患者の感情表出を促す
NURSEを用いたコミュニケーションスキル

がん看護実践ガイドシリーズ　続刊にあたって／序

がん看護実践ガイドシリーズ
続刊にあたって
　≪がん看護実践ガイド≫シリーズは，日本がん看護学会が学会事業の1つとして位置づけ，理事を中心メンバーとする企画編集委員会のもとに発刊するものです．このシリーズを発刊する目的は，本学会の使命でもある「がん看護に関する研究，教育及び実践の発展と向上に努め，もって人々の健康と福祉に貢献すること」をめざし，看護専門職のがん看護実践の向上に資するテキストブックを提供することにあります．

　がん医療は高度化・複雑化が加速しています．新たな治療法開発は治癒・延命の可能性を拡げると同時に，多彩な副作用対策の必要性をも増しています．そのため，がん患者は，多様で複雑な選択肢を自身で決め，治療を継続しつつ，多彩な副作用対策や再発・二次がん予防に必要な自己管理に長期間取り組まなければなりません．がん看護の目的は，患者ががんの診断を受けてからがんとともに生き続けていく全過程を，その人にとって意味のある生き方や日常の充実した生活につながるように支えていくことにあります．近年，がん治療が外来通院や短期入院治療に移行していくなかで，安全・安心が保証された治療環境を整え，患者の自己管理への主体的な取り組みを促進するケアが求められています．また，がん患者が遺伝子診断・検査に基づく個別化したがん治療に対する最新の知見を理解し，自身の価値観や意向を反映した，納得のいく意思決定ができるように支援していくことも重要な役割となっています．さらには，苦痛や苦悩を和らげる緩和ケアを，がんと診断されたときから，いつでも，どこでも受けられるように，多様なリソースの動員や専門職者間の連携・協働により促進していかなければなりません．
　がん看護に対するこのような責務を果たすために，本シリーズでは，治療別や治療過程に沿ったこれまでのがん看護の枠を超えて，臨床実践で優先して取り組むべき課題を取り上げ，その課題に対する看護実践を系統的かつ効果的な実践アプローチとしてまとめることをめざしました．
　このたび，本シリーズの続刊として，『患者の感情表出を促す　NURSEを用いたコミュニケーションスキル』をまとめました．がん患者にとって，診断や治療，その後の経過すべてにわたり，＜がんである＞という脅威や不安は拭い去ることのできないものです．患者の胸の内にある思いや気持ちを察するのは難しいことでしょう．それは，一人ひとりの価値観や経験，役割や環境，生き方などにより，出来事に対する受け止め方や認識が異なるからです．看護師が患者の本当の気持ちを受け止め，理解するには，その人に敬意をもって関心を寄せ，患者の語る言葉の本質を確かめていくことが必要とされます．このような意図的なかかわりは，ケアの本質であり，多くの看護師が身につけている能力ともいえます．一方で，その能力の深化は，看護師個々人の経験に任されているのが実情です．
　本書では，患者の意思や感情を「意図的に聴く」というスキルを学ぶことで，がん患者と深い配慮に基づくかかわりをもち，がんとともに歩む過程を適切に支える能力を涵養することを目的にしています．基盤となる考え方とスキルについて学び，さらに，どのようにトレーニングを行っていくかについてもわかりやすくまとめられています．

　≪がん看護実践ガイド≫シリーズは，読者とともに作り上げていくべきものです．シリーズとして取り上げるべき実践課題，本書を実践に活用した成果や課題など，忌憚のない意見をお聞かせいただけるよう願っています．
　最後に，日本がん看護学会監修による≪がん看護実践ガイド≫シリーズを医学書院のご協力のもとに発刊できますことを心より感謝申し上げます．本学会では，医学書院のご協力を得て，これまでに『がん看護コアカリキュラム』（2007年），『がん化学療法・バイオセラピー看護実践ガイドライン』（2009年），『がん看護PEPリソース－患者アウトカムを高めるケアのエビデンス』（2013年）の3冊を学会翻訳の書籍として発刊して参りました．がん看護に対する重要性をご理解賜り，がん医療の発展にともに寄与いただいておりますことに重ねて感謝申し上げます．

