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第2768号 2008年2月11日


【対談】

臨床研修制度の評価と展望

福井 次矢氏(聖路加国際病院・院長)
宮嵜 雅則氏(厚生労働省医政局医事課/医師臨床研修推進室・室長)


 2004年4月に始まった新医師臨床研修制度は,まもなく3期目の修了者が誕生する。新制度の影響・効果については様々な議論がなされているが,その研修理念である「基本的な臨床能力を身に付けること」ができたかどうかこそ,最初に検証すべきポイントではないだろうか。福井次矢氏(聖路加国際病院)らの研究班による調査では,必修化前後の研修医における基本的臨床能力の修得状況を比較した結果,概ね必修化前より向上していることが明らかとなった。この調査結果は,医道審議会医師分科会医師臨床研修部会でも報告され,臨床研修見直しの議論に大きな影響を与えた。

 本紙では,医師臨床研修部会による報告書が昨年12月に公表されたことを踏まえ,福井氏と宮嵜雅則氏(厚労省医政局)による対談を企画した。


幅広い臨床能力を修得,大学と研修病院の差も解消

――まず福井先生から,研修医の基本的臨床能力の修得状況に関する調査について,その概要をご紹介ください。

福井 私たちは20年近く前から研修医の臨床能力を調査してきました。その一環として,2003年3月に旧制度下の2年次研修医(n=2474人)を対象にアンケート調査を行っています。そして,ほぼ同じ内容のアンケート調査を,2006年3月の2年次研修医(n=1166人),つまり新しい制度の1期生が2年間の研修をほぼ終えた時点で行って,その結果を2003年3月に行った調査の結果と比較しました。

 結論を申し上げますと,研修医による自己評価では,旧制度下の研修医(2003年3月の2年次研修医)に比べて,新制度下の研修医(2006年3月の2年次研修医)は,幅広い臨床能力の修得状況が著しく向上していることがわかりました(表)。特に大学病院の研修医はほとんどの項目で改善していて,伸び率が50%以上の項目も多数ありました。旧制度下では研修病院の研修医の臨床能力のほうが大学病院の研修医の臨床能力よりもかなり高いという結果でしたが,新制度下では両者の差がほとんど認められませんでした。

 ニ値化(できるvsできない)のできる割合
調査項目ラベル 質問内容 新制度
導入前
新制度
導入後
a.基礎的な臨床知識・技能
細菌培養 グラム染色を行い,結果の解釈ができる 31.37 54.24
術後合併症 術後起こりうる合併症及び異常に対して基本的な対処ができる 52.81 74.59
輸液 輸液の種類と適応を挙げ,輸液の量を決定できる 77.88 87.45
創傷 傷病の基本的処置として,デブリードマンができる 48.37 69.05
症例呈示 カンファレンス等で簡潔に受持患者のプレゼンテーションができる 87.15 90.68
凝固検査 血液凝固機構に関する検査を指示し,結果を判定できる 85.99 92.72
診療録 診療録(退院時サマリーを含む)をPOS(Problem Oriented System)に従って記載し管理できる 86.61 94.23
心電図+不整脈 心電図検査を自ら実施し,不整脈の鑑別診断ができる 65.54 82.13
尿沈査 尿沈査の鏡検で,赤血球,白血球,円柱を区別できる 35.63 50.99
腰椎穿刺 腰椎穿刺を実施できる 69.3 81.14
血液型 血液型クロスマッチを行い,結果の判定ができる 56.09 69.62
動脈採血 動脈血採血が正しくできる 96.01 98.11
挿管 気管挿管ができる 77.39 90.78
直腸診 直腸診で前立腺の異常を判断できる 31.66 49.7
b.やや専門化した臨床知識・技能
各種各医学の診断 胸部CTで肺癌による所見を見出すことができる 60.73 81.86
各種各医学の診断 頭部MRI検査の適応が判断でき,脳梗塞を判定できる 62.54 81.19
骨折 骨折,脱臼,捻挫の鑑別診断ができる 29.74 47.64
妊娠 妊娠の初期兆候を把握できる 19.91 50
眼底 眼底所見により,動脈硬化の有無を判定できる 11.49 20.67
鼓膜 鼓膜を観察し,異常の有無を判定できる 22.9 40.5
c.行動科学・社会医学的側面を持った臨床知識・技能
行動科学 患者の解釈モデルを引き出すことができる 93.11 96.39
患者心理 患者の身体的苦痛のみならず,精神的ケアにも配慮できる 60.69 79.17
満足度 患者の知識や関心のレベルに応じた健康教育ができる 62.23 79.26
術前心理 術前患者の不安に対し,心理的な配慮をした処置ができる 74.86 87.39
MSW ソーシャルワーカーの役割を理解し,協同して患者ケアを行える 47.45 66.32
レセプト 日常よく行う処置,検査等の保険点数を知っている 18.03 32.04
心理社会 患者の身体的側面だけでなく,心理社会的側面に配慮した治療ができる 70.48 78.15
公費医療 医療費や社会福祉サービスに関する患者,家族の相談に応じ,解決法を指導できる 46.69 62
家族心理 末期患者の家族に病気を説明し,家族の心理的不安を受け止めることができる 61.47 76.38
社会福祉 社会福祉施設等の役割について理解し,連携をとることができる 35.78 58.58
在宅医療 在宅医療を希望する末期患者のために,環境整備を指導できる 31.51 54.48
健康教育 糖尿病患者への健康教育(健康相談および指導)ができる 48.08 78.02
d.臨床研究のための知識・技能
t検定 データの種類に応じて適切な統計学的解析ができる 24.64 36.81
文献検索 診療上湧き上がってきた疑問点について,Medlineで文献検索ができる 79.34 79.07
研究論文 研究デザインを理解して,論文を読むことができる 58.7 66.27
赤字:伸び率50%以上

