内科救急 好手と悪手

序

　「世の中には“絶対”はないかもな　でもダイジョウブ　俺ん中にあるから」
　（#60 ロケットロード， 『宇宙兄弟』 7巻， 講談社刊）

　救急医となって15年以上が経ちました．それでも，日々の救急外来診療において「不安がない」ことなど一度もありません．
　救急外来では，研修医をはじめ若手医師たちが奮闘し，悪戦苦闘しながら患者さんと向き合っています．そして，そんな彼らを指導する立場にある私たちもまた，日々悩み，揺れながら診療にあたっているのではないでしょうか．ともに切磋琢磨し，成長を見届けられることは喜びです．しかし一方で，患者数は減る気配を見せず，高齢者の割合は年々増加．いまや診断推論だけでなく，患者さんの背景を踏まえたマネジメントが求められ，一人ひとりにかかる時間も増し，現場の負担は大きくなる一方です．
　近年では，ChatGPTやOpenEvidenceといった強力なサポーターがスマートフォンの中に存在します．けれども，それらを活かすためには，そもそも必要な情報を患者さんから引き出す力が不可欠であり，そこを飛ばしては適切な診療にはつながりません．
　本書は，2021年に刊行されたmedicina増刊号「救急診療　好手と悪手」の内容を全面的にアップデートし，小児科や産婦人科などの領域も加えて，救急外来で把握しておくべき主要な疾患を網羅しました．各領域で頭に入れておきたい疾患のポイントや，見落としやすいピットフォールを，「好手」と「悪手」という形で端的にまとめています．
　「絶対大丈夫」とは，なかなか言えるものではありません．けれども，自らの対応に責任をもち，「自分としてはダイジョウブだった」と思える診療を積み重ねていくしかない．本書には，現場で日々全力で向き合い，“本気の失敗”を経て培われた，珠玉のエッセンスが詰まっています．
　冒頭の言葉は，私が愛してやまない『宇宙兄弟』のなかで，兄に先立って宇宙へ旅立った南波日々人のセリフです．
　「俺ん中にあるから」．
　この本を読み終えたとき，あなたがそう言えるようになっていることを，心から願っています．

　2025年7月
　坂本 壮

中枢神経系
くも膜下出血──いつもと違う頭痛を見逃すな！
脳梗塞──脳梗塞mimicsを見逃さない！
一過性脳虚血発作──アンダートリアージを防ぎ，適切な一手を！
可逆性脳血管攣縮症候群──時間軸を味方につけた診療を！
静脈洞血栓症，椎骨・内頸動脈解離──疑って，みつけ出せ！
髄膜炎，脳炎──腰椎穿刺をためらうな！
軽症頭部外傷──頭部CT を撮影して安心するな！
慢性硬膜下血腫──頻度は高いがつかみどころがなく，意外に診断が難しい疾患
てんかん──発作時は，迅速な鎮火と丁寧な現場検証を行う
Guillain-Barré症候群──GBSを否定する際はご用心！
片頭痛──らしさを正しく見積もり，トリプタンの適正使用を！

循環器系
急性冠症候群──鑑別診断を考えながら，予後を改善する治療を優先する
急性大動脈解離──胸痛がないから否定的？ 非典型例を見逃すな！
肺血栓塞栓症──ガイドラインに則り，適切に診断しよう
失神──心原性失神のリスク層別化を怠るな！
心房細動，上室性頻拍──救急外来から患者に寄り添う不整脈治療を始めよう
急性心不全──適切に初期評価，迅速に治療開始，タイムリミットは1時間！
腹部大動脈瘤切迫破裂──困ったときの三日月探し
急性下肢虚血──5Pのみに固執しないで早期診断，早期治療を！

呼吸器系
市中肺炎──過不足ない感染対策を実施しつつ，適切な検査で診断精度を高めよう
誤嚥性肺臓炎，誤嚥性肺炎──誤嚥性肺炎に絶食，抗菌薬だけで終わらせない！
気管支喘息──アクションプランで救急外来受診を減らそう！
気胸──「気胸→ドレナージチューブ挿入」の手順にもピットフォールが…
COPD増悪──心不全がまぎれているかもしれない！
急性喉頭蓋炎──喉を激しく痛がっていたら非常事態！