　2015年9月
　一般社団法人日本がん看護学会理事長・企画編集委員会委員長
　小松浩子


序
　高齢化社会の到来とともにがん患者数は増加し続け，日本人の2人に1人ががんに罹患するという時代となっている．いまや，「がん」という病気は決してまれなものではなく，誰もが経験しうるごく一般的な病気となっている．一方，がん治療の進歩も目覚ましく，治療でがんが完全に治癒する，あるいは治療で長生きする方も多くなり，「がん治療後をいかに生きていくか」も非常に注目されている．
　しかしながら，いかに治療・技術が進歩しても，3人に1人はがんで亡くなっており，いまだに「がん」という病は，患者・家族にとって，「生命を脅かす病気」あるいは「苦しむ病気」というイメージが強いのも事実である．
　国立がん研究センターは，患者・家族の心の問題に着目し，医師向けに2004年から「コミュニケーション・スキル・トレーニング：CST研修」を実施してきた．これは，がん患者に悪い知らせを伝えるときに，患者の意向に沿ったコミュニケーションができるようになるためのトレーニングであり，医師のコミュニケーション技術が向上することで患者の不安や抑うつが減少するという研究結果も出ており，緩和ケア研修会のプログラムで継続的に実施され全国に広がっている．
　しかし，看護師のコミュニケーションスキルトレーニングは確立されておらず，多くの看護師は，「悪い知らせ」を伝えられたあとの患者・家族にどのようにかかわっていけばよいのか，どう気持ちを引き出していけばよいのかということに非常に大きな困難感を抱いている．
　国立がん研究センター東病院看護部は，感情探索の技法「NURSE」をベースに，日本の文化，日本人のコミュニケーション・スタイルに合ったアプローチ技法を開発し，患者・家族の感情表現を促進する看護師を対象としたコミュニケーションスキルトレーニングを2006年から開催してきた．
　このトレーニングを受けた当院の看護師は，全看護師の2/3におよび，このトレーニングで培った能力を実践で生かし，まさに当院の理念である「患者に寄り添った看護」を脈々と提供してきた．また，このコミュニケーションスキルトレーニングは，2013年から日本看護協会の「がん医療に携わる看護研修事業」の一環として研修方法が取り入れられており，この研修が評価されていることを実感している．
　多くの看護師が同じレベルのコミュニケーションスキルの知識・技術を習得するためには，一定のプログラムに基づいた学習が必要である．さらに多くの施設が，このコミュニケーションスキルトレーニングを取り入れ，このスキルを培うことができたら，より多くの患者・家族に還元できると考え，このたび，当院で開催しているコミュニケーションの研修の講義テキストをもとに，本書を作成することにした．本書の内容は，当院看護部が行っている院内・院外向け「コミュニケーションスキル研修」の講義内容をもとに，講義を担当している専門看護師，認定看護師らが中心となってそれぞれの項目に加筆し，まとめられている．
　がん患者は，治療による苦痛だけでなく，不確実な自分の将来に対する不安を抱えながら生活しなければならない．またそれまでの生活の仕方を変えざるを得ない状況や，病気の経過によってたびたび治療の変更の選択を迫られ，その都度患者は不安を抱え，苦悩している．このような患者に対して，それぞれの場面で患者の気持ちに寄り添いながら感情を引き出し，それぞれの場面や状況に適応していけるよう支援していくコミュニケーションスキルとそれを駆使するための知識・技術が必要になってくる．
　以上のことに視点をおいて本書は構成されている．内容は，がん看護におけるコミュニケーションスキルの重要性，コミュニケーションスキルに関する基礎知識と，その実践方法，ロールプレイの目的と方法，コミュニケーションスキルトレーニングの企画・運営方法の実際となっている．
　本書は，各人がコミュニケーションスキルを学習するための参考書としてだけでなく，各施設において，コミュニケーションスキルをもった人材を輩出し，より多くの患者・家族にその成果を還元できるように，研修の企画・運営を支援するためのテキストとしても活用していただきたいと思う．
　医療の現場は複雑高度化しており，相談窓口や意思決定支援のための看護師の役割がますます求められ，コミュニケーションスキルの習得は，看護師の喫緊の課題になっている．
　このコミュニケーションスキルは，がん患者・家族のみならず，不安や苦悩を抱える多くの方々にも適応できる技法である．本書が，がん看護に携わっている多くの看護師のみならず，あらゆる領域の看護に携わっている看護師の方々のお役に立てれば幸いである．

