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第2773号 2008年3月17日


【寄稿】

日常診療・診察で見逃してはいけない子ども虐待
――その兆候,シグナル

佐藤 喜宣(杏林大学医学部法医学教室・教授)

 家族及び親密な関係者間に起こる暴力・虐待は連鎖しており,子ども虐待やドメスティック・バイオレンス(DV),高齢者虐待は包括的に研究ならびに対応すべき社会病理と考えられる。

 医療機関における虐待症候群の発見・対応はまぎれもなく「医療」であり,診断・治療および援助は予防医学の観点からも重要である。子ども虐待は社会病理という観点からみれば,発生数・再発率・死亡する危険性や後遺症など,いずれの点をとっても重大な疾患と考えられる。


創傷の見方と診断の重要点

 まず,患児の全体的診察を行うが,発育・発達に関する観察の他に,清潔な服を着ているかなど服装の状態や,風呂に入っているかどうかなど,体表の汚れや臭いなども参考になるので,患児をとり巻く環境など全体を観察する視点を持つことが重要である。

 診察はくまなく観察することから始まり,特に頭部被髪部,性器,肛門周囲を見逃さず観察する。児が受診するすべての科に,初診時child abuse(CA)診断チェックリスト(図1)を配布しておくと有効である。CA診断チェックリストは,医師用・看護師用と分けてもよい。

 創傷があれば,すべての記録を詳細に記載しておく必要がある。さらに,カルテに創傷の図を描くと同時に,写真による記録が必要である。なぜなら,創傷は日々変化し,場合によっては数日で消失することもある。この作業を怠ると,客観的な証拠を失うことになり,後に総合的に虐待と判断する場合に他機関の担当者が納得しないこともあり,児の保護を行ううえで障害となる場合がある。

 また,保護者の態度も重要で,保護者が加害者である場合が多い事実からしても,受傷の機序や受傷から受診までの時間等を繰り返し聞くことが重要で,その際の保護者の態度に十分注意する必要がある。現実に,保護者が患児の診察を直接的,間接的に妨害することは少なからず経験されることで,保護者が医療者に創傷を見せないように仕向けたり,必要以上に診察を制限しようとすることがあるので注意を要する。このような場合は,保護者を別室に移して,改めて患児を診察する必要があり,容易に妥協して診察を行うべきではない。また,保護者が暴言・暴力をふるう恐れのある場合は,被害を予防するために警備員の配置を考える場合も生ずるし,時としては警察の介入も必要となることがある。

皮膚変色
 子ども虐待にみられる創傷のうち,皮膚変色は,全身に多数散在する場合から,まったく発見できない場合がある。しかし,発見しにくい場所に集中することもあるので,慎重に全身を診察して発見に努める必要がある。例えば,頭部の被髪部,腋窩や上腕内側部,鼠径部や大腿内側部などは,診察で見落としがちなので,普段はあまり注意しない場所を診る必要がある。

 肩上腕,躯幹に指によると思われる皮膚変色があれば,シェークン・ベビー症候群を考える根拠となるし,鼠径部,生殖器,肛門周辺や大腿内側部にみられれば,性的虐待を疑うことになる。

 皮膚変色が経時的に色調を変えること,その色調によっておおよその時間経過が判明することを知っていれば,患児の体表に皮膚変色の新旧混在が認められるならば,繰り返された虐待を示す重要な根拠である。他に骨折や臓器損傷が認められ,皮膚変色が新旧混在する場合は,さらに,継続した身体的虐待の蓋然性が高いと考えられる(写真)。

骨折と画像診断
 身体的虐待にとどまらず,他の虐待が疑われた場合にも画像診断の対象とすべきである。複数種の虐待を同時に受けている場合や過去に身体的虐待を受けていた事実を客観的にとらえる必要があるからである。重篤な身体的虐待は4歳未満に多く,特に1歳未満では致死的な場合が多い。

