画像所見のよみ方と鑑別診断　第2版
胆・膵

推薦の序（真口　宏介）／第2版序（花田敬士）

推薦の序

　『画像所見のよみ方と鑑別診断─胆・膵』の初版発刊が2006年8月であり，12年以上を経て，待望の第2版が刊行される．初版の編集を担当した1人としてたいへん嬉しく思う．
この12年を振り返ると，診断機器の進歩，種々の疾患の特徴の整理，新たな疾患概念の確立などが進み，膵・胆道領域の画像診断は確実に進化したといえる．本書のコンセプトは，「鑑別診断に際して病名だけをすぐに浮かべるのではなく，まず所見を詳細に読影することが重要であり，疾患ごとの整理ではなく，所見ごとに症例をまとめる」である．初版では見開きで類似所見を呈する2例を掲載したのに対し，第2版では見開きで1例の多くの画像を掲載する様式に変更している．鑑別診断に有効な検査画像が増えたこと，そして詳細な読影が正確な鑑別診断に重要であることを意味するまさに“進化”である．
　画像診断の目的は「最も適切な治療方針を決定するため」であり，病変の発見から鑑別診断，進展度診断，手術適応の有無，術式選択までを行う必要がある．特に，病変の発見と鑑別診断は重要であり，膵・胆道癌の早期診断は極めて大きな課題である．この観点から，US，CT，MRI/MRCPなどの低侵襲性検査法でわずかな異常所見を抽出し，内視鏡を中心とする詳細な精査が求められる．一方，本領域では良性腫瘍や結石あるいは炎症なども少なくなく，生検や細胞診による病理診断の意義も大きい．しかしながら，EUS-FNAやERCP下の検体採取法も進歩したが，サンプリングエラーや偽陰性・偽陽性あるいは病理判定のなかにもグレーゾーンがあるなどの「落とし穴」がある．臨床医の「検体を病理に提出すれば診断をつけてくれる」のは間違いであり，検体採取前の画像診断が極めて重要であることを認識しておく必要がある．
　本書の編集を担当した花田先生，植木先生，潟沼先生，糸井先生は「日本消化器画像診断研究会」「膵癌早期診断研究会」などで熱心に議論を重ねてきた我々（初版編集の山雄先生，故須山先生，真口）の同志であり，次世代を引っ張るリーダー達である．彼らには時代が進んでも「1例1例の吟味が重要である」ことが確実に受け継がれている．画像診断能力は，画像所見と病理所見の対比を行うことで養われる．加えて非典型例やまれな例の画像と病理の特徴を知ることで向上していく．ただ，非典型例やまれな例に遭遇する機会は少なく，研究会への参加や報告例から学ぶ必要がある．本書には，所見ごとに典型，非典型，まれな例を含む多くの症例の画像が掲載されており，かつ病理所見の特徴も簡潔にまとめられている．
　膵・胆道疾患の画像診断の教育の場に有用であるほか，鑑別診断に苦慮する例に遭遇したときに是非見て頂きたい．初学者から専門医にも必ず役に立つと考え，本書を推薦する．