　2015年9月
　国立がん研究センター東病院看護部看護部長
　淺沼智恵

イントロダクション　NURSEとはどのようなコミュニケーションスキルか
　1　NURSEとはどのようなコミュニケーションスキルか
　　　　　1　がん患者にかかわる看護師に求められるコミュニケーション
　　　　　2　なぜがん看護においてNURSEが適しているのか
　　　　　3　NURSEを用いたコミュニケーションスキルの特徴と注意点
　　　　　4　本書の構成

第1章　がん看護におけるコミュニケーションの重要性
　1　がん患者のおかれている状況とコミュニケーションの重要性
　　　1　がん患者のおかれている状況
　　　　　1　意思決定の重要性
　　　2　コミュニケーションの重要性
　　　　　1　患者-看護師関係を発展させるコミュニケーションスキル
　　　　　2　患者-医療者間のコミュニケーションとは
　2　コミュニケーションに影響を与えるもの
　　　1　患者側の影響要因
　　　　　1　価値観や考え，信念
　　　　　2　病状や精神状態
　　　　　3　病状の理解
　　　　　4　年齢
　　　　　5　社会経済的状況
　　　　　6　家族やパートナーなどの状況
　　　2　医療者側の影響要因
　　　　　1　コミュニケーションの知識不足
　　　　　2　看護師の意識や認識
　　　　　3　医療者間のコミュニケーションや関係
　3　がん看護におけるコミュニケーションスキルの有用性
　　　1　コミュニケーションスキルの有用性
　　　　　1　コミュニケーションのプロセス
　　　　　2　コミュニケーションスキルは看護技術
　　　　　3　トレーニングの有用性
　4　がん患者・家族とのコミュニケーションに役立つスキル
　　　1　コミュニケーションスキルの変遷
　　　　　1　悪い知らせの告知に関するプロトコール SPIKES
　　　　　2　悪い知らせを伝える際の効果的コミュニケーション SHARE
　　　2　なぜがん看護においてNURSEが有用なのか
　　　　　1　悪い知らせを告げられたあとの情緒的サポートの重要性
　　　　　2　感情の表出を促進させる技法 NURSE
　　　　　3　NURSEを活用する意義

第2章　がん患者・家族との基本的コミュニケーションのスキル
　1　基本的コミュニケーションスキルの重要性
　　　1　コミュニケーションの変遷と看護師に求められるコミュニケーションスキル
　　　　　1　看護師にコミュニケーションスキルが求められる背景
　　　　　2　コミュニケーションスキルのもたらす効果
　　　　　3　基本的コミュニケーションが必要になる場面
　　　2　基本的なコミュニケーションスキルとは
　　　　　1　“患者中心”の面接
　2　聴くための準備
　　　　　1　礼儀正しい態度で接する
　　　　　2　できる限りの環境調整を心がける
　　　　　3　患者の希望に合わせる
　　　　　4　患者の体に触れる
　3　現状の理解の確認，問題点の把握
　　　　　1　患者が現状についてどのように理解しているか確認する
　　　　　2　YES/NOで答えられない質問を用いる
　　　　　3　病気だけでなく患者自身への関心を示す
　4　効果的に傾聴するスキル
　　　　　1　感情の表出を促し，その内容について批判や解釈を与えることなく傾聴する
　　　　　2　患者に話をさせる
　　　　　3　アイコンタクト，目や顔を見る，目線は同じ高さに保つ
　　　　　4　患者の言うことを自分の言葉で反復する
　　　　　5　聞き手が話しすぎて，説得になっていないか，ときどき振り返る
　5　応答するスキル
　　　　　1　理解を示し応答する姿勢をみせる
　6　共感するスキル
　　　　　1　共感とは
　　　　　2　促進の技法

