成人の高機能広汎性発達障害とアスペルガー症候群
社会に生きる彼らの精神行動特性

序

　今から20年以上前のことである。まだ精神科医としての経験の浅かった筆者の悩みの種は，精神科病院に多数入院していた，診断のよくわからない患者であった。カルテからは，彼らの正確な診断を志そうとした歴代の主治医の苦悩と，いずれの診断（成人を対象とした精神科診断）もしっくりこないまま長期入院に至っている患者の歴史が読み取れた。彼らはいつしか病棟では，「統合失調症（精神分裂病）といわれてきた人」，「躁うつ病といわれてきた人」，「人格障害といわれてきた人」となっており，筆者には彼らの入院理由も今後の対応もわからず，途方にくれる日々が続いた。
　診断がつかない人たちは，特にデイケアでも「目立つ存在」であった。彼らは，とりわけ集団の中に入ると，ほかのメンバー（多くは統合失調症患者）とは異なる，明らかに異質な雰囲気を放ち始めるのである。それはぎこちない会話，場にそぐわない声調，身体距離の不自然さ，本人にも了解困難な衝動性，そして運動を行えば突進ばかりが目立ち，やたら転倒や衝突による怪我が多いといった姿に象徴された。
　今でも忘れないのは，筆者がこれらの人たちの一部に対して，初めて発達障害という診断基準をもったときの，まるで目から鱗が落ちたような感覚である。それまで既存の診断では説明のつかなかった彼らの特徴が，次々と把握できたような気がしたのである。以後筆者は，主に外来治療を続ける中で，同様の特徴をもった人々が社会の中にも少なからずいることを知った。
　現在では広汎性発達障害の概念もかなり知れわたっている。成人の臨床場面でも当たり前のように，その診断が行える日が到来しつつある。それどころか，この概念の普及は教育現場や職場のメンタルヘルス場面にも及び，なかには自ら広汎性発達障害（アスペルガー症候群）ではないかと疑い，医療現場に現れる人も出てきた。しかし残念なことに，広汎性発達障害の概念の急速な発展は，われわれにさまざまな混乱をもたらしてもいる。「アスペルガー症候群」という名前のみが一人歩きし，その心理や精神病理の本質の追究が置いていかれてしまった感がある。実際，社会現象のように，安易な過剰診断が行われつつある。
　今こそ，成人における広汎性発達障害とはいかなるものなのかと，真剣に問わなければならない時代といえよう。すなわち，広汎性発達障害者が成人に至ってももっている発達上の問題とは？ その問題と彼らの行動上の特徴との関係とは？ 彼らがもっている世界感や自己感とは？ それらが精神科臨床上の諸症状に及ぼす影響とは？ これらを統合的に述べる努力が必要な時期といえる。そして，その努力こそが正確な診断と，彼らの心や精神症状の理解，さらには適切な対応と治療に貢献するものと信じる。
　本書は，このような現状を多少とも解決しようと，これまで筆者が出会ってきた広汎性発達障害の人たちの特徴をまとめ，大胆であることを承知のうえで筆者なりの精神病理学的な解釈を試みたものである。その対象は，あくまでも臨床現場（外来，デイケア，入院病棟）で出会った成人，しかもかなり言語化能力のある高機能の人々である。すなわち，自己の体験を言葉で語る能力をもち，かつ医療の対象として事例化した高機能広汎性発達障害者である。
　なお本文の中で提示した事例（症例）の多くは，いずれも筆者が数年～20年間治療に携わった患者をもとに，創作したものである。しかし記述にあたっては，彼らの特徴の本質を損なうことのないよう，そしてそれらを通して読者が彼らの姿をありありと思い浮かべ，彼らの心理や精神病理の理解の一助になるよう，十分に心がけた。
　本書は当初，2006年に医学書院から出版した『統合失調症を理解する』の広汎性発達障害版を目指して，執筆に取りかかった。前書の発刊からすでに4年，執筆に取り組んでから2年以上が経過した。統合失調症以上に不明な点が多く，また研究の歴史の浅い当障害についてどの程度正確に述べることができたか不安なところもある。しかしここに一冊の本が出来上がったのも，前書と同様，臨床や執筆の勇気を与えてくださった方々の応援があってのことである。ここに深く感謝を申し上げたい。
　最後になったが，執筆を誘ってくださった医学書院の安藤恵氏，原稿の作成にあたって丁寧なアドバイスをくださった同社の富岡信貴氏に厚く御礼を申し上げる。

