Dr. 平澤欣吾の「こだわらない」EMR・ESD［Web動画付］
ESD時代のEMR論とナイフ別ESD攻略法

はじめに

　内視鏡的粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection；ESD）が全盛の時代に，内視鏡医の皆さんはこんな疑問を抱いたことはないでしょうか？

「これ，EMRでもいけそうだけど，世の中はESDの時代だし，ESDのほうがいいのかなぁ？」
「紹介元も『ESDをお願いします』と言っているし……」
「ESDもやりたいしなぁ……」
「……」

　これらの考えは決して間違いではありません。なぜなら，ESDはそもそも「内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection；EMR）では不完全な切除になってしまう壁を乗り越える」というコンセプトで開発された手技だからです。実際，現在の内視鏡診療ではESDが主流となっています。
　しかし，だからといってEMRは日の目を見ないマイナーな治療法なのでしょうか？

　一方で，皆さんはこんな経験をされたこともあるのではないでしょうか？

「これ，EMRでやったほうが簡単ですぐに終わったのかも……」
「小さいから簡単にESDできると思ったら，意外と難しい……」
「ESDにこだわらなければよかった……」

　これこそが，本書のコンセプトである「こだわらない内視鏡治療」です。
　安全に，速く，確実に治療する。もしEMRが適している病変であれば，迷わずEMRを選択すべきです。
　また，紹介元がESDを希望していても，あえてEMRで完全に切除する。これこそが熟練した内視鏡医の仕事ではないでしょうか？　私は，ESDとEMRを臨機応変に使い分けられることも，エキスパートの条件と考えています。

「それって大腸の話だけでしょ？　隆起型の病変とか……」

　そう思われる方もいるかもしれません。確かに大腸の隆起型病変はEMRのよい適応です。
　しかし実際には，食道や胃でもESDよりEMRが適している病変が存在します。もちろん，小さいからといって単純にEMRを選ぶわけではありません。小さくても粘膜下浸潤している病変もあるため，正確に診断したうえで，必要に応じてESDを選択したり，時には外科手術に回すことも重要です。
　具体的な例としては，「ラズベリー型胃腫瘍」（以前は胃癌として扱われていました）があります。特徴的な肉眼像をもち，名称も非常に的を射ていますので，多くの内視鏡医の方がご存じでしょう（図1）。

図1　胃の腺窩上皮型腺癌（ラズベリー型胃癌）

「え，これ癌なの？　胃癌ならESDでしょ！」

　私自身，この腫瘍が注目され始めた当初はそう考えていました（もちろんほかの理由もあります）。しかし，病変は小さいにもかかわらず，実際にESDを施行しようとすると非常に難渋することが多いのです。
　その理由は，腫瘍の発生部位と背景粘膜にあります。ラズベリー型胃腫瘍は体上部～穹窿部の大彎側に好発し，

・ スコープが近寄りにくい
・ すぐに水没してしまう
・ 粘膜下層に潜り込みにくい
・ 剝離が難しい
・ 粘膜は厚いが筋層が薄く，穿孔しやすい

　といった問題があり，ESDが最も困難な部位に発生しやすいのです（詳しくは第3章，第5章で解説します）。
　私は悩んだ末に，ラズベリー型胃腫瘍の「水没しやすい」という特性を逆手にとり，underwater EMRを活用する方法を考案しました。これにより，場合によっては外来処置も可能となりました。

　このように，私は病変ごとにEMRとESDを臨機応変に使い分け（時には外科手術も選択し），最適な内視鏡治療を患者さんに提供しています。
　この手法は，長年の経験から培われたものです。当院では，胃ESDが保険適用になった2006年よりも前の2000年からESDを導入し（図2），そこから食道・大腸へと適応範囲を広げ，最終的には十二指腸ESDや内視鏡的全層切除術（endoscopic full-thickness resection；EFTR）にも取り組むようになりました。現在では年間700例ほどのESD関連手技を実施しています。

