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第2765号 2008年1月21日


【座談会】

ベテラン臨床医のための
コミュニケーションスキル・トレーニング

箕輪 良行氏=司会
(聖マリアンナ医科大学教授・救急医学/同救命救急センター長)
永井 良三氏
(東京大学大学院教授・循環器内科/日本内科学会理事長)
大島 民旗氏
(ファミリークリニック/なごみ所長)
松村 真司氏
(松村医院院長)


 近年,「患者満足度」が診療の質の評価指標として注目されており,それを大きく左右するのが医師のコミュニケーションスキルであると言われている。箕輪良行氏(聖マリアンナ医大),松村真司氏(松村医院)らは「研修医たちが身につけているコミュニケーションスキルをベテラン医師に伝えたい」との思いから「コミュニケーション・患者満足訓練コース」(主催=地域医療振興協会など)を開催している。本号では箕輪氏を司会に,松村氏,前東大病院長であり内科学会理事長の永井良三氏(東大大学院),セミナー参加者の大島民旗氏(ファミリークリニックなごみ)にコミュニケーションが医療に与える影響についてお話しいただいた。


いまなぜコミュニケーションスキル・トレーニングなのか

箕輪 内科医をはじめとした診断・治療を行う医師の多くは,正確な診断や適切な治療を行うと同時に,患者さんの医療に対する満足度を上げて信頼関係を築き,いい結果につなげたいという思いがあると思います。とはいえ,医師側の一方的なアプローチでは理想的な医療は難しい。そこで必要となるのがコミュニケーションスキルです。

 しかし,どんなスキルをどうやって身につけたらいいのかは不明確ですし,「本当にコミュニケーションが治療に影響するのか」という疑問を持っている方も多いと思います。

 一方,卒前教育の場面では,OSCEの導入によりここ10年ほどでコミュニケーションスキルの教育が非常に充実してきています。ですから今の研修医は,傾聴やオープンエンド・クエスチョン,ドアノブ・クエスチョンなどそれ以前の医師には耳慣れないスキルも使えるようになっています。しかしそのような教育を受けていないわれわれやそれより少し若い世代では,スムーズに言葉が出ないこともある。そこでぜひベテランの先生に,コミュニケーションはトレーニングで改善することと,治療に大きな効果があることを知ってもらい,今後の診療に役立てていただきたいと考えて「コミュニケーション・患者満足訓練コース」を始めました。大島先生,受講された動機や感想をお話しいただけますか。

大島 日ごろ自分が行っている医療面接のレベルを知りたいと思ったことが受講のきっかけでした。また,研修医の指導をする際にドアノブ・クエスチョンや解釈モデルの話をしていたのですが,自分が実際にできているのかどうか不安だったこともあります。

 参加してよかったことの1つは,自分自身の力量が客観的に評価されることでした。コースでは計4回の医療面接を行うのですが,最初はいわゆる“よそ行き”の面接で教科書どおりの対応ができていても,2回目,3回目になると“地”が出てくるため,自分の癖がはっきりわかるのです。私の場合は,解釈モデル――患者さんが何を期待・心配して来られているかを把握すること――がおろそかになりがちで,自分で想像して面接を進めてしまう傾向があると実感しました。

 さらに,他の受講者の診療スタイルを見ることが非常に勉強になりました。具体的にはパニック障害の女性のケースで,別居しているお姑さんから頻繁に子どもができないかと催促されることが大きなストレスになっていたというシナリオでした。私が面接をした時は「家の中で気になっていることはありませんか」と聞いたためその話は出てきませんでした。しかし,精神科の先生が「まわりのことで気になっていることはありませんか」という聞き方をしたら,離れて住んでいるお姑さんの話が出てきたのです。先生が「お義母さんに何と言ってやりたいですか」と尋ねると,模擬患者さんが「もう放っておいて! と言ってやりたいです」と答えられたので,こういうアプローチの仕方があるのかと感心しました。

心不全でも“主訴なし”?

