SSTはじめて読本
スタッフの悩みを完全フォローアップ

はじめに
執筆者を代表して 舳松克代

　この本は、SSTの研修会に参加してくださった受講生の発言をもとに生まれました。
　「いっぱい聞きたいことはあるけれど、研修会では時間が足りない」
　こう言われたとき、何とかその意欲に応えたいと思いました。そこで、雑誌のような広く流布される媒体上で質問に答える形で、それに代えることはできないだろうかと考えました。
　私はこのひらめきのあと、すぐに(全くの一見さんにもかかわらず)、医学書院に電話をかけ、企画を持ち込みました。雑誌『精神看護』で取り上げてくれることはできないか、と。そうしてそれを機に『精神看護』誌において2回特集を組んでいただき、出来上がったのがこの本です。

　SSTを行なっている方たちのお話を聞くと、「こうしなければ」「ああしなければ」というマニュアルが先行してしまい、リーダーはがんじがらめになっているなと常々感じます。どうするのが正しいのか、間違っているのか、ということを気にしすぎているのです。
　そういう私自身も、今でこそ「もっと自由にやっていいんですよ」と言えるようになりましたが、SSTをはじめた数年は同じように正解を探す日々でした。まだSSTについての本が少なく、海外の文献やさまざまな先生方の実践を見聞きし、必死に答えをみつけようとしていたことを思い出します。

　本書が目指したのは、SSTの辞書や事典になることではありません。(大袈裟にいえば)聖書でした。つまり、正解を調べるのではなく、迷ったときや悩んだときに本を手に取り、指標やヒントを得て考えていけるようなものになりたかったのです。
　ですからこの本では、執筆者たちの個人的な経験や考えを中心に載せるようにしました。本を手に取られた方たちには、ぜひいろいろと考えるきっかけを得ていただければと思います。でもその際には、決してここに掲載されているものが答えであるとは思わないでほしいのです。答えはSSTを実施してすぐに得られるものではないですし、また、臨床現場でつくり出されるものだと思うからです。

　本書にあるすべてのクエスチョンは、SST研修会で実際に私たちが受けた質問です。それらにSST普及協会認定講師である5人の執筆者が回答しています。
　上野武治先生はSST普及協会の運営委員で、現在政策委員会で外来でのSST診療報酬化についても厚生労働省にはたらきかけてくださっています。河岸光子さんはお子さんを育て上げ、介護もしながら、精神科病院の師長をなさっているスーパーウーマンです。妻、母、嫁、女性としての経験からにじみ出される温かいSSTが持ち味です。佐藤珠江さんは、精神科デイケアと訪問看護を連動させ、精神障害者の方の地域生活をエネルギッシュに支援なさっています。佐藤さんのSSTに出ると元気や勇気がもらえます。片柳光昭さんは精神保健福祉士として精神科デイケアで就労支援や家族支援に力を入れています。片柳さんはメンバーから、自分たちのことをよくわかってくれるとファンが多い人です。回答は、それぞれ答えた人の持ち味を十分に発揮しているものといえます。ここで本書にご執筆いただきました方たちに厚く御礼申し上げます。
　本の帯には西園昌久先生(SST普及協会会長)にお言葉をいただきました。西園先生は私が最も尊敬する精神療法家です。先生のお話を伺っていると、常に目の前にいるクライアントのことを考え、何が必要かを見極め、必要なものはどんどんと取り入れていこうとするアクティビティーを感じます。
　そして、今回の企画は医学書院の石川誠子さんのお力なくしては成り立ちませんでした。謎の人物からのいきなりの電話にもかかわらず、企画を熱心にお聞きくださり、SSTを理解したいと実際に見学にも行かれ、頭が下がる思いです。素晴らしい編集能力で内容をより際立たせてくださいました。最後に心より感謝申し上げます。

