を診られるということで,非常に守備範囲が広いです。勉強すれば,それだけ専門医としてのやりがいがある科だと思います。

森本 アレルギー科の特徴は,喘息,アトピー,食物アレルギー,薬物アレルギー,蕁麻疹などありふれた疾患を扱うことと,疾患の内容が,呼吸器科,皮膚科,耳鼻科と多科にわたることです。これらの病気が1人の患者さんに起こることが多いので,総合的に診ることのできる医師が必要だというところから始まったのだと思います。

 アメリカのアレルギー科は,専門診療科として50年以上の歴史があり,一般に広く認知されています。ただし,患者さんが突然アレルギー科に来ることは少なくて,たいてい一般内科医や呼吸器科,皮膚科,耳鼻科の医師からコンサルトされてきます。

岡田 日本は先進国の中でもアレルギーが多いといわれますが,ヨーロッパやアメリカのように,アレルギー科が独立して診療していることはそれほど多くありませんね。

小川 アメリカは,すぐに専門医を呼んで,自分の受け持ち患者さんのケアのクオリティを上げるという「コンサルト文化」がありますが,日本はその点が違いますね。アレルギー科のように他科でも治療され得る科の場合,医師の中での認識や地位を確立するのが難しいかもしれません。

 例えば,副鼻腔炎の場合,もしアレルギー性鼻炎があれば普段からコントロールする必要があるのですが,抗菌薬を出すだけでは,それを飲む期間が終わればまたもとの鼻づまりに戻って,副鼻腔炎が起こってしまいます。焼け石に水というか,その場だけの短期的な治療ですね。テストでアレルゲンが分かっていれば,それを除去するなどの治療はもちろん,教育など長期的なフォローアップが大切なのですが,そういった専門的な治療は専門医でないとなかなか難しいと思います。

森本 アレルギー性皮膚炎やアレルギー性鼻炎,喘息など,複数のアレルギー疾患を併発する人は毎日のコントロールが必要ですが,皮膚科,耳鼻科など,それぞれの外来に行くのは非常に不便です。アレルギー科医のもとでは,これら疾患の総合的な治療が可能ですから,患者さんにとっても大きなメリットだと思います。

岡田 アレルギー性鼻炎があるお子さんの場合は,きちんとコントロールしておくことによって,喘息の発症を抑えられます。アトピーについても同様です。ですから長い目でみて診療することは,やはり大事なことだと思います。

 ただ,アトピー性皮膚炎などは,あまりアレルギーにこだわりすぎるのは逆によくありません。普通の治療でよくなることが多いので,食事療法などはあまり行いません。どこまでアレルギーをinterventionした方がよくて,どこからはしなくてもいいのかという見きわめができることも重要です。

 先日,アメリカのアレルギー学会に行ったときに,開業している友人から,最近診断医としての役割が非常に大きくなっていると聞きました。慢性的に咳が出ている人が,アレルギーが隠れているのではないかということで診察に来る,あるいは鼻炎や喘息でも最初はアレルギーのことはまったく考えずに治療していたのを,アレルギーについての診断をつけて,その後の治療をまた呼吸器科医へ戻すなど,新患が非常に多いそうです。一般開業医はかなり忙しいですね。

■薬物アレルギーには慎重な対応を

岡田 アメリカのアレルギー専門医は減感作療法ばかり行っていると思っている方もおられるかと思いますが,実際は患者さんの何パーセントぐらいですか。

小川 減感作療法は専門性を認められていて点数も高いのですが,大学病院のアレルギー外来の中には減感作療法を行わないところもありますし,行っていても10%以下のところがほとんどでしょう。開業のアレルギー専門医では,この比率はもっと高くなるかもしれませんが,薬物療法でコントロールできないけれども,安全に減感作療法をできる,あるいはコンプライアンスが十分期待できる患者さんが適用になっています。

森本 減感作療法を行うにあたっては,従来の薬剤治療に対する反応性が悪いこと,(ショックの危険性があるので)重症な喘息のないことが重要ですね。また,年齢的な問題や,注射のために外来に頻繁に通えるかどうかなどの社会的問題もあり,適応はあまり多くないかもしれません。