箕輪 ベテラン内科医である永井先生にとって,コミュニケーションを講習会でトレーニングするということは違和感がおありになるかもしれません。

永井 私自身は体系的なコミュニケーションの教育を受けていないので,専門用語などには多少戸惑うところがあります。しかし基本的には,コミュニケーションとは「いかに信頼関係をつくるか」に尽きると思います。どんなによい治療方針,治療方法であっても,医師-患者間の信頼関係がなければ,よい結果には結びつきません。患者さんは「その薬がいいから飲む」のではなく,「信頼できるこの先生が言うのだから従ってみよう」というプロセスを経るのだと思うのです。ですから,医療面接では診察の過程でどれだけその人のことを理解できるかが重要です。その人の人生をどのように受け止め,雑談から人生観や価値観をどう引き出していくか。場合によっては患者さんによって,言葉遣いなどの対応を変えることもあると思います。つまり「いかに個別対応できるか」が最も重要なので,訴えをきちんと聞くところから始まるわけですね。

 たとえば循環器では,“主訴は心カテ”というのがいまだに横行していて,心不全の患者さんのカルテに「主訴なし」などと書く医師もいます。寝ていれば主訴はないかもしれませんが,そのあたりをきちんと聞けるかどうかがカギです。病気を完全に治すことはできなくても,訴えはとってあげることができる。そこがスタートだと感じています。

箕輪 信頼関係をつくることと,雑談から上手に情報を引き出すことは,かなり難しいことだと思います。たとえば,「この人にとっては心カテをするよりも,家に帰るほうが大事なのだ」という判断をすることもあると思いますが,そういう感覚は教育しなくても自然に身につくものでしょうか。

永井 学生や研修医を見ていると,できる人は教えなくてもできるのです。ですから持って生まれた素質というのは大きいと思います。ただ,そういう人はきわめて稀で,大多数の方が試行錯誤して,失敗しながら身につけていくでしょうし,逆に一生かけても身につかない人もいます。このバラツキがあまりに大きいと病院の信頼度にもつながりますので,ある程度の教育が必要になってくると思います。

「形」で「心」を見せる

箕輪 OSCEでコミュニケーション教育が始まった時,最初になされた批判の1つが「形だけを教育しても仕方がない」というものでした。挨拶して,自己紹介をして,「ほかに何かありませんか」と締める,それは形であって心ではないというわけです。それについてはどう思われますか。

永井 礼儀をわきまえていることが患者さんとの信頼関係につながるという観点では,“形”というものもある程度必要だと思います。私自身も最近になって気がついたのですが,言葉遣いというものは,若い時にはあまり気にならなくても,年齢を重ねると気になってくるものです。若い時は友だち言葉のほうがフレンドリーだから,と思って使っているかもしれませんが,最近は患者さんも高齢の方が多く,社会でいろいろな役割を担ってきた方々ですので,若い医師や看護師が友だち言葉で対応するのは失礼です。そこは上の世代がきちんと教えなければいけません。できるだけ回診の時に示しています。研修医が友だち言葉で患者さんと話している横で,私がきちんとした敬語を使ってみる。すぐには効果が上がらないかもしれませんが,見ている人たちはきっと何かを感じてくれると思っています。

松村 若い医師は永井先生をロールモデルにして,自分の姿を素直にふりかえることができると思いますが,30代半ばから40代くらいの中堅からベテランの域に入りつつある,実力のある先生でも言葉やふるまいが気になる人がいると思うのですが。

永井 私の教室であれば直接注意しますね。たとえば,「この患者さんは血管がボロボロなんです」と説明する医師がいます。冠動脈造影で三枝病変が見られるような場合ですが,そんな時には「君,いくらなんでもボロボロという言葉は失礼だろう」と患者さんがいないところで注意しています。

松村 医師が面接時に,患者さんに理解できない専門用語や,不快感を催すような言葉を何気なく遣ってしまうことは多いと思いますが,そういう言葉の使用を避けることも1つのコミュニケーションスキルですね。

