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第2774号 2008年3月24日


【対談】

演習・臨地実習のありかた
看護技術をどのように学ぶか

川島 みどり氏(日本赤十字看護大学学部長/看護学教授)
雑賀 美智子氏(東京都立府中看護専門学校副校長)


 新人看護師の看護技術レベルの低下がクローズアップされ,2009年から開始される看護基礎教育の新カリキュラムは,看護技術力の強化をめざした構成となった。このような中,綿密な調査・分析のもと,学生が実習場で起こしやすいリアルなケーススタディを,イラスト中心にわかりやすく解説したテキスト『学生のための ヒヤリ・ハットに学ぶ看護技術』が発行された。

 本書を監修された川島みどり氏と,東京都立看護専門学校安全教育推進検討会において安全教育プログラム等に取り組む雑賀美智子氏に,「卒前に最低限,身につけるべき標準化された看護技術とは?」「学内演習,臨地実習を通じて,学生自身がリアリティを持って“安全な看護技術”を学ぶためにはどのような工夫が求められているのか?」などをご議論いただいた。


教科書にはない「動ける患者さん」への看護技術

雑賀 今から20年前,私が教員になってまもなく,実習で学生が肺がんの患者さんに足浴の計画を立て準備していました。その患者さんは歩くことができる状態にも関わらず,患者さんを寝かせた状態で準備をしていました。座ることができる患者さんの足浴をなぜベッド上で準備したのかと尋ねると,「学校で習った足浴はベッド上でした」と返ってきました。その時から学校で教える技術教育に疑問を感じるようになりました。

 教科書や学内演習は,寝たきりのほとんど動けない患者さんを前提として書かれています。実際の病棟では体を起こせる,歩行できる患者さんが大勢いることを改めて思い知った時から,教育の方法を変えなければいけないと思うようになりました。

川島 教科書は,国家試験の出題根拠になっていますが,その教科書が臨床の,看護の現場に即していない部分があることに,長い間看護の仕事をし,教える立場に立っていたのに気がついていませんでした。

 その1つが,ベッド上に仰臥している患者さんを基本にして,さまざまな看護技術を教えていることですね。洗面をするにしても,排泄のお世話をするにしても,すべてベッドに寝ていて,動けない患者さんを対象にしています。ですから病棟における動ける患者さんの移動動作に関わる転倒・転落が多いのだと思いました。

雑賀 転倒・転落は確かに多いと感じていましたが,その頻度やどういう状況で起きたかというデータはありませんでした。そこで都立看護専門学校では,1999年から各校バラバラだった事故報告書の様式を整え,横断的に臨地実習中に起きた事故の実態調査を行いました。その分析結果から,学生は実習中に移動・移送の場面での事故に遭遇することが多い事実が明らかになり,基礎看護学の車椅子の移動・移送の学習内容を強化しました。また,実習直前に比較的起こり得る事故事例のロールプレイなど,3年間の「安全教育」標準プログラムをつくり,各校で展開しています(参考資料)。

参考資料
東京都立看護専門学校7校における「安全教育推進検討会」の取り組み

 2003-06年度,東京都立看護専門学校(7校)は「都立看護専門学校安全教育推進検討会」を設置。実習中および就職直後の事故防止をめざし,安全教育の質の向上に組織的に取り組んだ。本対談に出席の雑賀美智子氏が副座長を務めた。

 約3年間の活動を通じ,以下の実績が得られている。

1)インシデント・アクシデントレポートの集計・分析とリスク要因への対応
→看護学生からのインシデント・アクシデントレポートの様式を統一し,集計・分析を実施。特に事例の重要度の判定や緊急度をより明確にするため,“生命の危険度”および“患者・家族や実習施設への信頼度”の側面から5(または4)段階で評価を行った。この結果はカリキュラムに反映するなど学生指導に活用した。

2)「安全教育」標準プログラムの作成と活用
→基礎I,基礎II,領域別の各実習時期に目標を設定し,事例検討やロールプレイ,VTRなどを活用し,臨床で発生し得るリスクの可能性を認識し行動できることや,倫理観の育成をめざした。また自身がヒヤリとした場面の振り返りや個別学生指導を通じ,個々の行動傾向を明らかにして意識的行動につなげることをめざした。