消化器系
消化管出血──全身管理とともに，適切なタイミングでの内視鏡治療を！
麻痺性イレウス，腸閉塞──日暮れまで待つな！ 朝まで待つな！
憩室炎，憩室出血──軽症に適切に対応し，隠れている重症を見逃さない
虚血性腸炎──絶対に原因検索を忘れてはいけない！
虫垂炎──救急で見逃さないための戦略
感染性腸炎──「急性胃腸炎」の診断は誤診の王様
非閉塞性腸管虚血（NOMI），上腸間膜動脈（SMA）閉塞──腸間膜虚血の病態把握と即座の画像検査を！
急性胆囊炎──速やかな重症度判定と外科医へのコンサルトが要！
急性胆管炎──胆道ドレナージに関するコンサルトのタイミングを逃すな！
急性膵炎──初期輸液……急ぐべからず！
腹膜炎（消化管穿孔）──原因の見極めを怠るな！

内分泌系
低血糖──血糖補正だけで終わりじゃない！
高血糖緊急症──インスリン投与の前に必ず輸液！ K check！
甲状腺緊急症──稀な病態に適切に対応し，専門医に引き継げるように！
副腎不全──原因不明のショックを診たら積極的に疑う！

腎・泌尿器系
急性腎障害──救急外来で「疑って，みつけて，初期治療！」
尿管結石──「痛みの王様」を診断から予防まで正しくマネジメント！
高K血症──疑うサインを知り，迅速に対応しよう！
低K血症──放っておくと大惨事！ 補正のタイミングを見逃すな！
低Na血症──生理食塩水を投与する意味，理解していますか？
高Ca血症──探せ，みつけろ，高Ca！
横紋筋融解症──腎障害を予防せよ！
尿閉──対症療法で終わらせない！

感染症
敗血症──qSOFAよりも大切なこと
尿路感染症──診断・治療には総合力が試される！
皮膚軟部組織感染症──皮膚所見だけでは診断できない！？
急性中耳炎──適切な診断と抗菌薬選択をせよ！
急性副鼻腔炎──適切な抗菌薬を選択せよ！
HIV感染症，伝染性単核球症──性交渉歴と先を見据えた診療を大切に！
結核──結核は否定がとても難しい疾患……．正しく疑い，否定は慎重に行う
インフルエンザ──「疑ったら，全員に迅速抗原検査をして抗インフルエンザ薬…」はダメ！
COVID-19──感染防御の手を緩めるな！
破傷風──誤認・誤解されやすいvaccine-preventable disease

精神科
パニック症──適切に診断し，精神科に紹介するタイミングを逃さない！
うつ病──適切に診断・治療し，精神科と連携しよう！

産婦人科
異所性妊娠──妊娠の可能性だけではなく，最終月経も確認しよう！
切迫早産──妊婦のレッドフラッグとリスク因子を確認しよう
配偶者暴力（DV）──救急外来でDV を見逃さない
PID（性感染症）──疑ったら性交歴と過去の性感染症治療歴を確認
子宮留膿腫──高齢者の帯下異常や不明熱ではエコーで子宮を確認！
卵巣囊腫茎捻転──経腹エコーで腫瘤を探そう
妊婦のA群溶血性連鎖球菌感染症──接触歴・職業・バイタルを必ず確認する

小児科
熱性けいれん──コモンな疾患だからこそ基本を大切に
クループ症候群──小児の吸気性喘鳴，犬吠様咳嗽は必ずしもクループ症候群ではない！
腸重積──消化器症状が軽度，またはなかったとしても腸重積は除外しない！
川崎病──乳幼児の発熱は川崎病を鑑別に挙げて，川崎病の早期診断・早期治療に努めよう！
精巣捻転──思春期男子の腹痛は常に陰囊の診察も行おう！
小児の頭部打撲──頭部打撲はCT 検査をして帰宅！　ではありません
肘内障──肘周囲の骨折ではないことを必ず確認しよう！
虐待──どんなときも疑わずにはみつからない，些細な違和感を見逃さない！
周期性嘔吐──繰り返す嘔吐，その原因は本当に胃腸炎？

その他
アナフィラキシー──アドレナリンのタイミングを逃すな！
急性アルコール中毒，アルコール関連疾患──100人に1人の重症患者を見逃さない！
一酸化炭素中毒──意外と知らない診断プロセスと治療法を見直そう
熱中症──疾患の鑑別よりも救急対応を優先せよ！ 重症例には深部体温測定とActive Coolingを
怠るな!
偶発性低体温症──患者を動かすときは愛護的に，そして先手を打つ！
異物誤飲──いつ，何を誤飲したかが重要！
蕁麻疹──点滴1本で帰していませんか？
急性薬物中毒──対応はABCDE！
過換気症候群──ペーパーバッグ法での低酸素に注意！

索引