がん看護の日常にある倫理
看護師が見逃さなかった13事例

がん看護実践ガイドシリーズ　続刊にあたって／序

がん看護実践ガイドシリーズ
続刊にあたって
　≪がん看護実践ガイド≫シリーズは，日本がん看護学会が学会事業の1つとして位置づけ，理事を中心メンバーとする企画編集委員会のもとに発刊するものです．
　このシリーズを発刊する目的は，本学会の使命でもある「がん看護に関する研究，教育及び実践の発展と向上に努め，もって人々の健康と福祉に貢献すること」をめざし，看護専門職のがん看護実践の向上に資するテキストブックを提供することにあります．

　がん医療は高度化・複雑化が加速しています．新たな治療法開発は治癒・延命の可能性を拡げると同時に，多彩な副作用対策の必要性をも増しています．そのため，がん患者は，多様で複雑な選択肢を自身で決め，治療を継続しつつ，多彩な副作用対策や再発・二次がん予防に必要な自己管理に長期間取り組まなければなりません．
　がん看護の目的は，患者ががんの診断を受けてからがんとともに生き続けていく全過程を，その人にとって意味のある生き方や日常の充実した生活につながるように支えていくことにあります．近年，がん治療が外来通院や短期入院治療に移行していくなかで，安全・安心が保証された治療環境を整え，患者の自己管理への主体的な取り組みを促進するケアが求められています．また，がん患者が遺伝子診断・検査に基づく個別化したがん治療に対する最新の知見を理解し，自身の価値観や意向を反映した，納得のいく意思決定ができるように支援していくことも重要な役割となっています．さらには，苦痛や苦悩を和らげる緩和ケアを，がんと診断されたときから，いつでも，どこでも受けられるように，多様なリソースの動員や専門職者間の連携・協働により促進していかなければなりません．
　がん看護に対するこのような責務を果たすために，本シリーズでは，治療別や治療過程に沿ったこれまでのがん看護の枠を超えて，臨床実践で優先して取り組むべき課題を取り上げ，その課題に対する看護実践を系統的かつ効果的な実践アプローチとしてまとめることをめざしました．

　このたび，本シリーズの続刊として『がん看護の日常にある倫理－看護師が見逃さなかった13事例』をまとめました．看護師が臨床で遭遇する倫理に関する問題やジレンマは，生命の本質，生命の根元に関わる生命倫理といわれるものに限りません．むしろ，日々のケアのなかで見逃されそうな，個別の生き方や価値観にかかわる倫理的問題のほうが多いかもしれません．本書では，日常のささいな場面でも生じ，そこに倫理的問題があることに気づかないと，日々のケアのなかで埋もれていってしまうような事例を提示しています．事例をたどりながら，倫理的問題としてどのように意識し，スタッフ間で共有して解決へと結び付けていくかについて，わかりやすく解説しています．例えば，安全と管理の問題，治療法や療養の場の選択，チーム内での意見の違いなど，がん看護の臨床でよく見られる場面・状況を取り上げています．
　本書を読むことにより，臨床で抱いた「もやもや」とした思いを表現し，そこにどのような問題を孕んでいるのかを捉え，分析し，どのように解決へ向けて取り組んでいくべきか，その道筋を見出していただきたいと思います．

　≪がん看護実践ガイド≫シリーズは，読者とともに作り上げていくべきものです．シリーズとして取り上げるべき実践課題，本書を実践に活用した成果や課題など，忌憚のない意見をお聞かせいただけるよう願っています．
　最後に，日本がん看護学会監修による≪がん看護実践ガイド≫シリーズを医学書院のご協力のもとに発刊できますことを心より感謝申し上げます．本学会では，医学書院のご協力を得て，これまでに『がん看護コアカリキュラム』（2007年），『がん化学療法・バイオセラピー看護実践ガイドライン』（2009年），『がん看護PEPリソース－患者アウトカムを高めるケアのエビデンス』（2013年）の3冊を学会翻訳の書籍として発刊して参りました．がん看護に対する重要性をご理解賜り，がん医療の発展にともに寄与いただいておりますことに重ねて感謝申し上げます．