3)新科目「診療補助技術における安全」の授業計画の作成と導入
→卒業前の知識,技術の強化をねらい,3年次に以下の講義・実習を導入した。
安全で確実な注射,採血の技術と管理/薬剤関連のエラーと危険性への認識I,II/ハイリスク状況での点滴静脈内注射/チューブ類挿入中の事故防止

4)実習における転倒・転落防止への取り組み
→インシデント・アクシデント件数がもっとも多い「移乗移送における転倒・転落防止」の授業計画を作成した。

5)安全教育に関連した学習会の実施
→事故発生時の「学生支援のためのフォローアップマニュアル」を作成したほか,事故分析や指導内容の検討を行うため,教員と臨床指導者による学習会を実施した。

 なお,本参考資料は2007年7月にまとめられた同検討会最終報告書から抜粋した。

 プログラムの一例として,現役の看護師に患者さん役をしていただき,転倒・転落しやすい患者さんのシナリオのロールプレイを,2年生の実習直前に行っています。学生は「事前に患者さんの予期せぬ動きを体験でき,どういったところに注意すべきかが実感できてよかった」と感想を書いていました。現場で働く看護師の協力を得ながら,実習に備えることもいい方法だと思います。この方法を取り入れてから事故の数が減少したか,またプログラムの修正すべきところなどの分析はこれからの課題です。

 同時に,実習先の病院と定期的に実習指導者会を開催し,その中で学生の実習中に頻発しているヒヤリ・ハット事例などの情報を共有し,一緒に対策を練る機会を設けています。学生が起こしやすい事故について,病棟看護師に知っていただくことで事前に防げるものも増えてくると思います。

川島 プログラムの成果が楽しみですね。教員の立場で言うのはおこがましいのですが,いまの看護教育を見ていますと,ヒヤリ・ハット事例が起こらないほうが不思議だと思っています。なぜなら看護技術は患者さんから学ぶことが非常に多いからです。どれほど集中的に学内演習を行っても,学生はまだ「頭の中でわかった」レベルだと思います。

 本当なら学生がすべての看護技術を理解し,身につけて実習に臨むことが理想なのですが,現実には不可能です。ですから私は,何か1つ自信を持ってできる技術を身につけてから実習に臨ませるようにすればよいと考えます。それは全員が同じ技術でなければならないと考えるのではなく,清拭,排泄,食事と1人ひとり違う技術でいいのです。その学生が病棟に行った時に,「これだけはできます」という,技術を身につけてから行かせたい。1つのことがキッチリとでき,「できた!」という達成感を1回味わった学生は,そこから自分で広げていくことができるからです。

 また,それぞれ違う技術を学生同士で教え合えば,さらに深く理解できると思います。国家試験の範囲が広いため,教師も学生も,あれもこれもと欲張りすぎているのではないでしょうか。

■臨地実習を取り巻く環境と課題

大事な臨地実習,でも実際は?

川島 臨地実習指導の方法論にも問題があると思います。これだけ,「臨地実習は大事だ」と言いながら,カリキュラムに対応しきれていません。私たちが看護学生のころなら,3-4週間かけて習得すればよかった技術が,カリキュラム改定のたびに実習時間が短縮され,いまでは正味8日間ほどしかありません。そういう短い実習時間の中で,いかに有効に技術を習得させるか,その方法論や対策が不十分と言わざるを得ません。

 知識を伴わない経験ではだめですが,知識や原理をいくら知っていても,身体知になっていなければ体は動いてくれません。知識と体をつなげるトレーニング方法について,私たち教員は短いカリキュラムの中で養えるよう研究していく必要があるのではないでしょうか。

雑賀 以前,川島先生に「この膨大な学習内容や技術を,どうしたら効果的に,短時間で学生に教えることができるのでしょうか」と伺ったことがあります。その時,先生は「障子に穴を開けて,そこからスーッと風が入っていくように,ほんの少し動機づけをしてあげればいいのよ」とお答えになりました。看護基礎教育は,まだその方法を模索している最中なのだと思います。