はじめに

●I. SSTのすすめ方に関するQ&A
1. SSTの構成について
　Q1 理想のグループ人数と時間配分を教えてください。
　Q2 参加する対象者の基準・条件をどのように考えればよいのでしょうか?
2. SSTの導入に関して
　Q3 乗り気じゃない人にどのように導入すればよいでしょう?
　Q4 施設ではじめてSSTに取り組むとき、何から準備すればよいのでしょう?
　Q5 導入面接の意味・意義とは?
　Q6 ウォーミングアップをどのように考えればよいのでしょう?
3. 課題・目標設定について
　Q7 認知と行動の変化を通して心が変化することが本当にあるの?
　Q8 患者さんから課題・目標を引き出すことが難しい場合、どうしたらよいでしょう?
　Q9 不適切な場面が課題に選ばれてしまった。
　Q10 メンバーから出された課題が具体的じゃない(あるいは複雑すぎる)ときは?
　Q11 ソーシャルスキルよりリビングスキルが重要では、と思うのですが。
　Q12 こちらのほうが適切だ、と思う課題に切り替えてもよいのでしょうか?
　Q13 病棟生活に適切に反映できるSSTを行ないたいのですが。
　Q14 セッションではできるのに、日常生活に活かされません。
　Q15 「自己喪失の挫折感から救出するための精神療法」とはどういう意味ですか?
4. リーダー・コリーダーの役割について
　Q16 スタッフは個人的な意見を言ってもよいのですか?
　Q17 SSTに煮詰まっています。違う方法や、できる工夫はないでしょうか?
　Q18 楽しむ余裕なんてありません。静寂が怖いのです。
　Q19 セッション中にコリーダーに助けを求めてもよいのでしょうか?
　Q20 安定的に参加してくれるようになるための工夫を教えてください。
　Q21 遅刻した人、退席した人にはすぐに話しかけたほうがいいの?
　Q22 途中でやめたメンバーをどのようにフォローしたらいい?
5. 正のフィードバックについて
　Q23 ほめるということをどのように考えればよいのでしょう?
　Q24 正のフィードバックのときに全く違う答えが返ってきた。
　Q25 SSTで否定的な発言をしてはいけないのでしょうか?
6. 記録・板書について
　Q26 板書のポイントは?　どこまで書けばよいのかわかりません。
　Q27 板書の具体例を教えてください。
　Q28 記録の具体例を教えてください。
7. SSTの応用例について
　Q29 個別SSTとはどういうものですか?
　Q30 訪問看護でもSSTができますか?
　Q31 モジュールの活用について教えてください。

●II. 対象者の特性別SSTのポイントQ&A
8. 疾患による特性について
　Q32 統合失調症、うつ病、認知症では反応に違いがありますか?
　Q33 うつ病の人へSSTを行なう場合のポイントは?
　Q34 精神発達遅滞をもつ人へどうすすめたらよいでしょう?
　Q35 パーソナリティ障害の患者さんが参加すると、運営が難しくなる。
　Q36 アスペルガーの人へのSSTのヒントを教えてください。
　Q37 妄想に支配されている人にもSSTを導入していいの?
　Q38 依存症をもつ人へのSSTにはコツがありますか?
　Q39 認知のゆがみは変容できるのでしょうか?
9. 対象者の状態・状況による留意点について
　Q40 高齢者への導入をどのように考えればよいのでしょう?
　Q41 耳が聞こえにくい人が参加する場合は?
　Q42 はじめて参加する人がいるときは?
　Q43 急性期病棟で、すぐ退院する人へのSSTをどう考えればいいの?
　Q44 作業所など、自立度が高いメンバー用の、高度なSSTがありますか?
　Q45 児童・思春期を対象にするときに心がけるべきことは?
　Q46 家族を対象にするときはどのように行なえばよいのでしょう?
　Q47 就労を支援するためのSSTについて教えてください。

●III. 管理や組織的運営に関するQ&A
10. スタッフの育成について
　Q48 スタッフに向いている人、向いていない人がいますか?
　Q49 SSTスタッフが育つ環境を病院がつくってくれません。
　Q50 スタッフのスキルを向上させる方法を教えてください。
　Q51 患者さんだけでなく、看護師にこそSSTは必要なのではないでしょうか?
11. 効果測定と収益性について
　Q52 SSTの効果を測るのに、よい評価指標はないですか?
　Q53 収益性が低いため、スタッフを充ててもらえません。
12. 診療報酬について
　Q54 診療報酬の請求で、看護者として知っておくべき点は?
　Q55 診療報酬が安すぎると思うのですが。
　Q56 こんなことで診療報酬を請求できるの?と思うような活動がある。

練習問題 SSTのスキル向上に役立つ練習
資料編
　資料編1 SSTグループ立ち上げまでの段取りと、準備すべき資料、事務用紙など
　資料編2 問題解決技能訓練とは
　資料編3 話題リスト
　資料編4 SSTの診療報酬点数
　資料編5 SSTを学ぶにあたっておすすめできる文献を紹介します

書評 （雑誌『精神看護』より）
書評者: 西園　昌久 (SST普及協会会長、心理社会的精神医学研究所所長)
◆等身大で、同じ目線で解決の道を一緒に探してくれる本

　本誌『精神看護』で2回にわたり特集し、読者に問いかけ、その反応を糧にして新しく一冊として出版したのが本書だという。その意味で本書は「SSTの入門座右の書」といえよう。