　2010年9月
　広沢 正孝

第I部　はじめに－広汎性発達障害をめぐる問題
　1　高機能広汎性発達障害への注目をめぐって
　2　成人における高機能広汎性発達障害とは？－特にアスペルガー症候群とは？
　3　高機能広汎性発達障害をめぐる種々の問題点
　　1　誤診の問題
　　2　誤解の問題
　　3　個のあり方と価値観の問題
　　4　苦悩の理解をめぐる問題
　4　本書の執筆目的
第II部　成人の広汎性発達障害をどのように考えるか
　－特異的な脳の発達と自己の発達を視野に入れて
　1　症例提示
　2　発達的マイノリティの考え方
　3　広汎性発達障害の特徴を説明する代表的な概念
　　1　心の理論（theory of mind）の障害と感情の読み取りの障害
　　2　中枢性統合の弱さと執行機能の障害
　4　高機能広汎性発達障害者の生きている世界
　　1　Folk physics領域の認知の世界
　　2　隣接現実（Nebenrealität）の世界
　5　高機能広汎性発達障害者の自己，自己感，および自己イメージの特徴とは
　　1　一般者の自己，自己感，および自己イメージの生成
　　2　隣接現実内自己のあり方
　　3　自己イメージの理解に向けて
　　4　高機能広汎性発達障害者の自己感の実態と彼らの生き方
　6　第II部の総括－第I部の問題提起との関連から
第III部　社会の中の高機能広汎性発達障害者像－彼らの苦悩と精神行動特性
　1　職場での精神行動特性
　　1　人の気持ちを読めない人に見える
　　2　場の空気を読めない人のように見える
　　3　暗黙のルールがわからない人のように見える
　　4　気持ちが自然に通じ合えない人のように感じられる
　　5　自分というものがない人のようだ
　　6　言っていることがよくわからない人である
　　7　きわめて不器用な人に見える
　　8　応用が利きにくい人のようだ（経験化不全）
　　9　機械のような人・正確な人・大真面目な人に見える
　　10　とても頑な人に見える
　2　家庭での精神行動特性－結婚生活を中心に
　　1　愛情がない・冷たい人に感じられる
　　2　自分というものがない・言うことがコロコロ変わる人に感じられる
　　3　ひとりで生きている・一緒にいても虚しい人である
　　4　びっくりさせられることが多い人である
第IV部　精神科を訪れる高機能広汎性発達障害者－彼らの精神症状の特徴
　1　症例提示
　2　Folk psychology領域の認知様式との出会いと持続的な精神症状
　　－精神症状の記述に向けて
　3　適応不全と知覚過敏・身体感覚へのとらわれ
　　1　常に存在し続ける身体感覚へのとらわれ
　　2　身体感覚へのとらわれと不快感・不安感（精神症状）
　　3　身体感覚へのとらわれと抑うつ感
　4　一過性の精神病様症状
　　1　妄想をめぐって－一方向的な情報の流入と被コントロール感（被害的思考）
　　2　生命感情の低下と深いうつ
　　3　生命感情の変動と双極性障害様の病態
　5　自己の解体とパニック
　　1　自己の機能の停止・麻痺（昏迷）
　　2　自己の機能の撹乱（運動爆発）
　　3　自己の断片化と自己機能の障害（タイムスリップ現象）
第V部　高機能広汎性発達障害者をめぐる今後の問題
　1　広汎性発達障害の過剰診断をめぐる問題
　　－男性はみな広汎性発達障害に見えてしまうことがある
　　1　PDD型自己から離れた，広汎性発達障害概念の拡大
　　2　あらためて広汎性発達障害の範囲とは？
　2　高機能広汎性発達障害と天才の問題－天才喪失と天才礼賛の時代
　　1　広汎性発達障害と天才との関係
　　2　20世紀；Folk psychology優位の時代と天才に対する評価の実態
　　3　天才礼賛の影で
　3　おわりに

索引

混迷を切り開く記念碑的な著作
書評者: 青木　省三 (川崎医大教授・精神科学)
　最近の成人の精神科臨床は，予想外の展開をすることがある。幻覚妄想状態にある患者さんが，一瞬にして，あるいは短期間の経過で幻覚妄想が消えることがある。同時にあるいは後に，高機能広汎性発達障害やアスペルガー症候群がはっきりと姿を現してくることがある。統合失調症との鑑別や合併などの判断が難しいが，実際，統合失調症ではない例もまれならずある。抑うつ状態や躁状態が改善したとき，同様に発達障害と診断せざるを得ない例がある。それだけでなく，強迫性障害，摂食障害，パーソナリティー障害などさまざまな従来診断がつけられる精神病像の背景に，高機能広汎性発達障害やアスペルガー症候群を認めることが決してまれならずある。成人期の臨床は，高機能広汎性発達障害やアスペルガー症候群を絶えず念頭において，行わざるを得なくなったのが現状である。本書は，このような臨床の，時代の，必然的な要請に応えるべく記されたものであり，これまでの研究から出発し著者オリジナルの地平を切り開く画期的なものである。