■コミュニケーションがリスクを減らす

1000回生まれ変わっても右と左は間違えない

箕輪 東大のような大きな病院で系統的に間違いやリスクを減らすという視点でどういったことを行えばいいとお考えですか。

永井 常に「思いやり」を忘れないことだと思います。目前の患者さんに対する思いやりというのは当然ですが,もう1つ忘れてはならないのは,医療人のあり方に,「思いをはせる」ことも重要です。医療事故や院内感染は,組織が大きくなるほど起こりやすくなります。たとえば,左右の間違えや人の取り違えなどのあってはならないミスでも,医療者1人につき100年に1回くらいだったら「仕方がないか」と思いがちです。しかし,医師・コメディカル含めて1000人の病院では,1人が100年に1回ミスをすると年間10回ミスが起こるわけです。これでは医療は成り立ちません。つまり,自分が1000回生まれかわっても右と左は間違えないという,その「思いやり」が必要なのです。1人ひとりの医療者が「自分が1000回生まれかわってここで働いていても基本は守る」という厳粛な気持ちで医療を行ってはじめて,近代的な病院は成り立つのではないかと思うのです。

箕輪 とても面白いお話だと思います。たとえば毎日40人の患者さんを診ている医師は,年間で1万数千人を診るわけですから,小さなミスをくり返し起こす人はとても大きなリスクを背負っていると言えます。私たちがコミュニケーションスキルを取り上げる理由の1つにも,そこにアプローチすることでリスクを減らせるのではないかということがあります。何かエビデンスを紹介していただけますか。

松村 主として北米で行われた研究で,コミュニケーションスキルと診療の指標との関連を示すエビデンスが示されています。まず,信頼関係ができていると患者は安心していろいろな情報を提供してくれます。そのため診断もつけやすくなります。また,患者さんは医師から指導された食事療法や服薬の指示も遵守してくださるようになります。その結果,たとえば血圧のコントロールがよくなり,長期的には動脈硬化や高血圧の合併症のリスクを下げることにつながります。同様の調査研究はいくつか行われており,他にも精神科の薬の管理・コンプライアンスや,糖尿病患者のHbA1cのコントロールとの関係も明らかにされています。また,訴訟が多い人は何らかのコミュニケーション不全がある場合が多いということも示されていますので,コミュニケーションが良好であれば訴訟になる可能性も低いと言えます。コミュニケーションスキルが高く,結果として患者満足度が高いほどさまざまなアウトカムはよくなるのです。

永井 今の医療は,膨大なプロセスで成り立っています。部品の多い機械ほど壊れやすいわけですから,細かいコミュニケーションがきちんと図れていないと,トラブルが起こるのです。

箕輪 診療所ではいかがでしょうか。

大島 さいわい診療所は診療に継続性があるため,初回に患者さんが気にしていたことを次回確認することができます。たとえば喉が痛くて声が出にくいと言っていた方が,こちらは風邪だと思っていても,ご自身は喉頭がんを心配されているということがあります。風邪だと言われたけれど心配だからと耳鼻科へ行き,耳鼻科でも何でもないと言われて,またこちらへ戻ってくるということがあると,こちらとしても気づきが得られやすいです。ですから,患者さんの経過を追って診られるという利点があると思います。大きな規模の病院ですと,1回診たらそれっきりで,その方がその後どういうところに不安を持っていたかということが,なかなかフィードバックされにくいので,そのあたりの教育が大変ではないかと思います。

クレームをどうフィードバックするか

箕輪 今は昔と違いクレームや不満を声に出される患者さんが多いと思います。そういったものはどういうかたちでフィードバックされるのですか。

永井 当院では「患者さまの声」という投書や患者相談・臨床倫理センターで出てきたクレームと,それへの対応のすべてを,毎月院内のネットで配信しています。院長時代,私も全部に目を通して重大な事例と思われるものには直接当事者や担当の診療科,看護師長たちに事情を聞き,指示をしていました。

