適切な診断・治療ができるように努力していくことは重要であるが、実際にはファインプレイばかりが続くものではない。診断を誤ったり、診断が遅れるといったことも起こうるため、「失敗症例」を共有したり、改善点を検討する学びの場も必要である。本企画では、あえてエラー症例を提示して学びのポイントを抽出し、同様のエラーが生じないよう振り返る企画とした。
企画：矢吹　拓（国立病院機構栃木医療センター内科）

■特集　しまった！　日常診療のリアルから学ぶエラー症例問題集
矢吹　拓
■座談会
今こそ診断エラーを考える！
徳田　安春・矢吹　拓・青木　洋介・綿貫　聡
■症例問題
いつもの頭痛とは違うんです……
矢吹　拓
ああ，いつものアルコールの人ね……
比嘉　研
転んでない？
川口　雄史・矢吹　拓
ドレナージされているはずなのに……
城田　祥吾・矢吹　拓
歩くたびに右の背中が痛くなるんです
中川　紘明・宮田　靖志
大量吐血しています！　転院搬送を受けてもらえますか？
佐藤　友佳子・矢吹　拓
かぶれですね
山本　理子・矢吹　拓
麻痺しているのは医師アタマ!?
田　一秀・矢吹　拓
おしっこが赤いんです
三崎　誠・矢吹　拓
黒ヤギさんたら読まずに食べた……？
深澤　義輝
ノロの方の診察，お願いします
山本　祐
いつもの発作です～
落合　甲太・綿貫　聡
24時間は戦えません！
山本　祐
ふらふらする．この間の注射をお願いします……
小比賀　美香子
夏バテでしょうか……
小比賀　美香子
皮膚科の先生に診てもらった紅斑
徳増　一樹
単なる風邪かと思っていたら……
徳増　一樹
Don’t forget ancestor’s wisdom
栗原　健・綿貫　聡
尿が出ない？
清水　郁夫
結核で病棟パニック！
清水　郁夫
薬剤性ですね！
山本　祐
お仕事大変ですね
三戸　勉・矢吹　拓
エラーを招くスライディングスケール
清水　郁夫
病的骨折の見逃し
清水　郁夫
だって，専門家が言うならばそうでしょ!!
和足　孝之
発疹はありません！
飯島　研史
熱が下がらなくて……
高橋　朋宏・小林　修・鈴木　諭
最近眠れない日が多いです……
鈴木　諭
左胸部の不快感と呼吸困難があります
渡辺　裕美子・飯島　研史・鈴木　諭
食事が摂れないから入院させてください……
大野　智子・中村　大輔・鈴木　諭
振り向くたびにめまいがする
納富　かおり・原田　拓
視えているけどみえていない
原田　拓
シマシマの獣の足音
小澤　労・矢吹　拓
本当に腸閉塞のみなんですよね？
原田　拓
紹介状の意外な効能!?
原田　拓
下痢＋悪心＋腹痛＝胃腸炎!?
樋口　裕恭・原田　拓
だって，アミラーゼ高いじゃん
和足　孝之
便秘ですね
中川　紘明・宮田　靖志
ANCAじゃあかんか？
徳田　嘉仁
胃が痛い……
山本　祐
この薬飲んでいるってことは……
保田　和奏・飯島　研史・鈴木　諭
倒れた後から息が切れる……
書上　奏・近藤　誠
二峰性の発熱？
横山　友貴・高田　俊彦
似た症例を経験した後に
横山　友貴・高田　俊彦
ちょっと楽になった気がします
山本　祐
良くなったから，帰りたいんですが……
西村　義人
他院の検査で……
渡邉　健太
この薬，投与方法あっているのかな……
小林　修
2週間の治療はしたけれども……
冨山　周作・綿貫　聡
インフル，インフル，インフル，次もどうせインフルでしょ!?
和足　孝之
だって○○スコアは問題なかったんだもん！
和足　孝之
今から尿管結石の患者を搬送します！
中川　紘明・宮田　靖志
アミロイドーシスを疑えって言われました
中村　大輔
胃がん検診で異常を指摘されたんです
中川　紘明・宮田　靖志
成人Still病の可能性はいかがでしょうか？
中川　紘明・宮田　靖志
風邪薬がほしいんですけど……
伊藤　恭平・橋本　忠幸
意識障害と思いきや……
薮内　俊宜・橋本　忠幸
鏡よ，鏡，左下腹部痛の診断は……？
徳田　嘉仁
History, history, history……!!
原田　拓



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