　本書の特徴の一つは，著者が，自分で治療を担当し，長期間，経過を追った症例を記していることである。著者が細やかに正確に観察すると同時に，精神療法的に関与を粘り強く行っているのがよくわかり，その中で患者さんが変化し，安定した状態や生活を取り戻していくのがわかる。読者はそれぞれの症例記述から多くの治療的な示唆を得るであろう。もう一つの特徴は，著者は広汎性発達障害と統合失調症についてのこれまでの論文と著書を丁寧に読み込み，症例をいかに理解するかについて記している。また，随所に挿入されているキーワードの解説は，重要な概念について簡潔的確にまとめられており，読者が混乱に陥るのを防いでくれる。

　しかしそれだけではない。本書の最大の特徴は，丁寧な症例記述とこれまでの精神病理学や心理学などを正確な紹介を踏まえた上で，独自の世界に陥らないように細心の注意を払いながら思索を展開し，著者独自の発見，PDD型自己に至るところにある。格子状の構造をしたタッチパネルでウインドウを開いていくような，PDD型自己というあり方を，高機能広汎性発達障害・アスペルガー症候群の自己としてとらえる著者の論は説得力がある。というか，著者の述べるPDD型自己を通して見たときに，今まで断片的でまとまらなかった現象が，意味を持った流れとしてとらえられることがわかる。一つのウインドウを開くと，幻覚や妄想を持つ人物が現れ，そして何かの機会にウインドウを閉じられると瞬間的に消えていく。一つのウインドウの中のある人物像が現れ，次の瞬間，別のウインドウの別の人物像が現れてくる。それは解離や抑圧などの既存の防衛機制で説明することのできない現象である。

　目の前の患者さんを捉え理解しようとしたとき，このPDD型自己という概念は有用である。というかこれ以上に説得力をもつ自己概念はないであろう。何よりも患者さん自身がこのように自己のあり方を語るし，このような自己という概念を持ったとき，はじめて目の前の不思議な現象に説明がつき納得がいく。

　読みながら私は，近年のテレビ・ゲームやコンピュータやケータイという機器に囲まれた環境の中で，遊び，コミュニケーションをし，育ってきた世代は，オン・オフが明瞭で，次の画面に切り替わることを繰り返してきたわけであり，考えてみれば，進化した機器に対応するような，タッチパネル型，PDD型自己を，大なり小なり発展させているのかもしれない。そのようなPDD型自己に負荷がかかったとき，思わぬウインドウが開かれるというのが，現実という時代ではないかと思う。そう，突然，思わぬウインドウまでもが開かれるのが現代ではないか，と想像したりする。

　最後に，本書を読むと，著者の臨床姿勢がぼんやりと，時にははっきりと見えてくる。精神症状をきめ細かく観察し把握する，個人の生物学的特質・特性を把握する，患者さんを取り巻く環境を理解する，患者さんの心理をできる限り理解しようとする，患者さんとの接点を探り丁寧に粘り強く精神療法的アプローチを試みる，必要に応じて薬物療法を行う，社会資源につないだり利用したりする……，そこに見えてくるのは，bio-psycho-socio-spiritualという多面に働きかけるという，極めて完成度の高い，一人の専門性を持った，職人としての精神科医である。若い精神科医には精神科医のモデルともなるものである。その誠実な臨床姿勢には本当に敬服する。

　本書は考え抜かれた一文一文から成り立っている。著者は計り知れない時間と渾身のエネルギーを注ぎ込んだに違いない。だからこそ，強い説得力を持つものとなっている。本書は，成人期の高機能広汎性発達障害・アスペルガー症候群についての，その混迷を切り開く，記念碑的な著作である。傍らにおいて，じっくりと読み込んでいただきたい。

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高機能広汎性発達障害の行動特性や精神症状の特徴について論及
書評者: 中根　晃 (日本自閉症スペクトラム学会会長)
　だいぶ前から成人のメンタルクリニックで大人の発達障害が多くなったという話を耳にするようになった。児童期の発達障害の臨床に従事している精神科医は，心の理論，執行機能などの認知特性の考えを援用して思春期に達した発達障害の病理を捉え，その延長としての成人期の発達障害の臨床像を想い描こうとしていた。これに対し，成人期になって統合失調症なり人格障害などが疑われて成人中心のクリニックを訪れる発達障害の患者について論及したのが本書である。