　2019年2月
　手稲渓仁会病院　教育研究センター顧問
　亀田総合病院　消化器内科顧問
　真口　宏介


第2版序

　胆膵領域の画像診断は，病変を直接観察することが困難なため，様々なモダリティーを駆使しながら総合的に診断する能力が求められる．2006年に発刊された本書は，胆膵の画像診断力を若手の先生方に高めて頂く目的で上梓され，好評のうちに12年が経過した．その間，特にEUS，MRI（MRCP），FDG-PETなどの診断における役割が大きく様変わりした．さらに近年，胆膵領域でも各種診療ガイドラインが急速に整備され，診断に高い精度が求められている．病変の原発臓器，良悪性の鑑別，腫瘍性病変であればその進行度，進展範囲診断などが，治療方針の立案に影響する．
　初版の序でも触れられているが，本書の源流は，1983年に有山　襄，竹原靖明両先生により発足した日本消化器画像診断研究会にある．現在も年2回開催され，歴代の代表世話人は有山　襄，堀口祐爾，山雄健次各先生と引き継がれ，現在は真口宏介先生である．研究会では，画像の至適な提示法および読影，鑑別診断，外科治療，病理診断などに関し，各症例の画像と病理所見の徹底的な比較を通じて討論するスタイルが受け継がれている．最新の知見に造詣が深い医師も多数参加されており，討論の結果，各施設の画像病理診断結果が覆ることもしばしばである．また，いくつかの疾患概念は本会での検討を契機に提唱されている．
　私は1988年に卒業後胆膵内視鏡医を志し，1992年の第16回の研究会から参加しているが，初めて登壇した本研究会での緊張感を昨日のことのように思い出す．提示が終わり討論に移る前に，最前列に陣取られた当時のレジェンドの先生方から，「画像が悪くて読影に耐えない」と厳しい指摘を頂いたことをよく覚えている．以降本研究会は第70回を数えているが，学会の討論では味わうことのできない画像診断の真髄を勉強できる場であり，また若手医師には，高名なレジェンドに気軽に質問し，交流を深める貴重な場が与えられている．私の診療研究は，本研究会によってその基盤が育まれたと言っても過言ではない．
　初版の編集を担当された山雄健次，故須山正文，真口宏介各先生には，想像を絶する膨大な症例選択，編集作業ののち本書を世に送り出して頂いた．私は幸運にも編集作業の後半をお手伝いする機会を頂き，その熱意，経験値，画像所見に関する豊富な知識に触れることができ，深く感銘を受けた．今般，第2版の刊行を望む声を多く頂き，初版の刊行にも携われた各先生方，医学書院林　裕氏からもお声がけを頂き，日本消化器画像診断研究会で精力的に活動している同世代の4名で改訂に向けた編集執筆を担当することとなった．
　第2版の構成は基本的に初版を踏襲し，胆嚢，胆管，膵の各分野における基本的な鑑別診断法を解説した後，画像所見の特徴ごとに症例を提示し，頻用される画像所見を左のページに，精査の結果得られた画像所見，病理所見を右のページに記載した．いわば，“日本消化器画像診断研究会の紙上版”ともいえる構成である．初版と異なり，原則見開き2ページで1例を提示し，より所見を見やすくかつ，細かく解説することとした．また所々，用語解説，トピックスを記載したコラムを追記した．足りない知識はより詳細な成書を紐解いて頂きたい．症例は稀な病態の数例を除き，ほぼ全例を新しい症例に入れ替えており，現在の画像診断の基軸であるUS，CT，MRI，EUS，ERCP，FDG-PETなどの所見が提示されている．若手医師諸氏には，興味ある部分から読み始めて頂き，まずは左ページの画像を見て，鑑別診断を考えたのち，右ページの所見を確認して頂きたい．各施設で経験できない比較的稀な症例も，ふんだんに記載されている．是非，画像診断の奥深さ，面白さを本書で感じて頂きたい．
　今回，編集執筆を御担当頂いた，植木敏晴，潟沼朗生，糸井隆夫の各先生方は，日本を代表する胆膵領域のトップランナーであり，超多忙な診療研究のなか，膨大な作業をお引き受け頂いた．各先生方および教室関連の先生方の御助力なくして，本書の改訂は実現しなかった．心から感謝申し上げる．また，膨大な作業を前に何度も心が折れそうになった私たちをあたたかく見守り，粘り強くお付き合い頂いた医学書院林　裕氏に深甚なる感謝を申し上げる．
　最後に，第2版の完成を心待ちにしつつ，旅立って行かれた故須山正文先生の御霊前に本書を捧げる．