減感作療法の適応はさまざま

森本 他に重要なのは,抗菌薬に対する脱感作療法ですね。例えばペニシリンのアレルギーのある患者にペニシリン系の薬剤が必要な場合に,ごく少量からゆっくりと1-2時間ごとに量を上げながらペニシリンを投与していく。特にアメリカの場合はドラッグ使用による感染性心内膜炎が多いので比較的よく行われます。

小川 私の場合は,腫瘍治療で有名なMDアンダーソンがんセンターの近くで診療していることもあり,抗癌剤のアレルギーや減感作にかかわることがしばしばあります。今後も,抗癌剤や抗モノクローナル抗体などの使用が広がると思うので,薬物アレルギーも増えると思います。アレルギー専門医がそこに携わることは非常に重要です。

森本 最近では生物学的製剤が注目されていますね。アレルギーの分野でも,米国では抗IgE抗体を喘息に使うことが身近になっていますが,遅延性のアナフィラキシーといった問題も出ています。生物学的製剤は,抗体が使用されていることが多いので,そのような製剤による副作用の解釈などで,アレルギー免疫科がコンサルトされるというケースも増えてきています。

岡田 生物学的製剤の代用になる薬剤の選択は限られますから,そういう場合のコンサルトは重要ですよね。抗癌剤などは最たるものです。

森本 減感作の適応を考えるうえでは,アレルギー反応のタイプを考えることも重要です。例えば,IgE依存性に即時型アナフィラキシーを起こした喘息の場合には,減感作療法が適応になることもありますが,Stevens-Johnson症候群を起こした薬剤に対する減感作療法はできません。薬物アレルギーに対応する際には,このあたりの見分けも大事ですね。

岡田 薬物アレルギーは皮膚に出ることが多いので,日本では皮膚科の医師や一般内科の医師が診断することが多いです。でも,アレルギーは量に関係なく出るので,再投与して試すことが許されません。そういうことが一生に何十回もあるわけではないのですが,分かっているのはアレルギーを軽く考えると非常に危ないということですね。

他科との連携・協力が課題

岡田 日本において,専門医制度が整備されつつある段階ということでいうと,感染症科や腫瘍科と同じです。

 感染症科とアレルギー科の似ている点は,ジェネラルの医師や他科の医師がある程度診られること,特に,作用の強い薬を使えば多くの人が治ってしまうということです。感染症で軽症の患者さんなら,広いスペクトラムを持った抗菌薬を使うとそのときはよくなります。アレルギーもステロイドをたくさん使えば治ってしまいます。しかしそれは近視眼的なもので,長期的に見れば,それを専門的な知識をもった医師が治療した場合は負荷が少なくなるし,使う薬も減ります。

 腫瘍科と似ているのは,各分野の専門医が自分で患者さんを抱えてしまうことです。例えば,アメリカでは呼吸器科の医師が肺癌を診ることはありません。しかし日本では,呼吸器科の医師が専門医として治療にあたります。

小川 私の外来では,例えば喘息の場合,一般内科医,家庭医に並んで呼吸器科からのコンサルトが多いです。皮膚テストを行ったり,今後のケアを向上させるために減感作療法をした方がいいのではないかなど,コンサルトが毎週のようにきます。

岡田 アレルギー科がある程度確立しないと,アナフィラキシーや食物アレルギーなど,はざまに入ってしまう病気もありますね。ほかの分野と重なる部分も多いので,アレルギー科をきちんと確立させるには,いろいろな分野の医師との協力が必要だと思います。

森本 たしかに,疾患が多科にわたるため,患者さんにかかわる医師どうしの密なコミュニケーションが重要ですね。その重要性は認識されてきているので,今後状況が変わってくると思いますが,米国の現状に比べると,日本ではその点で,理想的な状況になるにはまだ時間がかかるかもしれません。

アレルギー科は人気の診療科

岡田 日本では考えられないかもしれませんが,現在アメリカでは,アレルギー科は循環器,消化器に次いで競争率の高い,人気のある専門科の1つです。

森本 学問的に免疫に興味を持つ医学部の学生が多いことも人気の理由ですが,近年特に研修医に重視されている,私生活をコントロールしやすい労働環境もあるでしょう。

小川 たしかに外来中心の専門科だというのも人気の1つだと思います。日本で眼科や皮膚科が人気なように,生活のQOLを重視する最近の医学生や研修医は,外来中心の科を選ぶ傾向があります。