　2016年1月
　一般社団法人日本がん看護学会理事長・企画編集委員会委員長
　小松浩子


序
　近年，がん医療の分野は大きく進歩し，新しい薬物治療や侵襲をより抑えた放射線治療，ロボットによる機能を温存した縮小手術など，がん治療や支持療法の発展によって，治癒率や延命治療の効果は徐々に高くなってきた．がん患者は先行きの不安や経済的な心配など，多くの心理社会的不安を抱えながら，自分らしくどう生きていくのか，病気や治療とどのように向き合っていくのか，患者自身が考え，自らの意思を表明していく時代となった．
　がん看護を行っている看護師が直面する倫理的問題も，時代とともに変化している．約20年前は，「患者本人に病状をきちんと話していない」状況も決して珍しくなかったが，今では深刻な状況であっても，最初の時期から患者本人に真実が伝えられるようになった．以前は医療者にお任せだったがん治療も，種類が増え内容も複雑になる中で，患者は自分が受ける治療を自ら選択することが必要となった．わが国は超高齢社会となり，独居老人の増加や複雑な家族問題を抱える人々など，時代とともに社会の状況は変わり人々の価値観も変化している．
　私たち看護師が臨床で遭遇する倫理的問題は，いわゆる生命倫理や臨床倫理といわれるものだけではなく，日常のささいな場面で起こるものもある．むしろ，日常のケアの中にある倫理的問題のほうが多いかもしれない．しかし，そこに倫理的問題があると気がつかないと，その問題は誰にも気づかれないままケアの流れに埋もれていってしまう．本書は，そういった看護師が見逃しがちな日常のケアの中にある倫理的問題にフォーカスを当てた書籍である．編者で13の場面を抽出し，それぞれの事例をがん看護の専門家たちが担当して，「看護倫理の思考と実践のプロセス」に沿って事例を展開した．本書の作成過程では編者と事例担当者が集まって，お互いの事例を倫理的なジレンマや分析の視点などから討論し，より洗練されたものを目指した．ベテラン看護師，新人看護師に限らず，臨床の現場で悩んだときに，本書を紐解くことで悩みや問題の解決の糸口が1つでもみつかると幸いである．
　看護倫理の取り組みはケアの質を支える柱のひとつである．看護師1人ひとりが「これでいいのだろうか」という問いを常にもち，どんな意見でも大事にできる看護チームを目指していきたい．
　なお，本書で取りあげている事例は，私たちが臨床の現場で遭遇している一般的な事例を仮想事例として作成したものである．特定の患者，家族，医療者を指すものではないことをお断りしておきたい．

　2016年1月
　編者を代表して　近藤まゆみ

第1章　総論　がん看護の日常と倫理
　1　看護師に求められている役割とは
　　　1　看護倫理と看護職
　　　2　看護倫理は日常の中にある
　　　3　人間の尊厳を大事にするとはどのようなことか
　　　4　倫理問題に取り組むための力を身につける
　　　5　看護倫理の問題に取り組むしくみ作り
　　　6　看護倫理の思考と実践のプロセス
　　　7　看護倫理への取り組みは看護の質を高める
　2　自律して患者と向き合うとは
　　　1　自律した看護とは
　　　2　看護師としての倫理的問題への取り組み
　3　がん看護と看護倫理
　　　1　がん看護における倫理の重要性
　　　2　がん看護で重要となる倫理的問題
　　　3　倫理的問題を検討するためのツール
　4　対象である患者の力を捉える視点－がんサバイバーシップとセルフアドボカシー
　　　1　がんサバイバーシップとは
　　　2　がんサバイバーシップにおけるアドボカシーの歴史
　　　3　セルフアドボカシーとは
　　　4　セルフアドボカシーの力を高める
　　　5　セルフアドボカシーの成長

第2章　事例とともに考える　がん看護の日常にある倫理
　　［事例へのイントロダクション］
　1　日常の場面にある倫理

　　［安全と管理］
　2　管理上の安全と患者の自立
　　－転倒防止のための拘束，行動制限と患者の動きたい希望
　3　病状変化による個室移動に対する患者の拒否
　　－大部屋での急変を避けたい看護チームのステレオタイプな考え
　4　患者の自己管理の限界をどう捉えるか
　　－認知機能が低下しているが内服抗がん薬を自己管理したい
　5　多忙な現場業務と患者の希望
　　－頻回なマッサージ希望への対応

　　［患者の意思決定］
　6　患者の意向を踏まえた治療の選択
　　－語られていない患者の思いやニーズへの対応
　7　迅速に導入が必要な治療における意思決定
　　－抗がん薬治療と妊孕性温存治療のどちらを優先するか

　　［真実を伝える］
　8　自分の病気を知るのが怖い患者への支援
　　－転院時，病気について知らせないで欲しいと希望していた

　　［代理意思決定］
　9　家族の意向と医療者の意見の相違
　　－家族から痰の除去について中止の申し出を受けた
　10　意思決定能力のみきわめと代理意思決定
　　－せん妄状態にある患者の経口抗がん薬の継続または中止の決定

　　［療養の場の選択］
　11　患者と家族の意見の相違
　　－療養の場の選択についての意見が患者と家族で異なる
　12　退院を進めなければいけないジレンマ
　　－患者・家族の価値観を共有しながらの療養の場の選択

　　［チーム内の意見の衝突］
　13　医療チームの中での意見の違い
　　－医師と看護師の提案する方針が異なる
　14　受け持ち看護師と看護師チームの思いの相違
　　－優先される患者の利益について，看護師間での意見が分かれる

索引

Column