「確実にできる,自信がある」「だいたいできる,たぶんできる」「あまり自信がない,ひとりでは不安である」「できない」の4段階の自己評価を二値化(できるvsできない)。旧制度下の研修医に比べて,新制度下の研修医は,「文献検索」を除くすべての項目で「できる」と回答した研修医の割合が上昇した。

 さらに,経験症例数と医療記録についても評価しました。82項目の症状・病態・疾患,4種類の医療記録(死亡診断書,死体検案書,CPCレポート,紹介状)のすべてについて,旧制度下の研修医に比べ,新制度下の研修医の経験症例数・記載件数が有意に増えていました。

宮嵜 福井先生には,昨年2月5日の医道審議会医師分科会医師臨床研修部会(部会長=齋藤英彦・名古屋セントラル病院長)のヒアリングのなかで,この調査の概要をお話しいただきました。当時はまだ新制度の検証が始まったばかりの頃で,全体的な評価が難しいなかでした。「新しい制度の目的が果たして本当に達せられているのか」とわれわれも不安でしたが,こういうデータを出していただいて,まずはホッとしたところがあります。

福井 新制度がもたらした影響についてはいろんな議論がありますが,「幅広い臨床能力を身につける」という最大の目的に関していえば,かなりの程度達成されつつあるとみていいでしょう。ただ,本当に知りたいことは,研修を終えて5年,10年,20年と経った時に,彼らがどういう医師になっているかということです。

 特定の専門分野に進む人が多いわけですが,卒業直後の2年間,幅広い分野の臨床研修を行ったことが将来どのように役立つのか。この点を検証しないと,本当の意味での新制度の評価にはなりません。これから年月をおいて,定期的に評価することが重要ではないでしょうか。

宮嵜 ご指摘のとおりで,審議会でも同様のご意見をいただいております。研修修了後のいろいろな段階を継続的にフォローして中・長期的な評価をしていくことが,この制度を評価するうえで非常に重要なことだと思います。

恒常的な評価体制の構築へ

福井 昨年12月に,その審議会(医道審議会医師分科会医師臨床研修部会)の報告書がまとまったとのことですが,主だったところを教えていただけますか。

宮嵜 研修プログラムに関していえば,研修分野やその期間については現時点での変更はありません。ただ,原則として研修1年目は内科,外科,救急を,2年目に小児科,産婦人科,精神科,地域保健・医療をローテートすることになっているのですが,「実際の現場での運用や指導体制を考えると,ローテーションの仕方をもう少し柔軟にしてほしい」という意見が多くありました。こうした意見を踏まえ,1年目にも必修科(小児科,産婦人科,精神科,地域保健・医療)を3か月に限って可能とすることになりました。

