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第2788号 2008年7月7日


【座談会】

本邦初公開!
「誰も教えてくれなかった?」診断推論アプローチ

福原 俊一氏(京都大学教授・医療疫学)
野口 善令氏(名古屋第二赤十字病院 救急・総合内科部長)=司会
会川 周作氏(佐久総合病院 地域医療部・卒後3年目)
横塚 牧人氏(聖マリアンナ医科大学病院麻酔科・卒後3年目)


 ベテランの「デキる医師」はいったいどんな思考プロセスで診断をつけているのだろう――。研修中にそんな疑問を抱いたことはないだろうか。このたび上梓された『誰も教えてくれなかった診断学』には,検査所見の読み方も病歴聴取の方法も書かれていない。「デキる医師」の思考過程を「カード」と「3つの軸」で解き明かすという斬新な切り口を提示している。

 本紙では,著者である福原俊一氏,野口善令氏と,卒後3年目の研修医である会川周作氏,横塚牧人氏による座談会を企画した。診断の考え方をマスターしても臨床上の悩みは尽きない。でも少なくとも,どんな問題に悩んでいるかさえ分からないまま悶々とし,不必要な検査をオーダーすることはなくなるはずだ。


野口 福原先生と私がともに研修医時代から疑問に思っていたことを,今回やっと『誰も教えてくれなかった診断学』という本にまとめることができました。最初に,この本の生い立ちについて,私たちの医師としての生い立ちも含めて,紹介させてください。

福原 野口先生と私には,いくつかの共通点があります。まず,年をとっているということ(笑)。それから,米国で内科の臨床研修を受けたこと,そしてその後に「臨床疫学」という研究領域を学んだことです。いまでこそEBMという言葉が当たり前のように浸透していますが,当時は疫学的手法を実際の診療に活用することは非常に画期的なことでした。またこの研究領域は,診断推論の理論的基盤にも大きな貢献をしてきました。ファインシュタイン(Feinstein),サケット(Sackett),フレッチャー(Fletcher)らがこの領域を築き,私たちはその“はしり”のときに臨床疫学を学んでいます。

野口 最初にこの本を構想したのは福原先生でしたね。

福原 はい,もう10年以上前のことです。25年前に内科研修を終え,帰国して以来医学生や研修医と診療をご一緒しながら,米国の臨床の真髄とも言える「3つの軸」(図1),すなわち頻度・確率論的アプローチ,そして診断名を当てるよりも患者のアウトカムを最優先するという良い意味での実利主義を伝えようとしました。また当時は救急・急性疾患を扱い教える研修プログラムは沖縄県立中部病院ぐらいしかなく,「時間の軸」を視野に入れた動的な思考・行動様式なども伝えたいと思いました。

 しかし,当時すでに若手の間に専門医志向が始まっていて,内視鏡や血管造影などの難しい手技ができたり,超音波やCTが読めたりすることが「デキる医師」の唯一の基準として定着しつつありました。私の表現が拙かったとは思うのですが,研修医側の頭にも固定観念が刷り込まれ,このようなコンセプトに対するレセプターがなかったせいか,「3つの軸」はなかなか理解してもらえませんでした。

 それ以来「本のほうがうまく伝わるのではないか」と考えていろいろな出版社に企画を持ち込んだのですが,全部断られました(笑)。「それならまずは書いてしまえ」ということで,たまたま2003年に佐賀で開かれた医学教育学会の帰りに,同じ原点を共有する野口先生にこのお話をしたところ,意気投合したのですね。

野口 私が研修医だった当時,多くの医師は“ひらめき”や“カン”に頼る診断をしているように見えました。ところが,米国で研修を終えた指導医はそうではなくて,論理的に診断を考えていることが,見ていてなんとなく伝わって来ました。でもそういった「考える診断プロセス」を言葉で教えてくれるわけではない。他人に伝達する方法論がなかったのでしょうね。行き詰まって悩んでいた頃に出会ったのが,サケットの『Clinical Epidemiology』でした。この本に述べられていた論理的な診断プロセスの考え方に深い感銘を受け,米国に渡ることを決めました。