　2019年2月
　編著者を代表して　花田敬士

胆嚢
　■胆嚢病変の所見からみた診断へのアプローチ
　　◆胆嚢病変の所見へのアプローチ
　　◆診断のポイント（隆起性病変，壁肥厚性病変）
　　◆画像検査の選択
　［限局性］
　　隆起　有茎性　表面整
　　隆起　有茎性　表面不整
　　隆起　亜有茎性　表面整
　　隆起　亜有茎性　表面不整
　　隆起　無茎性　表面整
　　隆起　無茎性　表面凹凸
　　隆起　無茎性　表面不整
　　壁肥厚
　　その他　隔壁構造
　　その他　壁内から壁外に変化を示すもの
　［びまん性］
　　壁肥厚
　［多発］
　　隆起
　［充満］

胆管
　■胆管病変の所見からみた診断へのアプローチ
　　◆胆管病変の所見へのアプローチ
　　◆診断のポイント（狭窄性病変，透亮・陰影欠損病変，拡張性病変）
　　◆画像検査の選択
　［限局性］
　　狭窄　V字型
　　狭窄　U字型
　　狭窄　片側性
　　狭窄　多発
　　透亮・陰影欠損像　表面整
　　透亮・陰影欠損像　表面不整
　　透亮・陰影欠損像　線状
　　透亮・陰影欠損像　多発
　　拡張
　　破綻
　　充実　表面整
　［びまん性］
　　狭窄
　　拡張

膵
　■膵病変の所見からみた診断へのアプローチ
　　◆膵病変の所見へのアプローチ
　　◆診断のポイント（充実性病変，嚢胞性病変，充実と嚢胞の混在）
　　◆画像検査の選択
　［限局性］
　　充実　辺縁（輪郭）整
　　充実　辺縁（輪郭）不整
　　嚢胞　類円形　単房
　　嚢胞　類円形　多房
　　嚢胞　類円形　単房と多房の混在
　　嚢胞　凹凸　多房
　　充実と嚢胞の混在　類円形
　　充実と嚢胞の混在　凹凸
　　主膵管の狭窄
　　主膵管内透亮像
　　主膵管の拡張
　［びまん性］
　　腫大
　　主膵管の狭窄
　　主膵管の拡張
　［多発］
　　充実
　　嚢胞
　　充実と嚢胞の併存

■診断名索引
■和文索引
■欧文索引

Column
　・転移性胆嚢腫瘍
　・胆嚢管癌
　・黄色肉芽腫性胆嚢炎
　・胆嚢腺筋腫症
　・コレステロールポリープと過形成ポリープの違い
　・IgG4 硬化性胆管炎
　・十二指腸乳頭部癌
　・胆管癌のEUS/IDUSによる深達度診断
　・良性乳頭部狭窄
　・Lemmel症候群（傍乳頭憩室症候群）
　・Mirizzi症候群
　・胆管小細胞癌
　・胆道鏡を用いた診断
　・胆道出血
　・経口胆道鏡
　・胆管内乳頭状腫瘍
　・peribiliary cyst
　・外傷による胆管狭窄
　・原発性硬化性胆管炎
　・先天性胆道拡張症
　・膵・胆管合流異常
　・膵神経内分泌腫瘍
　・退形成性膵癌
　・充実性偽乳頭状腫瘍
　・悪性リンパ腫
　・膵腫瘤病変のFDG-PET
　・漿液性嚢胞腫瘍
　・粘液性嚢胞腫瘍
　・膵リンパ上皮嚢胞
　・奇形腫
　・膵充実性腫瘍の嚢胞変性
　・膵に発生する稀な腫瘍
　・過誤腫
　・IPMNに併存する通常型膵癌
　・膵上皮内癌
　・IPMNと ITPN
　・腺房細胞癌
　・1型・2型自己免疫性膵炎
　・急性膵炎と膵癌
　・膵癌術後の経過観察
　・多発する膵腫瘍
　・転移性膵腫瘍