第3章　感情表出を促進させるコミュニケーションスキル：NURSE
　1　感情表出を促進させるコミュニケーションスキル
　　　1　感情を表出しやすい状況を整える
　　　　　1　患者の感情を導き出し共有する重要性
　　　　　2　患者の感情表出を妨げる状況
　　　　　3　患者の真のニーズを把握するために
　2　Ask-Tell-Ask
　　　1　患者がすでに知っていることを引き出す
　　　　　1　患者の理解を確認する
　　　　　2　患者-医療者相互の信頼関係を築く
　　　2　感情を表出できるよう誘導するためのスキル：Ask-Tell-Ask
　　　　　1　Ask-Tell-Ask
　　　　　2　Ask-Tell-Ask
　　　　　3　Ask-Tell-Ask
　3　Tell me more
　　　1　患者が話しやすいように導くスキル
　　　　　1　第1段階「何が起こっているのか」
　　　　　2　第2段階「起こっていることについて自分がどう思っているのか」
　　　　　3　第3段階「これは自分にとって何を意味するのか」
　4　Respond to emotions with NURSE
　　　1　Respond to emotion
　　　　　1　患者が最も重要視している点を理解する
　　　　　2　患者の発言を「受け入れる」重要性
　　　2　NURSE
　　　　　1　N（Naming）
　　　　　2　U（Understanding）
　　　　　3　R（Respecting）
　　　　　4　S（Supporting）
　　　　　5　E（Exploring）

第4章　NURSEを用いたがん患者とのコミュニケーションの実際
　1　告知の場面（外来）
　2　治療決定の場面
　3　再発告知の場面
　4　支持療法の場面
　5　家族へのサポートの場面

第5章　NURSEを使いこなすためのロールプレイ
　1　ロールプレイの目的と効果
　　　1　ロールプレイとは
　　　　　1　役割を演じる
　2　コミュニケーションスキル研修
　　　1　コミュニケーションスキル研修の流れ
　　　　　1　研修目的
　　　　　2　研修目標
　　　　　3　研修対象者
　　　　　4　研修内容
　　　　　5　研修スケジュール
　　　2　ロールプレイ
　　　　　1　ロールプレイの目的
　　　　　2　ロールプレイの方法
　　　　　3　ロールプレイのグループ構成
　　　　　4　ロールプレイの環境設定
　　　　　5　役割の説明
　　　　　6　ロールプレイのルール
　　　　　7　フィードバックの方法
　3　ロールプレイの手順
　　　1　ロールプレイの流れ
　　　2　シナリオ事例
　　　　　事例1　再発で治療ができないと告知された患者とのコミュニケーション
　　　　　事例2　夫の希望に適わない現状を医師から告知された妻とのコミュニケーション
　　　　　事例3　永久人工肛門になることを手術3日前に医師から告知された
　　　　　　　　　患者とのコミュニケーション