 臨床決断分析や臨床疫学を米国で学び,帰国後に卒後教育に携わるなかでも,診断の考え方をどう教えたらよいか試行錯誤していました。学会の帰りにたまたま福原先生にお会いして,「日本の医学教育では診断の思考プロセスが教えられることがない」という話から始まり,どうしたら診断推論を上達させることができるかを熱く語り合いました。

福原 その後,島田利彦先生(洛和会音羽病院総合診療科/京大医学研究科・医療疫学)にも編集に協力していただき,図表の一部や巻末のappendixを作成してもらいました。また草稿に対して研修医により近い立場から多くのフィードバックをもらいました。

医学生・研修医はどこまで「デキ」ているか?

野口 それでは,おふたりの研修医の先生に,診断に関して医学生時代に学んだことや,臨床で気づいたこと,困ったことなどをお話しいただきたいと思います。会川先生,いかがですか。

会川 学生時代に診断に関して学んだことはあまりなかったように思います。医療情報学としてEBMの講義が数時間と,総合診療科で模擬患者さんを相手に鑑別診断の練習を何回かした記憶はありますが,不勉強なせいかあまり身につかなかったというのが率直なところです。

福原 内科診断学の授業はなかったのですか。

会川 私の記憶ではありません。あったらすみません(笑)。

福原 でもOSCEができただけでもいいですよね。われわれの時代には,診断における思考プロセスはもちろんのこと,病歴の取り方や診察の仕方さえあまりよく教えてもらえなかったですから。

野口 実際に臨床研修が始まってみてどうでしたか。

会川 佐久総合病院の研修プログラムの特徴として,総合外来で週1回,初診の患者さんを診ます。診療は午前中のみで症例数は4-6ぐらい,午後は振り返りのカンファレンス。これを2年間通じてやりました。

 最初はやはり,何も分かりません。分からないながらも問診票を見て,主訴からどういう疾患が考えられるかを上級医と相談しながら進めます。最初の1か月ぐらいは問診や身体診察も上級医についてもらい,徐々に1人でできるようになります。午前中は外来が混みあって十分なフィードバックが得られないことがあるので,午後のカンファレンスで最初は全症例を,慣れてきたら気になる症例に絞って検討します。

野口 指導医がつきっきりで指導してくれるのですか。

会川 外来の混み具合によります。ただ,1年目研修医に対しては後期研修医がペアになって,アセスメント&プランの段階で必ずコンサルトすることになっています。

福原 すごい! 理想的ですね。

野口 そういう恵まれた教育環境の病院は少ないだろうと思いますね。

会川 ただそれでも,この本は正直なところ「目からウロコ」でした。私たち研修医もずっとこういう考え方を指導医から教わってきたのだと思いますが,本という形で臨床のパラダイムが明確に示されたものは初めてみました。いまは初期研修医を教える立場なので,これを使って総合外来研修に臨みたいと考えています。

検査する“前”に考えることの重要性

横塚 私が学生時代に悩んでいたのは,実習で指導医の診療を見学しても,どうしてそういう診断に至ったのかがぜんぜん分からないことでした。たまに質問しても,納得のいく答えはあまり得られなかったように思います。

福原 診断の思考プロセスを伝えるのは,なかなか難しいですしね。

横塚 その後,研修医になった年にちょうど大学に内科総合診療部が新設されて,そこで学んだのがEBMです。患者さんが入院するとまず,鑑別診断や検査・治療方針について意見を求められるのですが,最初はやはり分かりません。的外れな答えも多かったと思いますが,徐々にEBMのエッセンスが身についてきました。

 それと大学病院の特性上,検査のオーダーは比較的容易ですが,無駄な検査が多くなるデメリットもあります。それを控えるためにも,検査の筋道をある程度立てておくことを内科総合診療部で学べたのは,非常に有益だったと思います。