厳選症例から学ぶ確定診断に迫るプロセス
書評者: 蒲田 敏文 (金沢大病院長/教授・放射線科学)
　本書の初版は2006年に出版され，13年ぶりの改訂になります。本書は日本消化器画像診断研究会で活躍されている新進気鋭の消化器内科医（花田敬士先生，植木敏晴先生，潟沼朗生先生，糸井隆夫先生）の先生方によって編集されました。

　本書は画像所見から鑑別を進めていくという初版のコンセプトを引き継ぎ，厳選された184例の胆嚢，胆管，膵疾患が掲載されています。例えば，胆嚢病変では，限局性かびまん性か，限局性なら隆起か壁肥厚か，隆起なら有茎性か亜有茎性か無茎性か，有茎性なら表面整か不整か，というように画像所見からアプローチして診断に迫っていく手法をとっています。膵疾患でも限局性病変なら充実性，嚢胞性，充実と嚢胞の混在，主膵管の狭窄，主膵管内透亮像，主膵管拡張に画像所見を分類し，鑑別を進めていきます。実際の臨床の現場でも同様のアプローチをとっているので，読者が自分で画像を読影しながら診断していくプロセスを学ぶことができると思います。

　掲載されている症例はこの道のエキスパートにより厳選されており，造影CT，MRI（MRCP），ERCP，超音波内視鏡など最新のきれいな画像が多数掲載されています。また，画像には必ず簡潔明瞭な所見の解説も付けられています。ほとんどの症例では，肉眼所見や組織所見も併せて掲載されており，画像所見と対比できる構成になっています。また，重要な疾患についてはコラムの形で，疾患概念，臨床像，病理，診断，治療に分けて丁寧な解説がされています。胆膵疾患を受け持った時に，本書を参考にしながら鑑別診断を進めていけば，多くの症例で確定診断に迫っていけるものと考えます。

　本書は消化器を専門とする内科医，外科医，放射線科医が対象であると思われます。本書が胆膵疾患の画像診断を学ぶ若い医師にとって道しるべになるのではないかと大いに期待しています。

---

Interventional EUSに生かせる画像診断のチカラを養成
書評者: 入澤 篤志 (獨協医大主任教授・内科学（消化器）)
　近年のInterventional EUSの進歩は胆膵診療に大きな変革をもたらしました。現在では診断的穿刺（EUS-guided fine-needle aspiration：EUS-FNA）のみならず，Walled-off necrosisや膵仮性嚢胞，胆道に対するドレナージなど，さまざまな治療にも広く応用されています。私は膵腫瘍などの診断に際しては，本邦におけるEUS-FNAの黎明期のころから同手技を行ってきました。EUS-FNAは膵腫瘍の鑑別診断においては極めて有用な手技であり，現在では胆膵領域診療において欠かせない手技の一つとなっています。

　しかしながら，EUS-FNAといえど万能ではありません。例えば，当初は悪性を疑いながらもEUS-FNA結果が非悪性であった場合には偽陰性の可能性も考慮しなくてはならず，経過観察するか，もしくは再度のEUS-FNAを施行するかといった判断には，画像診断が極めて重要な役割を果たします。私はEUS-FNAを行えば行うほど，画像診断がいかに重要であるかを幾度となく認識させられてきました。また，治療方針決定に際しては，その病態の良悪性を診断するだけでなく，悪性であればその進展範囲を正確につかむ必要がありますし，良性の場合はその原因についても深く考察しなくてはなりません。また，胆道病変や膵嚢胞性病変に対するEUS-FNAの適応はかなり限られています。さらには，ドレナージなどのEUS下治療に関しても，画像からその適応をしっかりと考慮する必要があります。