川島 先ほど,臨地実習では国家試験のように幅広い知識を教えるよりも,「できる技術」を1つ身につけさせることのほうが大切だと申しましたが,これは新人看護師教育でも同じです。いきなりすべてを覚えさせようとすると,手も足も出なくなります。

 輸液の準備にしても,「この患者さんは何のために輸液をするの?」「イン・アウトのバランスはどうなっているの?」と聞きながら,「この道具はこういうふうに使うのよ」と教えて,同じ輸液調整を3-4日一緒に行えば,5日目には1人でできるようになります。その時にきちんとできたことを褒めてあげれば,そのことが自信につながり,そこからの道は自ら切り開いてけるはずです。

雑賀 本校では,学生を実習に送り出す前に基本的な看護技術として,さまざまな場面を想定し学内演習をしています。それでも患者さんは1人ひとり違うため,学生が自信を持って実習に臨んでいるかといえば,まだまだだと思います。

 その中でも実習でいちばん緊張して,頭が真っ白になるのはコミュニケーションだと思います。患者さんとどうやってお話をしていいかわからない。患者さんは老若男女いますから,「こうすれば大丈夫」といえる方法論がありません。川島先生はコミュニケーションに関して,何かいい方法をご存知でしょうか。

川島 せっかく基礎的な看護技術を教えているのですから,その看護技術を使って患者さんに近づく方法を教えてあげればいいと思います。例えば「脈をとる」ことからでもできます。

 患者さんに「ご機嫌いかがですか。脈をとらせてください」と手を取った時に,どんなに気難しい患者さんも嫌がったりはしないはずです。そして脈を測った後にそのまま患者さんの手の甲を上に向け,鳥の羽で撫でるように,「あなたの苦しみをとって差し上げますよ」という思いで献身的に,静かに撫でれば,患者さんのほうから語り出してくれるはずです。手浴もそうですね。患者さんの手は意外と汚れていますし,人に手を洗ってもらうことは気持ちがいいですから。

雑賀 取っ掛かりがない時にいきなり話し掛けることは,私たちでも難しいですよね。気の知れた友だち同士ではすごくおしゃべりをしますが,知らない人と話すのが苦手な学生は多く見受けられます。そういう学生の特徴をつかみつつ看護技術から話の取っ掛かりを教えていくことが必要なのですね。さっそく実習に「脈とり」「手浴」を取り入れさせていただきます(笑)。

看護師を育てるための患者教育の必要性

雑賀 いま,実習場の現状は厳しく,病棟では受け持ち患者さんを決めるのも大変です。例えば急性期の病院では,患者さんの容態はかなり重症化しています。さらに入院期間も短いため,学生が少し慣れてきた頃には患者さんが退院されてしまう状況が続いています。最近は,学生の受け持ちを断られる患者さんが増えてきていますね。

川島 患者さんの求める看護の質のレベルが高まっている面があるのでしょうね。ですが,学生が一人前の看護師になるには臨地実習が,そして患者さんの協力が不可欠です。ですから「当院は,医学教育も看護学教育も行っています。その教師はあなたたち,患者さんです。ともに育てましょう」と,学生が受け持つことに同意していただく。そうした患者さんへの教育も必要だと私は思います。

雑賀 ある病院の院長は,「当院は実習生を受け入れている病院です」と,「入院のしおり」に書いてくださって,「いろいろな記録を見せていただく,ケアにつかせていただく」立場に実習生がいることの理解を,患者さんに求めています。

 いまは,学生が患者さんを受け持たせていただく時には,必ず同意書をもらっていますが,その院長は,「当院には実習生が来ているということを,当然のように患者さんも受諾しているのだから,別途承諾をもらう必要はない」とおっしゃってくださっています。

川島 患者さんの教育のことで古い話となり恐縮ですが,私が学生の頃は1年生から実習がありました。しかも,1年生の半ばを過ぎた頃には皮下注射を臨地実習で行っていました。危ないといえば危ない話ですが,どの患者さんも学生の受け持ちに理解があり,嫌な顔を見たことがありませんでした。