福井 臨床研修の到達目標については,具体的な変更点はありますか。

宮嵜 いろいろご意見をいただきましたが,現時点では具体的な変更はありません。ただ,適時必要な改正ができるように恒常的な仕組みをつくることが提言されています。その仕組みづくりの議論を,早ければ年度内にも開始したいと思っております。

福井 昨年3月に,文科省の「医学教育の改善・充実に関する調査研究協力者会議」(座長=高久史麿・自治医大学長)において報告書がとりまとめられましたね。あのなかで重要な提言のひとつが,「モデル・コア・カリキュラム改訂に関する恒常的な体制の構築」だと思います。評価と改善を恒常的に行う委員会が設置されたのは,大きな進歩です。

宮嵜 まさに卒前でそういう仕組みが構築されつつあるので,卒後についても同じような仕組みをつくる必要があります。なおかつ,そういった委員会が卒前と卒後で別々に動くのではなく,常に連携を保つことが重要だというご指摘も受けているので,それに沿った進め方をしていきたいと思っています。

研修体制の充実のために

福井 研修プログラムや到達目標のほかに,今回の報告書のポイントは何でしょうか。

宮嵜 研修医の募集定員が全国的に過剰であるという指摘がありました。現在,実際のマッチング参加者が約8600人であるのに対して,募集定員は約1万1300人となっています。また,このことに関連すると考えても,あるいは独立だと考えてもいいのですが,病院の指定基準を若干厳しめに見直して,研修病院の質の向上を図るという方向性が出されています。いま設けられている経過措置(受け入れ研修医数や指導医の臨床経験など)を,2009年3月をもって廃止することも書かれています。

福井 NPO法人「卒後臨床研修評価機構」の第三者評価では,すでに20を超える病院に認定証を発行しています。私もこれまでに3病院の訪問調査を行いましたが,研修体制やプログラムにかなりのばらつきがあります。いまは研修に積極的な病院が手を挙げて評価を受けている段階で,それでもばらつきがあるのですから,全国的な状況をチェックする必要がありますね。

宮嵜 研修病院の指定は厚生労働大臣が行っているので,まず役所として定期的にチェックしていく必要があります。研修医が2年も3年も集まっていないような病院を指定したままにしておくのはやはり問題があるでしょうし,あるいは指定基準を見直すことも含めて対策を練らなければなりません。

 それとはまた別に,いま話された第三者評価も大事で,その評価の仕組みを検討することが報告書でも言及されています。予算がつけば,来年度から「研修病院の評価」のための検討会を立ち上げることになっています。

福井 研修病院の第三者評価では,聖路加国際病院がたまたま認定証の第一号をもらったのですが,評価を受けて初めて,改善すべき点が多々あることに気がつきました。実際,クリアしている項目が聖路加よりも多い病院はありますし,そういう病院も「評価を受けてよかった」とおっしゃいます。外部からサーベイヤーが来てチェックすることによって,自分たちでは気がつかない点が明らかになるだけでなく,病院全体が一丸となって研修体制の改善を考える機会になるというわけです。

宮嵜 ご指摘のとおりですし,「評価して駄目なところは落とす」という発想ではなくて,その評価が病院の研修体制の向上につながるかたちで,検討を進める予定です。

福井 それと,どの病院も脆弱な指導体制や指導医のバーンアウトが悩みの種になっています。この点については今回,何か対応を考えられたのでしょうか。

宮嵜 指導医のご苦労は現場でよく伺いますし,管理者の方も頭を悩ませていると思います。報告書では,先進的な病院における効果的な指導体制のモデル事例を全国的に周知していく必要があると指摘されております。

 もう1つは,指導体制ではなくて,指導医自身への評価です。厚労省では,多いか少ないかは別として,「臨床研修費等補助金」を経費として補助しています。これは病院にお支払いしているのですが,それを医師全員に均等に分けているケースもあれば,指導医と呼ばれる人だけに分けているケースなど,病院によってさまざまです。あるいは,表彰や顕彰というかたちで指導医を評価する取り組みもあると聞いています。こうした事例を集めて,情報提供していきたいと考えております。