　SSTという言葉は精神科医療関係者を中心に、今では(初等中等)教育や矯正関係の分野にまで広がりをみせている。Social Skills Trainingの略で、わが国では社会生活技能訓練と訳されている。今日では「SST」のほうが通りがよい。もともとは、精神障害者の社会復帰には、薬で精神症状を治療するだけでなく、社会生活技能を改善回復せねばならないという発想のもと、アメリカのリバーマン教授、ベラック教授らによって開発された心理社会的アプローチのひとつである。

　評者は1985年、ワシントンDCでのある学会に出席して、SSTの開発で有名な賞を受賞したリバーマン教授の記念講演をたまたま聞く機会に恵まれ、日本にはない新しい治療法に接し感動したものである。その直後、リバーマン教授が来日ししばらく滞在し、東京を中心にSSTの訓練が行なわれた。

　1995年に、日本でSST普及協会が創立され、「全国どこでも、必要な人にはSSTを経験する機会を」というスローガンをもとに活動をしている。本書の執筆者の皆さんは同協会事業に協力し、今やそのリーダーになられたコ・メディカルの方々である(執筆者で例外的に精神科医は、Q＆Aで診療費のことで執筆に協力された上野武治教授お1人である)。多くのSST実践者たちと同じような立場から執筆されているので、SSTを学び、時に途方にくれているSST実践者にとっては、等身大で、同じ目線で、SSTについての課題や疑問を明確にし、その解決の道を一緒に探してくれるという仲間意識が感じられる本であろう。

◆57項目にわたり現場の疑問に詳細に答えている

　さて、本書の内容であるが、大きく分けると三部からなっている。1．Q＆A、2．コラム(SSTとは何か、執筆者たちにとってのSST)、3．練習問題・資料編である。

　本書のメインは、計57項目にわたるQ＆Aである。SSTをすすめるにあたって、現場のセラピストから実際に出されたさまざまな課題や疑問に、執筆者たちの実体験を通じて得られた解決策や考え方が明快に回答されている。

　それらのすべてを紹介し、意見を述べることはできないので、評者の関心を特に引いた項目について取り上げることにする。

　Q2「参加する対象者の基準(選択)をどうすればよいでしょう」。これに対する答えとして、SSTをやる目標、すなわち「対人技能の向上」「症状管理」「今の生活能力の維持」「退院後の生活」「就労準備」などを考え、目的や目標が共通するメンバーよりなる集団をつくることがよいとすすめている。SSTの効率を考えると納得いくことであるが、同じ施設にいくつものSST集団が必要になるであろう。もちろんそうなることを期待したい。
　Q20「ウォーミングアップの目的となすべきことは？」。これに対する答えとして、(1)不安、緊張を和らげること、(2)生活場面や認知機能のアセスメント、(3)メンバー同士の関係性を築くことの3点があげられている。ウォーミングアップを重視することはSSTの効果を高める秘訣と思われる。

　Q21「認知と行動の変化を通してこころが変化することが本当にあるの？」というSSTの本質についての問いかけには、SSTを通じての「行動の変化」が「認知の変化」をもたらし、「自分像の変化」が起こり、「望ましい行動のレパートリーの獲得と般化」が得られ、「心の変化」に至るということが説明されている。SSTはそのセッションのなかで、メンバー同士の間での新しいコミュニケーション技能の獲得にとどまらず、「自分感覚」という内的適応をもたらすことで「心の変化」が期待できることが述べられている。

　Q29「セッションではできるのに日常生活では活かされません」という般化への疑問に対し、答えでは、「SSTに参加する動機」「日常生活からみた課題の再アセスメント」「SST以外の病棟などの要因把握」が説かれている。

　その他、SSTの活用が広範囲に及ぶにつれて生じるさまざまな問題が具体的に取り上げられ、現時点での解決策が明らかにされている。SSTを広げる上で、病院管理や診察費の上からの制約にどのように考えるべきかも扱われており、SSTと他の治療アプローチとの共存も忘れない奥ゆかしさが感じられる。

◆執筆者たちの経験と考えにもとづいたコラム

　コラムは、そのQ＆Aの間をぬう形で展開され、執筆者たち個人の経験と思いにもとづいて語られている。

　編者の舳松克代さんは、社会生活をする基本は対人コミュニケーションの能力と考え、対人間の「受信」「処理」「送信」技能をターゲットに訓練するのがSSTであると説明している。学問的には認知行動療法に属すると記載されている。そして大切なのは、セッション前の各技能のアセスメントであると説く。それを受けて河岸光子さんは、「SSTにおけるアセスメントの方法」を具体的に明示している。