 当時は,そのことにまったく疑問を持たなかったのですが,だいぶ経ってからある師長さんにインタビューした時,なぜ患者さんが学生の実習を快く受け入れてくれていたのかがわかりました。

 学生実習が始まる前,1人ひとりの患者さんに学生の実習の意義を話して,「たとえ下手でも嫌な顔をしないでくださいね」と説明をしてくださっていたからなのです。病棟責任者が患者さんにオリエンテーションしてくださるかどうかによって,学生を受け入れる患者さんの姿勢もずいぶん変わると思います。いまのように在院日数が短くない数十年前の話ですが,古典的な意味合いとしてそういうこともあったと知っていてほしいと思います。

研究のための研究にしない
研究成果を還元することが大事

川島 学生の技術レベルの年々の低下に危機感を募らせていましたが,問題は,「国家試験に合格した看護師」として,最低限これができる,というスタンダードがどこにも示されていないこと。そして基礎教育領域の中での合意がされていないことだと思います。

 そこで,学生が起こすヒヤリ・ハットを調査し,安全のために最低限必要な技術を示すことが重要と考え,2004年から3年間,臨地実習で起きたヒヤリ・ハットの実態調査を厚労省の科研費で行いました。調査にあたり,全国の1500名にも上る学生が協力してくれました。

 その調査・研究結果から学生が事故を起こさないで実習を行うためのポイントをまとめ,これをもう一度学生に見てもらった評価を取り入れてつくったのが,この『学生のための ヒヤリ・ハットに学ぶ看護技術』です。学生の意見をふんだんに取り入れることで,これから実習に臨む学生の目線に立ったものになったと思います。

 中に収められている事例は全部,本当に学生たちが起こしてしまった事故です。科研費報告書の中の事例から,象徴的な事故をあげています。

 どういう事故が起きているのかを認識し,「あなたがこれから受け持つ患者さんはどんな患者さんですか」「あなたはどうしますか」「環境はどうしますか」などをチェックリストで確認。そして,「知っておきたいベーシックポイント」ということで,その看護を提供するためには,これだけの技術が必要になることが一目でわかるようにまとめました。

雑賀 対策の部分で「気をつける」や「患者さんの言葉に耳を傾けましょう」という言葉ではなく,患者さんと一緒に歩く時は,「少し前を歩きましょう」「曲がり角に来たらスピードを落としましょう」など一見単純に思うかもしれませんが,実習中にはなかなか気づきにくい部分を具体的に指摘しているところがとてもいいと思いました。

 清拭の部分では,「力かげん」という言葉で終わらせてしまうのではなく,拭く時の往復のさせ方,タオルの温度といった細かなところまで盛り込まれているので,学生にわかりやすいと思います。

川島 ヒヤリ・ハットを起こさないために本をまとめましたが,私は,ヒヤリ・ハットをマイナス要因としてばかり見るのではなく,「ヒヤリ・ハットに学ぶ」という姿勢で学習してほしいと思っています。

 看護をしていれば必ずといってよいほど,ヒヤリ・ハットに遭遇します。その時にヒヤリも,ハットもしないことがいちばん困ります。ヒヤリとする場面でヒヤリと,ハッとする場面でハッとする感性が,すばやく適切な対処をして事故を防ぐことにつながります。ですから,学生時代にヒヤリやハッとするその感性を育てなければいけませんし,看護師として働く中でその感性を鈍らせないことがとても大切です。

雑賀 私たちも,学生が体験したヒヤリ・ハットを報告してもらい,その事例に対して必ず対策を出すようにしています。ただ集計分析するのではなく,結果から次の対策をきちんと立てることが重要です。そして実際に患者さんを転倒させてしまった時,学生はもちろんのこと,実習担当教員も大きなショックを受けていますので,きちんとフォローする体制を整えないといけないと思います。

 学生の倫理観や責任感を育てるとともに,必要以上に落ち込まないようにすることへの配慮もこころのケア対策として重要だと思います。

「できません」そのひとことが言えなくて……

雑賀 この本はイラストが豊富で,しかも一目で状況がわかり,写真よりもリアリティを感じますね。実際に自分が体験してみないとなかなかわからないことがあるので,授業の中で本に掲載されている設定を取り出せば,実際の転倒・転落で学生がハッと思えるような場面をロールプレイできると思います。実習の前や,授業の時に参考にするといいと思いました。