　子どもは中学生の年齢になると自分自身を意識するようになる。この意識が年齢とともに明確になり，確固とした自己感（sense of self）に達する。正常な知的水準にあり，ある程度の社会生活が可能な高機能広汎性発達障害の人たちは，社会への適応に向けてたゆみなき努力をしており，それは障害というより特殊な発達の道筋（発達的マイノリティ）をたどりながら発達してきたものと著者は述べている。一般の人は対象を物質的存在として捉えて体系化していく志向性と，それを社会的な環境の中で特化しようとする共感を持って把握しようとする志向性の両者によって，自己と対象との距離が適切に保たれ，体験された対象に自分固有の意味が与えられる。

　他方，著者によれば，高機能広汎性発達障害の人は周囲の事象を体系化し，あるいは分類化することで理解しようとする志向性が特徴的で，物質的存在として捉える視点を土台にした世界を展開させながら，社会の枠の中で生きていこうとしている。彼らは社会的な存在として周囲の事象を共感的に把握する志向性を欠いているので，著者はこの種の自己感の発達に乏しい自己を「PDD型自己イメージ」と名付けている。

　実際の臨床ではその形と程度は事例によって相当な開きがあるが，体系化と共感という2つの動因が互いに影響を与えながら，一つの局を構成して，社会の中での自己ができていく。診療場面で直面するのは，それぞれが機能不全を来した形としての症状であるとしている。

　さらに著者は高機能広汎性発達障害の人の職場での行動特性として，人の気持ちを読めない人に見える，場の空気を読めない人のように見える，など10項目を挙げ，それが職場の人にどのような印象を与えるか，それに関連ある精神行動特性，などの注釈を加え，結婚生活を中心に家庭での精神行動特性として，愛情がない，冷たい人に感じられる，一人で生きている，一緒にいても虚しい，などを挙げている。加えて，精神科外来での高機能広汎性発達障害の精神症状の特徴を記した章には臨床医の診療に有用な情報が記載されている。

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水先案内となる格好の一冊
書評者: 阿部　隆明 (自治医大教授・精神医学/自治医大とちぎ子ども医療センター)
　1980年代初頭にWingによって提唱されたアスペルガー症候群という名称や，高機能広汎性発達障害，自閉症スペクトラム障害といった用語は，わが国でもこの10年で瞬く間に人口に膾炙するようになった。当初は児童精神医学の領域で起きた現象は，当事者たちの手記の相次ぐ公開をも促し，通常の生活を送っている成人にも定型発達とは異なる認知・行動パターンがあるという理解は進んだように見える。とはいえ，高機能広汎性発達障害と言われても，実際にこれを診察したことのない，あるいはこれに気付かなかった一般の精神科医にはイメージがわかない面があった。

　なるほど最近では，特にアスペルガー症候群を中心とした高機能広汎性発達障害に関して，精神医学の雑誌で次々に特集が組まれてはいる。しかしながら，いずれも啓発的な解説や症例報告が中心であり，しかも児童精神医学の立場からのものも多く，成人を対象とする一般精神科医の心にはいまひとつ響いていない感があった。発達障害も高機能になればなるほど，また成人になればなるほど，その特性が見えづらくなるためである。こうした事情を踏まえると，本書は統合失調症をはじめとした成人の精神病理に精通した著者が成人の高機能広汎性発達障害を論じている点で特筆に値する。

　その内容は5部からなる。第I部では広汎性発達障害の簡単な解説と問題提起がなされていて，執筆の意図が明確になる。第II部では詳しい症例記述から論を起こし，発達障害者の世界や自己像を説明している。例えば，彼らはタッチパネル様の自己イメージをもち，そのつどタッチパネルを開いたときに展開するウィンドウの中で対象側と一体化するという。こうした患者の体験に即したPDD的自己の存在様式に関する説明は非常にわかりやすい。症例は著者の臨床経験に基づいて創作されたということだが，いずれも臨場感にあふれた記載で，患者の息遣いが見事に伝わってくる。第III部では彼らの精神行動特性が具体的に例示されていて，その人物像が把握しやすい。第IV部では，さらに症例を追加した上で，発達障害の精神病理を論じながら，他の精神障害との合併や異同についても詳述している。第V部では，この障害をめぐる今後の課題が手際よくまとめられている。

　このように，本書は成人の高機能広汎性発達障害について抱かれる一般精神科医や臨床心理士の関心を網羅しているといっても過言ではない。主要文献も過不足なく挙げられており，成人の同障害を理解したい精神科関係者にとって，水先案内となる格好の一冊である。