福原 私が医学生だった頃の診断学の授業といえば,診断が困難でまれな病気を持つ患者さんが医学生2-3人に割り当てられ,病歴や診察はそこそこに,ありとあらゆる検査をした結果の中から陽性・陰性の所見を組み合わせて診断を当てる,というものでした。まるで「病名当てクイズ」「検査診断学」ですね。

 ところが,米国で研修して最も驚いたのは,むやみに検査をすると怒られることです。「検査をする前に考えなさい」というスタンスが徹底していました。このスタンスは臨床疫学やEBMが生まれる前からすでにあり,おそらく英国式の医学の伝統が米国に受け継がれていたと考えられます。

野口 日本の伝統的な診断学教育の問題点は,できるだけたくさんの検査をして,できるだけたくさんのデータを取ることが,アカデミックで“高級な”医療だと考えられていたことです。

 検査前に考える習慣がない状態で検査を乱発すると,医療費の無駄使いになるばかりでなく,全体的な見通しが非常に悪い「いきあたりばったり」の医療になります。検査結果がひとつ異常と出るとそれに対する治療を進め,次に逆の検査結果が出ると今度はそっちの方向に行ってしまう。検査結果に振り回されるだけで,いつまでも診断にたどりつけない,患者さんのアウトカムも改善しません。

福原 野口先生と一緒に行った研究なのですが,臨床医は自分の予想と違う検査結果が出た場合,その意外な検査結果に飛びついてしまう傾向があることが分かりました。

 臨床疫学の考え方を理解していれば,たとえ意外な検査結果が出たとしても,患者が本当に疾患を有する(しない)確率を大雑把に推定できるので,結果にすぐに飛びつくことなく,あわてずに対処できます。

 学生や研修医の皆さんには,検査の多さで診断推論の不備を補うことはできないことを理解していただく必要があります。

■「デキる」医師の診断推論アプローチ

会川 当院は1次から3次まで救急患者が入ります。日中の教育環境は恵まれていますが,やはり夜間救急となると,上級医にすぐにコンサルトできない状況もあります。

 この本にも似たケースが出ていましたが,そういう状況で意識障害の患者搬送があったりすると,あわててCTに走ってしまって,所見がなくて悩んだ経験もあります。救急の現場では,病歴聴取と身体診察でポイントを絞って,緊急性のある疾患から優先的に除外することが重要なのだと,経験を積んだ今なら分かります。

福原 救急現場では,効率的に診断にたどり着く訓練をしないと,患者さんの状態がどんどん悪化しますよね。しかし,日本の大学病院ではもともと救急をあまり診ていなかったので,そういった教育が不十分で,それがそのまま卒後研修にも継承されているように感じます。

 米国の初期研修では,「頻度の軸」以外にも,「時間の軸」を意識して診断学を教えています。これを私は従来の「静的な診断学」に対して「動的な診断学」と名づけました。

横塚 2年間の研修をいま振り返ると,頻度・時間・アウトカムという「3つの軸」を同時に意識していたのは救急外来だと思います。

 当院の研修で特徴的なこととして,1年次の3月から「夜間急患センター」という3次救急の脇にある比較的軽症な方を診るところを担当します。2交替制になっていて,18-24時までが研修医4人と救命指導医1人,24時から翌朝8時までは研修医1人と救命指導医1人の体制です。最初はトリアージナースが「3次に回すか,夜間に回すか」の判断をします。そこで「夜間急」となると,問診票を見て,救命医との相談のうえで研修医が問診・診察をして,その後にもう一度コンサルトします。こうやって「夜間急」で研修して,2年間で少なくとも200症例,多い人は600症例を超えます。

 このセンターの特性上,翌日の外来に回せない人をピックアップしなければいけません。まずは緊急性があるかないかの判断が要求され,この本に書いてある「時間の軸」を読んで,本当にそうだなぁという感じでした。まさしく「動的な診断学」が必要とされています。