森本 アメリカでは,以前は内科レジデンシーを修了すると,半分は開業して一般内科医へ,もう半分は専門を身につけるためにフェローシップへ進んでいましたが,今は一般内科医,つまりプライマリ・ケア医のブームも下火になりました。主治医として方々へ連絡をとる必要がある,24時間コールを受けなければならない,Procedureもほとんどないので収入も低い,などの実態が敬遠される原因のようです。

 今は専門医志向で,8割以上の内科レジデントがフェローシップに進もうという傾向があります。ですから,フェローシップ自体が非常に競争が高くなっているようです。

管理された教育システム

小川 アメリカにおける教育システムは非常に管理されています。各施設の研修プログラムは,ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education:卒後医学教育認可評議会)から認可を受ける必要があり,多くの書類と教育側の努力が必要です。

 まず,ACGMEが全科に要求するCommon Program Requirementがあり,それに加えてアレルギー臨床免疫科に課される必要条項を満たしていなければいけません。その必要条項をまとめて提出すると,どんな教育施設なのかが多岐にわたって調べられます。教育に値するような患者さんの質・量があるか,フルタイムの教育者が教育担当になっているか,あるいはカンファレンスなどの教育的な機会が定期的に提供されているかなどです。

 それを自己申告すると,3-5年に1回,ACGMEから査察隊が教育施設に訪問に来ます。カンファレンス出席簿をチェックしたり,プログラムについて指導医だけでなく研修医にも面接を行うため,教育プログラム担当者は非常に緊張を強いられます。この過程を通らなければ,最悪の場合認可が取り消されます。世界的な研究者がいるプログラムでも,執行猶予を受ける場合があります。

森本 フェロー1人あたりの入院患者数,コンサルト数なども厳しく評価されます。フェローシップ修了までの受け持ち患者について,何の疾患をいくつ診たか,疾患ごとのrequirementがあります。基準数に達しなかったら,修了できませんし,そのようなフェローを複数持つプログラムは認可取り消しの対象となることがあります。

 もう1つ,アメリカの臨床研修で特徴的なのは,全患者について指導医とディスカッションが行われることです。研修医は全ケースから学ぶことができます。また,指導医と研修医が互いの評価を定期的に提出することも重要です。この評価がキャリアアップやダウンに大きく影響するため,教える側も教育を質の高いものに保つために,しっかり勉強しておかなければいけません。これにより,教える側,教えられる側,双方の質が保たれるという背景があると思います。このような上下間の評価プロセスが公正に行われているか,教育水準が保たれているかもプログラムの評価対象になっています。

更新制度で知識をアップデートする

岡田 アレルギー科は分野も広いし,専門的に診ることも多いので,ある程度の知識と手技を保つためにはアレルギー診療に専念する必要があります。卒後教育も非常に重要ですね。

小川 10年に一度,専門医の更新試験があります(本紙第2679号参照)。アカデミックな環境を離れていても,質を一定に保つための勉強や努力が必要とされます。

岡田 医学書院から出版した『レジデントのためのアレルギー診療マニュアル』は,実はアメリカのフェローシップで実際に身につける臨床的な部分をすべて包括するように書いています。更新試験に出るようなこともほぼすべて含まれていますが,研修修了後の最初の資格試験は基礎免疫学的な問題も多いので,森本先生が監訳された『アレルギー・免疫学シークレット』(MEDSi)に載っているような免疫の細かい知識も必要です。やはり一度しっかり基礎を身につけることは,その後の専門診療にも役立つと思います。

 専門医取得試験の合格率が60%台であるのに対し,更新試験の合格率は99-100%です。しかし,決して問題が易しいわけではありません。専門医試験で多く出される基礎の免疫学的な問題が減り,臨床的な問題が増えているからだと思います。

 また,常に難しい問題集が送られてきて,それで合格点に達しなければ受験できません。更新試験を設けることによって勉強する機会を提供し,皆が診療のレベルを保っていくという目的がうまく機能していると思います。

小川 一般の開業医でも,知識をアップデートしようという意識が高いですね。ボランティアで教育病院での研修教育に携わったり,自分の診療所に学生や研修医を受け入れて,開業医の視点から教育を行う人も数多く存在します。自分の患者さんを診るだけでなく,できる範囲で教育に携わるなかで知識をアップデートし,診療所での日々の業務から一歩外に出た世界で得られる交流を楽しむ精神を感じます。