川島 「事実は小説よりも奇なり」という言葉がありますが,学生がすることには,思いがけないことが起こりますよね。その思いがけないことが盛り込まれているから,この本にはリアリティがある。教師が頭の中で考えたものではない,調査に基づいているから学生は非常に共感できると思います。

雑賀 普通なら「事故を防ぐため」という目的が念頭にあるので,多く起きる事故についての対策を書いてしまいますが,学生の事故は,いくつもの要素が絡んで事故につながっていることがうまく表現されている。

 また,実習担当看護師からの指示に,反射的に「ハイ」と返事をしてしまうことまで載っていて,学生の生の声が反映されていると思いました。

川島 看護師に大きな声で,「すぐ!」って言われると,「ハイッ!」と反射的に返事をしてしまう。一度も練習したことがなくできないのに,学生は「しなければならぬ」と頑張ってしまう。ですが,実力が伴わないためにハプニングが起きてしまう。そういうところは,現場の看護師にも知っておいていただきたいですね。

五感を使った看護の見直しを

雑賀 看護は科学技術に頼りすぎてはいけないと思います。電子血圧計を使うようになるなど,手や五感を使うことが少なくなってきています。

 少し前に,ある病院の看護部長さんとお話をした時,「病院ではほとんど電子血圧計を使っているので,学生もそれでいいのではないか」と言われました。水銀計を用いた血圧測定にしても,学内の演習だけで技術は身につきません。臨地実習に行き,いろいろな患者さんで繰り返し訓練することで身についていきます。病棟で水銀計を使わないのだとしたら,学生はそれを身につけて卒業するレベルにはなりませんよ,と議論しました。

 学生だからこそ,手を使ったり,耳を使ったりして五感を養う教育,五感を研ぎ澄ます教育をしなければいけないのではないかと思います。

川島 私も,ハイテクノロジー時代だからこそ「手」が重要だと思います。IT化が進み,医療の高度化が枕言葉のように言われています。そして,モニターなどの数値を見ないと患者さんの状態や苦痛を評価できないようになっています。ですが,看護師の指や手のひらは数値で推し量ることのできない何かを察知できることがあります。

 だからこそ看護師は,手を使うことを基礎教育でしっかり習得してほしい。それもただ知識を覚えこむのではなく,自らが体験し習得する。患者さんの協力を得ながら,反復トレーニングをし,学んだ知識や理論を自分のものにしないと技術は絶対に身につきません。そのことを教員が再認識し,臨地実習の役割を見直す必要があると思います。

 何のために行うのかといったら,患者さんを理解させるためではなくて,臨床で臨機即応に何かできるようになることが大事なので,1つでもいいから「できる」「できた」という実感を体験させるためのトレーニング方法,どうすれば習得できるのか,実践力が高まるのか,技術力が高まるかについての方法論を,もっともっと教員と臨床の現場にいる看護師が共同で研究していかなければいけないと思います。

(了)


雑賀美智子氏
1974年国立東京第二病院附属高等看護学院卒業後,都立府中病院,神経病院勤務15年を経て,89年教員に。98年以降,都立南多摩看護専門学校,都立青梅看護専門学校,都立荏原看護専門学校の副校長を歴任し現職。東京都立看護専門学校安全教育推進検討会副座長など看護技術の安全教育などに取り組む。共著に『新看護学6 基礎看護[1]看護概論』(医学書院)がある。

川島みどり氏
1951年日本赤十字女子専門学校卒業後,日赤中央病院勤務20年などを経て,84年健和会臨床看護学研究所所長,2003年より現職と兼務。半世紀にわたって日本の看護界を現場の視点で支えることをめざし,多方面で活躍した実績が認められ,07年にナイチンゲール記章を受章。『新訂 キラリ看護』『看護管理覚え書』『はじめてのプリセプター 新人とともに学ぶ12か月』(すべて医学書院刊)など著書多数。