野口 診療の「場」によって軸も使い分けないといけないですね。救急外来と一般外来では,それぞれの軸に置くウェイトも違ってくるはずです。

患者の言葉を“生きた情報”に変換,「カード」を引く

野口 この本を企画した当初は,福原先生が長い間考えていた「3つの軸」(3章)と,臨床疫学のエッセンスである「診断仮説の検証」(4章)を中心にしようと考えていました。でも,福原先生と何度も議論を重ねていくうちに,「患者の言葉を“生きた情報”に変換する」(1章),「適切なカードを引く」(2章)ということを研修医が分かっていないことに気づき,このコンセプトが形になりました。さらに,これらが「3つの軸」や「診断仮説の検証」の概念へと自然につながっていくことに気づきました(図2)。

 結局,診断推論の考え方をいくつかの要素にまとめることができましたが,これらが教えられていなかったから研修医はなかなか鑑別診断ができないということに思い至りました。もっとも,こうした考え方はわれわれの独創ではなく,経験を積んだ臨床医が診断をつける際には頭の中で考えていることだろうと思います。この本の新味は,それを言語で表現し,形として見えるように,他人に伝達できるようにしたことでしょう。

福原 昔から疑問に思っていたことなのですが,指導医は「患者さんの話をしっかり傾聴しなさい」と言いますよね。でも,実際には限られた時間のなかで効率よく的確に診断をつけなければならないわけですから,医師の側も能動的に働きかけて,焦点を絞った病歴聴取と診察をする必要があります。

野口 医療面接には2つのphaseがあります。1つは患者・医師関係をつくるphaseで,そのためには傾聴することが大切です。そしてもう1つは診断をつけるために情報を取るphaseです。目的が違うのですから,この2つのphaseは本来分けて考えるべきでしょうね。

会川 たしかに外来研修をしていても,患者さんの訴えをずっと聴いて,そのままカルテに書いている研修医も多いですね。

野口 そうした患者の言葉を,「問題解決に使える生きた情報」,つまりclinical problemに置き換えるプロセスがまずあるのです。そして次に,clinical problemに対応する診断仮説の候補をいくつか想起する段階になります。

 経験を積んだ臨床医が非常にたくさんの鑑別診断を挙げて,これを全部検証しているかというと……たぶん誰もやっていません(笑)。実際には,短い時間でいくつかの診断仮説を思い浮かべて,それに沿って問診していきます。私自身も意識していなかったことですが,そうやって頭の中でインデックス(clinical problem)とリスト(診断仮説の候補)から成るカードを引くようにして診断を進めていきます(図3)。

会川 1-2章は,特に外来研修を始めた研修医に読んでほしいと思いました。こうした診断の道筋があることを意識できると,外来でとても役立つと思います。

野口 実は本書のタイトルは,モニターをしてくれた研修医のひとりが,「こんなこと,誰も教えてくれなかった」とつぶやいたのをそのままもらいました。

適切な訓練をすれば診断推論の能力は向上する

横塚 ただ,手持ちの「カード」が貧しい状態だと,選択肢が少ないので,誤った方向へ診断が誘導されてしまう危険性がありますよね。

野口 当院では鑑別診断をリストアップしてカードをつくるカンファレンスを行っているのですが,対象者によって教え方を変えています。卒業したばかりの初期研修医には鑑別診断をある程度たくさんを挙げてもらって,見落とさないように想起する練習をします。もうちょっと進むと“must be ruled out”と“common”の区別を意識しつつ,今度は少し鑑別診断を絞って考える方向にいきます(図4)。

福原 1年ぐらい試して,感触はどうですか。

野口 最初のうちはやはり鑑別診断が出てこないです。だから,いろいろな可能性を考えさせる練習を中心にやっています。1-2年経つと,だんだん楽に出てくるようになりますね。

福原 考えられる病態を感染症,代謝疾患,神経疾患……というように大きな系統に分けて鑑別を挙げる方法もありますが,あまり効果がないですか。

野口 いや,たぶん効果はあると思いますが,なかなかうまくいきません。そういうトレーニングを医学生時代にしていないからかもしれませんが,肺炎の次に逆流性食道炎がきたり脈絡なく思いついているようで,なかなか系統通りにはならないですね。

