症例で学ぶ肺非結核性抗酸菌症

　近年，非結核性抗酸菌症例の検出率と診断症例の上昇が顕著で，呼吸器感染症の中でも注目されている疾患である。しかしながら，わが国での疫学・診断方法・治療開始の時期などについては不明な点も多い。

　今回，医学書院から『症例で学ぶ肺非結核性抗酸菌症』が上梓された。本書の構成は大きく総論と各論に分かれ，総論では最新のわが国の疫学情報，臨床的および細菌学的基準の意義，菌種ごとの使用治療薬の相違点と使用上の注意点，2020年に公表された米国胸部疾患学会/欧州呼吸器学会/欧州臨床微生物感染症学会/米国感染症学会（ATS/ERS/ESCMID/IDSA）ガイドラインの臨床的疑問に対する推奨とその解説をして，具体的な症例の診断・治療のイメージが湧くように配慮がなされている。

　各論では日常診療で遭遇する具体的な症例を呈示し，対話形式で大変わかりやすく個々の症例をひもといている。会話の中で特に読者に伝えたいメッセージについては太字で強調して非専門医にも理解が深まる構成になっている。また，症例のまとめの後にこれまでに明確になっているエビデンスを項目別にまとめ，最後にはエキスパートオピニオンとして箇条書きで各症例のポイントを絡めて記載されており，肺非結核性抗酸菌症診療のクリニカル・パールがここに散りばめられていると言っても過言ではない。エビデンスにも日本の保険適用に関する情報がしっかり盛り込まれ，結節・気管支拡張型での隔日投与の可能性などにも触れられており，より適切な治療を意識していることも読み取れる。

　さらにわが国で近年増加傾向にあるMycobacterium abscessus complex（MABC）について，診断のみならず内科的・外科的な治療についても詳細に記述され，苦手意識のある読者の悩み・疑問に十分に答える内容になっている。

　また，代表的な合併症も個別に丁寧に記載され，疾患そのものの合併症としてのアスペルギルス症の予後不良因子と治療の優先順位もエビデンスをきちんと示して解説されている。そしてM. avium complex（MAC）症の重要な合併症である気胸と喀血について予測因子，遭遇した際の管理と治療の実際についても豊富な参考文献に裏付けされた推奨が記載されていて，現場でしっかり活用できるようになっている。最後のほうの症例では背景疾患の捉え方について現場の先生方が知りたい内容にしっかりと触れられている。

　以上のように本書の概要について述べてきたが，若い先生方には各症例呈示の中の現病歴に注目してもらいたい。病歴で必要な情報が漏れなく簡潔に述べられており，内科疾患の病歴聴取の参考にして欲しいと思う。また，複数の医師による対話形式でのテーマ別の解説は臨場感に溢れ，読者も一緒に個々の症例の担当医の気持ちになって読んでいける構成である。エビデンスとエキスパートオピニオンを読み込むことで肺非結核性抗酸菌症への親近感が湧き，実際の診断・治療への自信が持てると思われる。この1冊を手にすることで肺非結核性抗酸菌症の全てを理解し，より適切な診断と治療が全国の先生方の各施設・地域で展開されることを願います。

　医学書を読んで，鳥肌が立ったのは一体何年ぶりだろうか。こんなことを書くと，書評だから大げさに書いているのではないかと誤解されそうだが，事実である。

　ちまただけでなく，医学出版の世界も現在コロナ一色なのだが，呼吸器内科領域で脅威となりつつあるのが非結核性抗酸菌（NTM）である。その理由は，結核は近いうちに低まん延化する見通しだが，肺NTM症は今後高まん延化する懸念があるからだ。

　国際的には，肺Mycobacterium avium complex（MAC）症の主要薬剤はアジスロマイシン（AZM）とされている。クラリスロマイシン（CAM）よりも推奨度が上がったのだ。日本結核・非結核性抗酸菌症学会社会保険委員会の尽力もあって，2020年にようやくAZMが肺NTM症に対して保険適用されるようになった。しかしながら，3日間以上AZMが処方されているのをみて，いまだ奇異の目を向ける人が多い状況であり，肺NTM症診療の時計の針はなかなか進んでいない。

　肺NTM症診療は，エビデンスやガイドラインレベルで片が付いている部分と，エキスパートオピニオンレベルでこうすべきだという部分が混在しているため，目の前の課題がどちらなのかがわからず，診療を苦手とする医師が多い印象である。

　この本は，前半でエビデンス・ガイドラインレベルの話がまとめられており，後半では症例を検討しながらエキスパートたちがディスカッションする。実診療上のlimitationも加味した上で，症例に対して熱い議論が交わされる。CAM耐性の肺MAC症をどう治療するか，肺アスペルギルス症合併の肺MAC症をどう治療するか。意見が少し違う方向を向いていても，なぜそう思うのかというデータや私見を述べている。本書の出版直前，13年ぶりに米国胸部疾患学会/欧州呼吸器学会/欧州臨床微生物感染症学会/米国感染症学会（ATS/ERS/ESCMID/IDSA）ガイドラインが改訂されたのだが，それを反映した内容に仕上がっている。

　NTMの専門家には，レジェンドと呼ばれる人たちが何人かいて，彼らとともに患者と向き合ってきた将来のNTM界を担っていくレボリューショナリーが存在する。この本は両者の共演であるが，レボリューショナリーの産声でもある。とはいえ，読者がそのレベルまで“NTM力”を高める必要はない。あくまで現在，この世界の診療がどうなっているのかだけでも知っておく価値がある。

　そして，肺NTM症の高まん延化を迎えるにあたり，プライマリ・ケアでもそろそろ本症のことを意識する必要がある。もう時計の針は進み始めているのだ。