 画像診断検査は全身骨撮影を原則として,頭部MRIあるいはCTを行う。児の年齢による対応は次の通りである。

1歳未満:虐待の種別を問わず全例,2週間後に再検。
1-4歳:虐待の種別を問わず全例。
4歳以上:身体的虐待が疑われる症例。

 虐待によって起こる骨折のうち最も特異性が高く,虐待以外では起き得ない骨折とされるのは,骨幹端骨折(corner fracture, bucket handle fracture)である。撮影は骨端の両端部を含めて,関節を必ず撮影野とする。そして,全身骨撮影する意義は現在の骨折にとどまらず,他の骨折(新・旧)の発見である。

SBSと虐待の判断
 シェークン・ベビー症候群(SBS)ではびまん性脳浮腫,硬膜下あるいはクモ膜下出血,眼底出血(網膜剥離・出血)に加えて,肋骨骨折(後部の肋骨と脊椎との接合部),刺突起骨折,胸骨骨折,肩甲骨骨折が特異的である。頭部外傷は生命予後を決定する重大な損傷であるが,1歳未満の頭部外傷の60%以上が虐待によるとされていて,重傷頭蓋内損傷に限れば90%以上との報告がある。その他臓器損傷として膵臓,消化管,腸間膜,肝,副腎等があるのでCTを中心とした画像診断を要する。

 一般の生活内でSBSは起き得ない。以前は「高い,高い」などの乱暴と思われる遊びやあやし方によってSBSが起きるとされていたが,現在は否定されている。また,家庭内の転倒・転落では重篤なSBSは生じないと考えられているし,救命救急の各処置でも生じない。特に眼底出血(網膜剥離・出血)はSBSの重要所見で,SBS以外で生じるとすれば,交通外傷や2階(3m)以上の高所からの転落などでしか生じない。

 鑑別診断として必要なのは出血傾向,出産時外傷,代謝性疾患や脱水による血栓等である。

子どもを代理としたミュンヒハウゼン症候群
 身体的症状が子どもにだけ生じ,子どもを代理(proxy)としたミュンヒハウゼン症候群となっている状態を,1977年MeadowがMSBP(Munchausen syndrome by proxy)と定義し,親による子どもの虐待の一形態であるとした。現在増加傾向にある。MSBP発見のためのサインを以下に記す。

1)訴えられた患児の状態は,説明しがたく長期的で,医師が「今までこのような状態は診たことがない」と記したくなるほど異常。
2)母親が訴える症状は不適当で,つじつまが合わず,母親がいると起こる。
3)治療の効果がなく,長続きしない。
4)食物や薬物にアレルギーがあると訴える。
5)母親は子どもを心配していない。母親は子どもと絶えず病院で一緒におり幸せそうにくつろいでいるが,医療スタッフと親しくならない。
6)他の子どものなかに説明のつかない乳幼児の突然死を認めたり,重篤な障害を認める。

おわりに

 子ども虐待の発見の場として医療機関の役割は大きく,発見から対応を迅速に行うには委員会の存在が重要となる(図2)。しかし総合病院での委員会設立に関しては,思ったほど普及していないようである。まして診療所では難しいと考えられるが,地区医師会を窓口として医師会に委員会を設立するのも一つの方法かもしれない。

 本稿では主に臨床法医学からみた子ども虐待の身体的な診断方法を解説してきたが,実際には多様な虐待例について法医専門家の助言を必要とする場合が多い。東京都では2006年9月から法医専門医による子ども虐待相談医制度が始まり,都内児童相談所からの要請を受けて,助言を行っている。この制度が全国の地方自治体で活用されることが望ましい。近い将来は法医看護師の導入も必要になるであろう。

 

関連情報『保健師ジャーナル』誌において,佐藤喜宣氏による連載「外傷からみつける虐待――サインを見逃さないための6つのレッスン」が4月号からスタート。典型的な虐待による外傷例をカラー写真で紹介し,観察のポイントを詳説します。

(編集室)


佐藤喜宣氏
1975年日大医学部卒。ローマ大法医学研究所留学,東京都監察医務院・医長監察医などを経て現職。生きた人間に対して法医学の知識を応用し,被害を予防するという臨床法医学の立場から,虐待予防に携わる。現在,杏林大病院虐待防止委員会副委員長,NPO法人女性の安全と健康のための支援教育センター理事を務める。共著書に『子ども虐待の臨床』(南山堂),『臨床法医学・テキストブック』(中外医学社)などがある。