　その上でセッションがはじまるが、セッションはある数のメンバーよりなる集団なので特有の雰囲気があり、それがストレスになることも起こりうる。舳松さんはその集団を動かすことこそ大切なのでそれを恐れないでと励ます。評者に気になったのは、「集団を動かす」という言葉の真意である。セラピストが操作的になりすぎるとメンバーは依存的になるか、集団に分裂が起きかねないからである。ここのところがSSTセラピストとしての訓練の重要なところであろう。

　しかし、そうしたSST集団体験を通じて、佐藤珠江さんは「患者さんの話を聴くこと」の大事さを知り、患者さんの健康的な部分に出会えたという。また、河岸さんは、SSTを通じて職種の違いによる患者理解の多様性を学んだと、チーム医療の本質に触れたことを記している。

　片柳光昭さんは、SSTセラピストとして認定資格を得るまでの苦労と喜びを述べて後輩の皆さんの指針を示している。本書の最後のコラムで舳松さんは、「SSTにはマニュアルはない」と主張している。

◆ユニークで実践的なSST手引書が出現した

　ところで、ベラック教授が来日しての講演や著書で、SSTは集団というセッティングで行なわれるが、集団内の力動的変化を通じて影響力を求めるものではないので集団精神療法にあたらないと述べている。本書では「集団精神療法としてのSST」と記載されている。アメリカ人と違って、他者の意見との違いに敏感な日本人の場合、SSTセッションのなかでも集団の雰囲気の個人への影響には留意しておくべきことであろう。

　本書の巻末には2つの練習問題と資料編があるが、SSTを実践する上での質を確保するのに参考になるものであろう。

　精神科臨床とリハビリテーションの現場に直結した、ユニークで実践的なSST手引書が現れたことを喜びたい。

---

解決の道を一緒に探してくれる仲間意識が感じられる本
書評者: 西園　昌久 (SST普及協会会長／心理社会的精神医学研究所所長)
　SSTという言葉は精神科医療関係者を中心に今では，（初等中等）教育や矯正関係の分野にまで広がりをみせている。Social Skills Trainingの略で，わが国では社会生活技能訓練と訳されている。精神障害者の社会復帰には，薬で精神症状を治療するだけでなく，社会生活技能を改善回復せねばならないという発想のもと，アメリカのリバーマン教授，ベラック教授らによって開発された心理社会的アプローチのひとつである。1995年，日本にSST普及協会が創立され，活動をしている。

　本書の執筆者の皆さんはSST普及協会事業に協力し，今やそのリーダーになられたコメディカルの方々である（精神科医は例外的に，診療費のことで執筆に協力された上野武治教授お一人である）。SST実践者たちと同じような立場から執筆されているので，SSTを学び，時に途方にくれている人にとっては，等身大で，同じ目線で，SSTについての課題や疑問を明確にし，解決の道を一緒に探してくれるという仲間意識が感じられるであろう。

　さて，本書の内容であるが，大きく分けると3部からなっている。(1)Q&A，(2)コラム（SSTとは何か，執筆者たちにとってのSST），(3)練習問題・資料編である。

　本書のメインは，計57項目にわたるQ&Aである。SSTをすすめるにあたって，現場のセラピストから実際に出されたさまざまな課題や疑問に，執筆者たちの実体験を通じて得られた解決策や考え方が明快に解答されている。その意味で，「SSTの入門座右の書」といえよう。

　コラムは，そのQ&Aの間をぬう形で展開され，執筆者たち個人の経験と思いにもとづいて語られている。例えばSSTセッションは，ある数のメンバーよりなる集団なので特有の雰囲気があり，それがストレスになることも起こりうる。舳松克代さんはその集団を動かすことこそが大切なのでそれを恐れないでと励ます。評者が気になったのは，「集団を動かす」という言葉の真意である。セラピストが操作的になりすぎるとメンバーは依存的になるか，集団に分裂が起きかねないからである。ここのところがSSTセラピストとしての訓練の重要なところであろう。しかし，そうしたSST集団体験を通じて，佐藤珠江さんは「患者さんの話を聴くこと」の大事さを知り，患者さんの健康な部分に出会えたという。また，河岸光子さんはSSTを通じて職種の違いによって患者理解の多様性を学んだと，チーム医療の本質に触れたことを記している。片柳光昭さんは，SSTセラピストとして認定資格を得るまでの苦労と喜びを述べて後輩の皆さんへ指針を示している。「SSTにマニュアルはない」は，本書の最後に舳松克代さんが主張していることである。

　精神科臨床とリハビリテーションの現場に直結した，ユニークで実践的なSST手引書が現れたことを喜びたい。