横塚 私も研修医になったばかりの頃は,鑑別診断を聞かれても最初は1-2個しか出てきませんでした。だんだん慣れてくると,逆に可能性の低いものまで出てきてしまう。それが,2年目の後半になってくると,ある程度ポイントを絞れるようになりました。鑑別診断を挙げるにもこういった発達段階があるのだと,読んでいて初めて気づきました。

野口 実際の症例に基づいて適切なカードにたどり着くトレーニングを繰り返し行えば,手持ちのカードは増えていきます。Common diseaseに限って言えば,1-2年である程度直感的に鑑別診断の候補を想起できるようになるでしょう。Common diseaseの症例が豊富にあり,適切なやり方で指導してくれる指導医がいるという条件つきですが。

福原 診断推論の能力は訓練すれば向上するのですね。その際,訓練の方法だけではなく,訓練を受ける「場」も重要です。すなわち,頻度の高い疾患,1つの疾患に偏らない多様な疾患,そして急性の疾患が多く診られる「場」で訓練を受けないと,健全な「頻度・確率の軸」や「時間の軸」の感覚を養成できません。

研修医へのメッセージ

福原 臨床で診断学を学ぶ目的は,正しい診断名をつけることではなく,患者さんのアウトカムを最善にすることです。診断と治療は分けて考えられがちですが,現場では治療が先のこともありますし,検査や治療を「しない」という選択も患者のアウトカムを最善にするためにはあり得ることです。

 こういったことは言われてみれば当たり前のことなのに,日本では十分に教育されてきませんでした。これまでの診断学のイメージから,発想の転換をしてもらいたいと思います。

野口 私自身の研修医時代を振り返ると,「何か見落としているんじゃないか」という不安が常にあったのですが,診断推論の考え方に習熟するにつれて,だんだんそういった不安が解消されてきたように思います。

 『誰も教えてくれなった診断学』は“名医の思考過程を「カード」と「3つの軸」で解き明かす”というコピーがついていますが,ずばぬけた名医になるための本ではありません。ただ,「こういう筋道で考えると自信がつくし,楽になるよ」というメッセージを込めて書きました。この本が,全国で頑張っている研修医の方々の手助けになればとても嬉しく思います。本日はありがとうございました。


福原俊一氏
1979年北大卒。横須賀米海軍病院インターン,カリフォルニア大サンフランシスコ校内科レジデント,国立病院東京医療センター循環器科/総合診療科,ハーバード大臨床疫学・医療政策部門客員研究員(ハーバード公衆衛生大学院修士課程修了),東大講師などを経て,2000年より現職(02年まで東大教授併任)。米国内科専門医。 05年,わが国初の臨床研究者養成のための1年制修士課程プログラム「MCRコース」を京大大学院内に立ち上げ,現在も尽力する。
研究室HP=http://www.epikyoto-u.jp

野口善令氏
1982年名古屋市立大卒。日本での研修の後,92年に渡米し,ベス・イスラエル・メディカルセンターで内科研修後,タフツ・ニューイングランド・メディカルセンターで臨床決断分析,ハーバード公衆衛生大学院で臨床疫学・EBMを学ぶ。帰国後,京大病院,藤田保衛大を経て現職。卒後教育に従事し,診断の考え方のプロセスを研修医にわかりやすく教えることに情熱を注いでいる。米国内科専門医。

会川周作氏
2006年北大卒。佐久総合病院で初期研修の後,同院地域医療部で後期研修中。現在は佐久総合病院付属小海分院勤務。将来は北海道で地域医療に従事することが目標。限られた検査しかできない環境にも対応できるよう,臨床推論のトレーニングに励む。

横塚牧人氏
2006年聖マリアンナ医大卒。同院で初期研修を行い,内科総合診療部や夜間急患センターで診断の腕を磨く。ポートフォリオにも熱心に取り組むなどして,修了時には院内のベストレジデント賞を獲得。現在は麻酔科後期研修医として奮闘中。