箕輪 フィードバックの難しさもあると思いますが。

松村 ネガティブなフィードバックの場合は当事者にのみ行い,他の医師にわからないようにするなどの工夫が必要ですね。コミュニケーションというのは人間の持つ基本的な能力ですし,医師の仕事は何より患者さんとの信頼関係が大事ですから,「あなたのコミュニケーションには問題があります」ということを直接言われるとかなりショックですよね。若い研修医は「そうか,まだまだ私は未熟だ」ととらえてもらうなど,まだ大丈夫かもしれませんが,大勢の患者さんを持って,多くの方の信頼を受けている医師は,何人かの患者さんとちょっとうまくいかなくて,そのことでクレームを受けるとかなりダメージが大きいと思います。おそらくそのあたりがベテランになればなるほどコミュニケーションを学びなおす敷居の高さにつながってくるのではないかと思います。

 われわれが卒業したときには,ベテランの診察を横で見て学ぶ機会がありましたが,今は早くから個別で外来を行うことも多く,なかなかそのような機会は多くはありません。特に若くして医長になったりすると,自分ではそれで大丈夫だと思ってしまうことがある。そういう先生たちに,「ここが不十分だ」ということを教えるのは,なかなか難しいと思います。また,逆に「患者の言いなりになってご機嫌をとればいいのだ」など極端にふれることもあります。スキルとして上達するという観点が重要なのですが。

永井 それはやはり管理者――すなわち「長」のつく人たちが,“嫌なこと”を言わなくなってきていることが問題なのです。上に立つ人には悪い点を指摘して矯正させる責任があります。嫌なことは誰も言いたくないですが,それをきちんと言うことが彼らの責任でありコミュニケーションスキルなのだと思うのです。ですから,明らかなルール違反があった時,当事者にはもちろん,長の人たちにも注意をするようにしていました。日本ではお互いに注意する雰囲気が少なく,人のことには口を出さない文化があります。しかしそれではいつまでたっても直りませんし,重要なミスが起こり得るわけです。お互いが嫌な思いをせずに意見を言いやすい雰囲気づくりが重要ですが,この意識改革は難しいですね。

大島 研修医の先生は素直にフィードバックを受け入れてくれますが,それよりもう少し上の世代になるとあまり聞いてくれません。たとえば,頭が痛くてCTを撮ってほしいという患者さんに,「CTは要らない」と言って喧嘩別れになってしまったことがありました。しかし,問題はその患者さんのCTを撮ってほしいという背景にどこまで共感できたかという点なのです。その先生にそれを伝えても,「いや,絶対に要らないから」という感じなんですね。また,率直な話,非常勤で来ていただいている方には,クレームを伝えることが原因で辞めてしまわれると非常に困るため,よほどのこと以外は直接伝えにくいのが実情です。

数値による客観的な評価を

永井 有効なフィードバックの1つとして,あらゆることを数値化することも大事です。たとえば,私は“どんぶり予約”と呼んでいるのですが30分枠に10人の予約を入れるのであれば,1人3分の枠をつくって入れるようにと言いました。予約したとおりに診察せよというのではなくて,診ているように予約をしなさい,ということです。多少長くかかるなら6分取ればいい。とても反対がありましたが,やってみたらよかったですね。

松村 時間もコミュニケーション能力もソフトなものですが数値にすることで比較検討は可能になります。同時に数値にして抜け落ちてしまう大事なことももちろんあるので,それを拾い上げるのも大切です。

 われわれのコースでも,数値化した評価表に加えて,模擬患者さんからの直接フィードバックとビデオの確認で,評価表には現れないポイントを拾い上げます。とくにビデオは有効だと思います。一目瞭然ですからね。

大島 患者さんの話をさえぎらないなど普段はあたり前だと思っているのですが,実際のビデオを見てみると「あ,ここで患者さんが何か言いかけているのに,こっちがさえぎって話しているな」ということがわかります(笑)。