臨床研修「以後」の連続性

福井 せっかく幅広い分野の研修を2年間やったとしても,その後の受け皿がなければ将来幅広い分野を専門的にカバーする医師は増えません。先ほどお話しした文科省の「医学教育の改善・充実に関する調査研究協力者会議」では,大学病院における総合診療医の養成システム構築を提言しています。

 新制度になって,プライマリ・ケア領域の希望者がどのくらい増えたのか。あるいは,いったん臓器別の専門分野を経た後に,かつて研修した幅広い分野の診療にもう一度携わりたいという人がどれぐらい増えたのか。まだだいぶ先の話でしょうが,新制度の効果を測る重要な指標としてぜひ知りたいと思っています。厚生労働省にも,プライマリ・ケア医の養成に向けてさらなる取り組みを期待しています。

宮嵜 本当に重要な点ですが,ただ臨床研修制度にすべてを期待されても困るところがあって,臨床研修「以後」の仕組みも大切ではないでしょうか。逆にそこがうまくいかないと,この2年間の臨床研修も含めて「悪かった」という評価にもなりかねません。

福井 そうですね。聖路加国際病院も同じですが,多くの病院がここにきてようやく気づいたのは,卒後3年目以降の整備が当初考えていた以上に重要だということです。

 国がどこまで介入するかは別として,各専門学会が必要な専門医数を計算したうえで定員を割り振って,全国的にみなが同じ土俵で3年目にもう一度マッチングをするのがよいと思っています。もうずっと以前から主張していることなのですが(笑)。

宮嵜 われわれとしては,ぜひ学術団体等でそういう議論をしていただきたいと思っています。

福井 ところで専門研修,いわゆる後期研修に関しては医師臨床研修推進室の管轄になるのでしょうか。

宮嵜 いえ,違います。歴史的に,専門医や学会関連は,ずっと医政局総務課が窓口になっていました。だから,役所も切れているのです(笑)。

福井 そうでしたか。常々どこが担当しているのだろうと疑問に思っていたのですが……。だとしたら,宮嵜先生に詰め寄って申し訳ない(笑)。

宮嵜 でも,これはまったく個人的な意見ですが,将来的には臨床研修の担当部門がその後の研修に関する業務も引き取ったほうがよいのかもしれません。

福井 聖路加国際病院でも,卒業後の2年間の研修医については担当部署をつくっていたのですが,3年目以上の専門研修については各診療科の自由裁量で,監督する部署がありませんでした。最近になってようやく「専門研修まで連続性をもって管理すべきだ」という意見が出てきて,いま一本化しつつあるところです。全体的に,そういった方向性になっていくでしょうね。

処遇の改善と地域における医師育成

宮嵜 新制度ができた背景には,基本的な臨床能力の修得のほかに,実はもうひとつの大きな目的がありました。それは,研修医の処遇の問題です。処遇が悪くて過重労働になっている,あるいはアルバイトをせざるをえないといった状況に,医療安全の面からも国民の不安が指摘されていました。その処遇を改善して,研修に専念できる環境をつくることも,大きな目標のひとつであったわけです。

 トータルでの評価はなかなか難しいのですが,例えば研修医の給与は新旧を比べれば大幅に改善されています。審議会にもそうした資料を提出し,報告書にも「研修医の身分と処遇が大幅に改善され研修に専念できるようになった」と記されています。

福井 新制度の評価としてはそれ以外にも,これも私たちの調査の一環である「臨床研修に関する調査」報告書(厚労省「医師臨床のホームページ」より閲覧可)をみると,研修医の満足度もかなり高いですね。大学病院と研修病院でいまだに研修医の満足度に差があるのは残念ですが,全般的にはとてもよくなってきていると感じます。

宮嵜 そうですね。それと,副次的な効果としては,新しく研修医を受け入れた病院からは,「医療安全体制を見直す契機になった」とか「職種間の連携がよくなった」という声もいただきました。

福井 「院内に活気が出てきた」というのも,先ほどのアンケート調査の結果にありましたね。初めて研修医を受け入れた病院については,かなりのところが「病院にいい影響を及ぼした」と答えています。

宮嵜 「募集定員が増えすぎた」というご批判はあるのですが,昔の制度に比べると,地域全体で医師を育てる素地ができつつあるのはよかったと思っています。審議会の議論でも,制度を全般的に見れば概ね順調に進んでいるのではないかということでした。