付章　NURSEを用いたコミュニケーションスキル研修を行うために
　1　コミュニケーションスキル研修の企画・運営
　　　1　コミュニケーションスキル研修の内容
　　　　　1　研修の流れの例
　　　2　コミュニケーションスキル研修の企画・運営
　　　　　1　事前準備
　　　　　2　ロールプレイの構成
　　　　　3　実施にあたっての準備
　　　3　ロールプレイをよりよいものにするために
　2　ファシリテーターの役割
　　　1　ファシリテーターの役割と注意点
　　　　　1　ファシリテーターとは
　　　　　2　ファシリテーターの役割を担う際の注意点
　　　2　ロールプレイ運営の実際
　　　　　1　事前準備
　　　　　2　ファシリテーターの役割
　　　　　3　サブファシリテーターの役割
　3　ロールプレイの実際
　　　1　誌上ロールプレイ
　　　　　1　ロールプレイの開始
　　　　　2　役を降りてのディスカッション
　　　　　3　ディスカッションをふまえての再チャレンジ
　　　　　4　NURSEの技法の確認
　　　　　5　NURSEを用いたコミュニケーション
　　　　　6　全体の振り返り

索引

「意図的に聴く」ことのスキルアップにつながる一冊
書評者: 田村　恵子 (京大大学院教授・緩和ケア・老年看護学)
　筆者が「NURSE」というコミュニケーションスキルの存在について知ったのは，2013-2016年度に取り組まれてきた日本看護協会の「がん医療に携わる看護研修事業」の会議の席上であった。本書の執筆者の一人である市川智里さんより，国立がん研究センター東病院看護部では，悪い知らせを伝えられた後の患者とのコミュニケーションに対する困難感を解決するために，看護師のコミュニケーションスキルトレーニング（CST）として感情探索技法NURSEを取り入れて研修していることをお聞きした。

　これまでの医師向けに開催されてきたCST研修とはかなり異なった内容であるばかりでなく，このスキルを修得すると「意図的に聴く」ことができるようになるという言葉が心に残った。ほどなく，NURSEはがん医療に携わる看護師研修で使用するテキストの「患者の意思決定支援」の項目で広く紹介されることになった。しかし，実際にNURSEについてロールプレイを含めた研修を行ってみると，先のテキストだけでは研修の実施が難しいことがわかり，NURSEに関する書籍の出版を待ち望んでいた。そして，ようやく〈がん看護実践ガイドシリーズ〉の一冊として本書が出版されたのである。

◆自身のコミュニケーションスキルを客観的に見つめ直す

　イントロダクションでは「NURSEとはどのようなコミュニケーションスキルか」が解説されている。ここを読むと全体像がかなり明確になるので，まずはイントロダクションを読むことをお勧めする。全体像を頭に入れた上で，第1章から順に読み進めていくと，なぜがん看護でコミュニケーションが重要とされるのか，コミュニケーションはスキルとして習得できるのか，などの疑問が徐々に解決されていくだろう。もちろん，読者のコミュニケーションやNURSEに関する知識と理解の程度に応じて，第3章「感情表出を促進させるコミュニケーションスキル：NURSE」からスタートしても良いだろう。さらに，ともかくNURSEを用いた研修を早急に企画したい/しなければならない場合には，積極的にお勧めはしないが，付章「NURSEを用いたコミュニケーションスキル研修を行うために」から読んでみて，その後，必要な章へと進んでいくことも可能であろう。

　筆者自身は，NURSEについて知識を深めることを通して，自身のコミュニケーションスキルについて客観的に見つめ直すことができている。例えば，患者が既に知っていることを明らかにするために「Ask-Tell-Ask」や「Tell me more」を適宜織り交ぜながら会話を進めていることや，患者の感情や考えを受け止めたり，時には確認したりする目的で使用していることなどがわかった。今後，これらを意識化することで，「意図的に聴く」ということをさらにスキルアップできるようになると感じている。

　このように読者の必要に応じて読み方の工夫ができるのも，本書の優れた特徴である。本書を通して，がん患者とのコミュニケーションの苦手意識を克服して，質の高いがん看護の実践をめざしましょう。