森本 更新制度で面白いのは,患者さん25人と,同僚医師20人に専門医認定機関に電話して評価してもらうことです。外部からの評価を取り入れるわけですね。

岡田 このような場合にも,患者さんは快く協力してくれますね。以前更新試験を受けたときに患者さんに説明すると,「こういうふうに専門性を保っている医師なら,非常に安心です」と言われました。

 評価には,質問が十数個あって,9段階もしくは5段階で評価してもらいます。全部タッチフォンで押すようになっていますが,自分の電話番号も入れなければいけないので,誰かに身代わりになってもらうことはできないようになっています。

小川 アメリカは何かというとすぐにアンケート調査で,生活のあらゆる場面で評価をする機会が与えられます。病院では研修医も指導医も1年に何回も,お互いから,あるいは患者さんや看護師さんから評価されます。患者さんも評価する機会を与えられることを普通のこととして受け止めています。

岡田 あれだけ日常的にやっていると,いいことが100%自分に返ってくるわけではないし,相手にも100%いいというわけではないので,ある程度正直に評価できるようになりますね。

アレルギー科を確立していくために

岡田 私は,自分の子どものアレルギーがひどかったことがこの道に進むきっかけでした。お二人にとって,アレルギー診療の魅力とは何でしょうか?

森本 非常にありふれた疾患の専門医であるということ。また,患者さんの生活の質に影響する疾患を扱うために,治療によってよくなったと感謝されることが多いことでしょうか。

小川 かゆくて肌をかきむしっていた患者さんが治療によって大きな改善がみられるなど,診療が結果になって現れやすいところです。現在喘息の研究も行っていますが,この病気も奥が深く,非常に興味深いです。また,私は初めに内科研修を受けたのですが,アレルギー疾患の場合は小児にもかかわれるところが大きな魅力だと思います。

岡田 今後,日本の制度をどのように構築すると,欧米のようにアレルギー科がしっかり確立していくでしょうか。

小川 アレルギー専門医を名乗る医師がリーダーシップを取っていく必要があるのではないでしょうか。専門医制度や研修制度の標準化は,比較的やりやすい,現実的な戦略だと思います。

森本 アメリカでも,アレルギー専門医の不足はずっと叫ばれています。都市化に伴いアレルギー疾患が増えているので,アレルギー専門医に対するニーズも高まっているのだと思います。

岡田 おっしゃるとおり,アレルギーの患者さんはすごく多いので,今からつくる専門医だけで診れるようなものではないし,アレルギーを診療している医師が全員アレルギー専門医である必要はありません。

 しかし,若い医師にアレルギー専門医になろうと思ってもらうには,地位の向上が重要で,アレルギー専門医といったら特別な知識を持っているということが認識されるような状況をつくっていく必要があると思っています。本当の意味で専門的にアレルギーを横断的に診られる医師が大学病院,総合病院に常勤することは,日本全体の診療レベルの大きな向上につながると思います。

 今日は,どうもありがとうございました。

(了)


岡田正人氏
ニューヨークにて内科研修後,イェール大病院にてアレルギー臨床免疫科研修,膠原病関節炎内科。その後,フランスにて診療および教育に従事。2006年4月より聖路加国際病院アレルギー膠原病科。Yale Physician-Scientist Award, ACR Senior Rheumatology Scientist Award受賞。米国および日本の内科,膠原病科,アレルギー臨床免疫科専門医。著書に『レジデントのためのアレルギー診療マニュアル』(医学書院)。

森本佳和氏
ハワイ大医学部にて内科研修後,コロラド大およびNational Jewish Medical Centerにてアレルギー免疫科フェロー,2004年に同チーフ・フェロー。05年より同アシスタント・プロフェッサー。米国アレルギー免疫アカデミー(AAAAI)のInterest Section Awardを05年と06年の2年連続受賞。現在,医療法人和光会でアレルギー診療を行う。訳書に『アレルギー・免疫学シークレット』(MEDSi)。

小川好子氏
東京海上N programを通して,ニューヨークのべスイスラエル・メディカルセンターで一般内科研修。その後,テキサス大医学部にてアレルギー臨床免疫科研修終了。現在ベイラー医大において,アシスタント・プロフェッサー,アソシエイト・プログラムディレクターとして,外来診療に加え,フェローの教育や,臨床・基礎研究を行っている。米国内科専門医,米国アレルギー臨床免疫科専門医。