永井 あとは個別対応をこのコースでどこまで教えられるかですね。患者さんの職業や年齢といったバックグラウンドの違いに対応できるかどうかが満足度に大きく影響してきます。

松村 確かに多様性のある患者さんに対応したことがない方だと,救急で「お腹が痛い!」とうなっている人に自己紹介するような医師がでてくる(笑)。ところが,何度もそういうことを経験して患者さんに対応している人は,とにかくおなかの痛いところをさぐって診断をつけながらコミュニケーションを始めよう,ととっさに判断ができます。そんな状況では,もしかすると声なんてかけなくてもいいのかもしれません。このコースでコミュニケーションスキルの標準化を行って,今後はよりアドバンストなコースが必要となってくるでしょう。

箕輪 コミュニケーションスキルの標準化には時間もコストもかかると思いますが,幸いOSCEも卒前教育に導入されたので,5年後,10年後には今よりも標準化は進むと考えています。

 ただ,今現場でいい仕事をされ,患者さんからも信頼されている中堅の先生たちがコミュニケーションスキルの重要性をご存じなら,もっといい仕事ができるのではないかと思うのです。どうすればそれを伝えることができるか,いつも考えています。たとえばエコーの研修なら,研修費を払って週末をつぶしても翌週からエコーを使って診察することで患者さんへのフィードバックができますが,コミュニケーションにそれだけの価値を認めてもらえるのかという不安を感じていました。2日間のコースで費用もかかりますので,「それだけの価値がなければ,やるべきではないのでは」という思いがずっとあったのです。

永井 費用対効果は十分あると思います。コミュニケーションのトレーニングで得られるものは患者さんからの信頼です。信頼を勝ち得ることがどれだけ難しいことかは,先生もよくご存じだと思います。また,プラクティカルな内容は医療安全にむすびつくでしょうから,従来かかっていた経費率も下がるかもしれません。

底上げ的な標準化をめざして

永井 最初にもお話ししたように,標準化は近代的な医療における重要な要素です。といっても単に平均値の周りに狭く分布するのではなく,卓越性を維持したまま平均値を上げ,バラツキが少なくなるような標準化です。つまりコミュニケーションスキルも結局は質の向上,質の担保ということです。

 私が院長時代にやってよかったと思うのは,病院にcancer boardをつくったことです。がんの治療においては外科,内科という区切りではなく,その狭間に入り込む患者さんがたくさんいます。それを癌研病院で習ってきたcancer boardというがんを横断的に診る診療体系でフォローしました。

 ちょうどその頃,私の友人から「非常に進行した縦隔腫瘍が見つかったが,どこもお手上げなのでなんとかしてくれ」と連絡がありました。それをcancer boardに依頼したのです。皆で知恵を出して,大量の末梢血幹細胞を保存しておいて,莫大な量の化学療法の後に末梢血幹細胞移植を行い,心臓外科の協力のもと,呼吸器外科で手術を行い,きれいに治りました。これはまさにコミュニケーションの力です。横断的な組織を作り,皆で知恵を出しあうことで卓越性が出てくる。1人のドクター,1つの科ではできない離れ業がチーム医療では可能になるのです。

松村 永井先生は日本の医療界全体を見渡すお立場におられるわけですが,医療者全体の平均値を上げるために今すべきことは何でしょうか。

永井 まずは信頼の回復です。今は,医療者同士も,また社会と医療者も,お互いにコミュニケーションが不十分なために非難しあっている面があります。これは,おそらく透明性が維持されていないためです。ですからわれわれは自分たちの医療の透明性を高め,お互いに自分たちがしていることの評価を行うことが必要です。今,医療事故を業務上過失として求める雰囲気などは,社会とのコミュニケーション不足から引き起こされた面もあると思います。