　全ての画像には，その画像が構築される理由があります。本書は，各画像所見からみた診断へのアプローチについて，病理所見を「答え」として設定し，豊富な症例を用いて詳細に解説されています。各疾患がなぜこのような画像を呈するのかを論理的に理解できるように構成されているため，本書をしっかりと読めば実臨床において多くの「引き出し」を持つことができ，胆膵診断能力は格段に飛躍するでしょう。画像診断はある意味で地道な作業で，Interventional EUSのような派手さはありません。しかし，画像診断に精通することによりInterventional EUSの能力を最大限に生かすことができ，それが患者さんのためになることは間違いありません。ぜひ多くの若手医師に本書を読破していただきたいと切に願います。とはいえ，本書は400ページもあるそれなりに厚い教科書ですので，読破に自信のない方は「眺める」だけでもよいでしょう。それだけでも「チカラ」が付くこと間違いありません！

---

画像オタク・病理オタクの新たなバイブル
書評者: 海野 倫明 (東北大大学院教授・消化器外科学/日本胆道学会理事長)
　本書は初版に引き続き，日本消化器画像診断研究会を基盤として発刊された。日本消化器画像診断研究会は，1983年に有山襄先生，竹原靖明先生により創設された研究会で，各施設が持ち寄った貴重な1例を，発表時間5分，討論時間15分をかけて，消化器内科医，消化器外科医，放射線科医，病理医がけんけんごうごうの議論を戦わせる会である。CT，MRI，ERCP，EUSなどの画像と病理を突き合わさせ，診断が正しいか否かのみではなく，その画像と病理像との整合性，診断に至るストラテジー，さらに治療方針の妥当性，遺伝子変異や病因論などに関しても延々と討論が行われ，時間オーバーすることが当たり前の研究会である。

　私は以前より，本研究会は「画像オタク・病理オタクの晴れ舞台」と感じていた。質問者が自分でレーザーポインターを持って来て発表者にかみ付く学会・研究会など他にあろうか？　発表者をそっちのけで質問者同士が議論することなどは，他の学会・研究会ではまず見たことがない。本研究会は，発表者に多くの緊張を強いるが，その反面，発表がうまくいくとホッとするとともに，さらに勉強しようという意欲が湧く，まさに若手にとって最高の鍛錬の場でもある。

　本研究会の代表世話人は，初代の有山先生に始まり，堀口祐爾先生，山雄健次先生，そして現在の真口宏介先生に脈々と引き継がれているのである。第2版を執筆された，花田敬士先生，植木敏晴先生，潟沼朗生先生，糸井隆夫先生は，現在の日本消化器画像診断研究会の中心人物であり，また次世代を支えるホープでもある。彼らによって初版本に引き続き，今回もまた，「画像オタク・病理オタクのバイブル」と言える素晴らしい本が完成したことに敬意を評したい。

　小生は外科医であるので，実際に内視鏡をしたり診断を下したりすることは少ないが，常日頃から消化器内科医，放射線科医，病理医の診断に助けられていることを実感している。われわれは彼らの診断結果を受けて患者さんを手術したり，治療方法を変えたり，術後のフォローアップを行うのであり，画像診断・病理鑑別診断は，まさに患者さんの生死を分ける最重要事項であり，常に頭に入れておく必要がある。外科医にとって本研究会は，「画像オタク・病理オタク」の熱い討論とそれから導かれる多くの知見により外科臨床が助けられていることを，身をもって体感することができる場である。良い外科治療成績が得られるのも，良い内科医，放射線科医，病理医がいて初めて達成できるものであり，それは車の両輪のように両者が機能して初めて真っすぐに進んでいくものと思っている。

　繰り返しになるが，本書は「画像オタク・病理オタクのバイブル」というべき極めて魅力的な本で，現在の「オタク」はもちろん，このようなオタク世界が広がっていることを若い医師にも紹介できる素晴らしい出来である。「オタク」は求道者でもある。「オタクのバイブル」である本書に刺激を受けて消化器画像診断の求道者が一人でも増えること，そしてその結果，多くの患者さんを救えるようになることを期待している。

本書の記述の正確性につきましては最善の努力を払っておりますが、この度弊社の責任におきまして、下記のような誤りがございました。お詫び申し上げますとともに訂正させていただきます。

正誤表はこちら