福井 そして何にしても大事なことは,以前と比べて幅広い臨床能力が身につくようになってきていることです。もうちょっと混乱が続くと思っていましたが,1期生からかなりよい結果でした。いま2期生のデータも解析している途中なのですが,1期生で見られた傾向は続いているようです。

中長期的な検証が最重要課題

――臨床研修制度施行に先立つ2001年12月に,国立大学医学部附属病院長会議が「国立大学附属病院 卒後臨床研修必修化へ向けての指針」を出しており,福井先生はその検討部会の部会長でした。その時に提言された「卒後臨床研修共通カリキュラム」は現在の「臨床研修の到達目標」の土台となっているように思うのですが,いま改めて当時を振り返ってみていかがでしょう。

福井 いまとなっては,感慨深いものがあります。私たちがつくったカリキュラムが新制度の土台となり,今度は研修修了者の臨床能力の評価にもかかわることができたのですから。しかも非常によい方向に向かっていることがわかって,ホッとしているというのが正直なところです。カリキュラムをつくって,その評価まで自分でした結果が駄目だった……なんてならなくて本当によかった(笑)。いろいろご意見はあるでしょうが,たたき台としては悪くなかったのではないかと思います。

――臨床研修の到達目標は,今後見直していくべきでしょうか。

福井 それは当然,変わっていきます。例えば「経験すべき症状・病態・疾患」についていえば,私が研修医だった30年前は心臓弁膜症の患者さんがずっと多かったように思いますし,潰瘍性大腸炎やSLE(全身性エリテマトーデス)は重症例が減ってきました。白血病の多くが治るようになったのも驚くような進歩です。その一方で,高齢化の進展によって癌疾患は増加しています。ですから,医療の進歩や社会状況の変化などによって,今後10年,20年の間に到達目標もかなり変わってくると思います。

宮嵜 将来的な見直しの軸は,いまご指摘いただいた「国民の健康状況」。そして,もう1つの軸として,「卒前教育の改善・充実の状況に応じた変更」もあると思います。現在,特に「経験すべき診察法・検査・手技」として挙げられているようなものに関しては,学生のうちに修得したほうが臨床研修もより充実するでしょう。

福井 そうですね。そうやって,恒常的に評価を行って改訂していけば,かなり完成度の高いものになると思います。

宮嵜 今回の報告書を受けて省令や通知を年度内に見直して,新しい年度からは新しい仕組みで動けるようにしていきたいと思っています。

福井 4月スタートで,忙しいスケジュールですね。

宮嵜 ただ,項目によってスタート時期は違ってきます。例えば,研修プログラムの改善に関する考え方はこの3月までにもちろんお示ししますが,それに基づいて作業をするのは2008年度。実際には2009年度採用の研修医からが対象になります。今後とも現場で不都合なことは適時改善しつつ,この制度を中長期的に評価していく視点を大事にしたいと思います。

福井 報告書の最後には,「本制度の下で研修した医師が将来様々なキャリアを重ねた段階で,当該医師に対してどのような影響・効果をもたらしたか,ひいては,国民からどのような評価を受けるかは,中長期的に検証しなければならない重要な課題である」とありますね。

宮嵜 まさに,そこに尽きるのだと思います。

(了)

参考文献・URL
1)福井次矢,他.臨床研修の現状:大学病院・研修病院アンケート調査結果.日内会誌,96(12),2681-2694, 2007.
2)「医道審議会医師分科会医師臨床研修部会報告書」


福井次矢氏
1976年京大医学部卒。聖路加国際病院内科研修医,コロンビア大リサーチアソシエイト,ハーバード大Cambridge Hospital内科クリニカルフェローを経て,84年ハーバード大公衆衛生大学院修了。帰国後,国立病院医療センター,佐賀医大教授,京大教授などを経て,2005年より聖路加国際病院・院長。京大名誉教授。

宮嵜雅則氏
1987年慶大医学部卒。厚生省(当時)に入省後,秋田県,厚生省保険局医療課,国立病院部,社会保険庁,山口県,厚労省医政局医事課,同総務課,大臣官房厚生科学課,内閣府食品安全委員会,岡山県などを経て,2006年9月より厚生労働省医政局医事課 医師臨床研修推進室・室長。