これからの医療に求められるもの

箕輪 最初に永井先生から出た,信頼を醸成できるような医師のあり方・患者とのコミュニケーションのあり方が基本であることと,直接的なフィードバックの効果,また医師1人ひとりのコミュニケーションレベルを保証するため,数値化され標準化された評価指標が必要となる点については皆さん一致できたと思います。コミュニケーションスキルもそのツールとして役に立つ可能性があることは,永井先生も評価してくださったと思うのですが,今はやっとその重要性が指摘され始めたばかりで実際にツールとして広めるのはこれからです。今後,成熟の過程で内科の専門医制度に組み込むことなども考慮していく時代になると思います。最後に一言ずつお願いいたします。

松村 日本とアメリカでは1人の診療にかけられる時間も違いますし,患者さんの求めるコミュニケーションも違うはずです。そのためにも,今後は借り物でない,日本にあうコミュニケーションのトレーニングや評価方法をわれわれ自身がつくっていく必要があると思います。

大島 患者さんにとっては,心から信頼できる医師が1人いるかどうかが重要だと思います。都市部では膝は整形外科,手は皮膚科,と複数の病院を掛け持つ患者さんが多いと思いますが,頻度の高い問題ならかかりつけの医師が解決できるという関係になっていくことが,将来の医療の方向性を考えるうえでも大事だと思います。

 以前は,前医に不満があって移ってきた初診の患者さんは「厄介な人かな?」とやや逃げ腰だったのですが,コースに参加してからはそういう人をほかに行かないようにするというコミュニケーションの面白さを感じるようになりました。

永井 医学教育でもよく言われることですが,これからの医療界に大事なのはリベラルアーツです。医療行為さえうまくいけばそれで患者さんは満足するわけではない。「シェークスピアくらい読んでおけ」とよく言われた先生がいましたが,やはり人間に対する愛情と理解ですね。リベラルアーツに則った医療をどうやって自らの学びとして若い人たちに会得してもらうかが今後の課題だと思います。臨床医というのは日々の生活のなかで,本当にさまざまな人生の局面に接しているわけですから,それをきっかけにして自分なりに学びを深めていってほしいと思います。

箕輪 永井先生は数字にとても強い先生だという印象があったのですが,最後にリベラルアーツの話が出たところに感激しました。ありがとうございました。

コースについての問い合わせ先
 スナッジ・ラボ株式会社
 「CSTコース事務局」
 http://www.snudge-lab.com


箕輪良行氏
1979年自治医大卒。79-81年都立豊島病院で研修の後,81年日医大救命救急センター,82年三宅島阿古診療所,88年都立墨東病院救命救急センター,自治医大地域医療学助手を経て91年同附属大宮医療センター講師。92年三宅島中央診療所長,98年船橋市立医療センター救命救急センター部長。2004年から現職。日本総合診療医学会運営委員,日本プライマリ・ケア学会評議員。

永井良三氏
1974年東大医学部卒。同附属病院第三内科助教授,群馬大第二内科教授,東医歯大難治研客員教授などを経て,99年から東大大学院循環器内科教授。2002年同大病院副院長,04年4月-07年3月同院長。1982年日本心臓財団佐藤賞,2003年日本動脈硬化学会賞などを受賞。日本内科学会理事長,日本循環器学会理事などを兼任。専門は,臨床循環器病学,血管生物学。

松村真司氏
1991年北大医学部卒。国立東京第二病院(現国立病院東京医療センター)総合診療科,東大大学院内科学専攻博士課程を経て97年UCLA総合内科客員研究員としてがん告知・終末期医療,かかりつけ医への満足度などの日米比較研究に従事。2001年より現職。日本内科学会認定内科専門医,プライマリ・ケア認定指導医。

大島民旗氏
1990年京府医大卒。西淀病院で研修の後,呼吸器内科に進み,2002年耳原総合病院,民医連関西臨床研修センター長,06年より現職。日本内科学会認定内科専門医,日本プライマリ・ケア学会研修指導医,日本呼吸器学会専門医。日本禁煙学会専門医,日本家庭医療学会認定家庭医,後期研修プログラム「なごみ」プログラム責任者。