図2　当院での消化器内視鏡診断・治療の変遷
ESD：endoscopic submucosal dissection（内視鏡的粘膜下層剝離術），NBI：narrow band imaging（狭帯域光観察），LECS：laparoscopy and endoscopy cooperative surgery（ 腹腔鏡内視鏡合同手術），EMD：endoscopic muscular dissection（内視鏡的筋層切開術），EFTR：endoscopic full-thickness resection（内視鏡的全層切除術）

　さらに，私はEMRかESDかにこだわらないだけではなく，ESDのなかでもナイフやスコープを適材適所で使い分け，特定のデバイスにも固執していません。ここまで含めた治療戦略・戦術こそが，本書のタイトルである「こだわらないEMR・ESD」なのです。

　まず第1章では，「平澤流の鉄則」と銘打ち，私が内視鏡医として，さらには医師として心掛けていることをご紹介します。ここで述べている内容が私のベースとなっているといっても過言ではありません。
　次の第2章で早速治療の内容に……とはいきません。「よい治療」には必ず「よい診断」が必要です。とはいえ，すでに診断に関する成書は多数出ておりますので，ここでは私が診断において留意しているポイントを解説します。
　そして，第3章からいよいよ治療の内容に入ります。まず第3章ではEMRとESD（時には外科治療も）のどちらを選ぶか，ガイドラインの適応を示したうえで，平澤流の考え方をご
紹介します。
　続く第4章では，EMRとESDのどちらを選択するか決定したうえで，スネアやナイフ，さらにはフードやスコープまで，デバイスをどう選べばよいのか，解説します。
　最後の第5章では，具体的なEMR・ESDのTipsをご紹介します。近年は治療後あるいは予防的な縫縮が一大テーマとなっているので，その点は詳細に解説します。

　それでは早速，本論に入っていきましょう。
　本書の内容が，皆さまの内視鏡診療の向上に寄与し，ひいては患者さんの安全な治療につながれば，これほど嬉しいことはありません。

　2025年9月
　平澤 欣吾

はじめに

第1章　「こだわらない」平澤流の鉄則
　鉄則1　最も重要な準備は「患者さんと信頼関係を築くこと」
　鉄則2　「自分の目以外信用しない」くらいのポリシーをもて
　鉄則3　安全に素早く治療するため，デバイスにはこだわらない
　鉄則4　スコープの選択も柔軟に
　鉄則5　術前検査で治療ストラテジーを立てる
　鉄則6　「鎮痛」も含めた鎮静を考える
　鉄則7　全身麻酔も1つの「ひきだし」
　鉄則8　準備したうえで，難易度の高い病変に挑戦する
　鉄則9　「速さ」は「安全」に直結する
　鉄則10　偶発症は起こる前提で，起こったらどうするかを考える
　鉄則11　内視鏡治療≒外科治療だと思え
　鉄則12　「引き返す勇気」と「手術に回す勇気」をもとう
　鉄則13　外科医の信頼を得る
　鉄則14　「学び」も「復習」も，能動的に行おう

第2章　「診断」があっての「治療」である
　1　通常観察で「アクセント」をとらえる
　2　NBIの使い方には「2種類」ある
　　　1．拡大観察による深達度診断
　　　2．病変の拾い上げ
　3　NBI通常観察の有用性と白色光との使い分け
　4　通常観察における基本的な指標
　5　すべてNBIでよいわけではない：未分化型癌との相性
　6　除菌と病変可視化の関係
　7　肉眼型の重要性を再認識しよう
　8　病理的な裏付けを学ぶ
　　▪ 忘れられないSM症例──病理との切っても切れない関係性
　　▪ LST-NGにおける線維化の罠
　9　早期癌はもちろん，進行癌の診断も学ぶべし
　10　診断学は大事，だからこそ「過信」しすぎない
　11　「生検をしない」というこだわりをもたない

第3章　EMR・ESD，どちらを選ぶか?
　1　基本は「確実かつ，楽で早いほう」を選ぶ
　　▪ 指針にとらわれすぎず「柔軟な選択を」
　　▪ EMRとESD，それぞれの特性と使い分け
　2　underwater EMRを「ひきだし」に入れよう
　　▪ 日常の検査で「水を溜めてみる」
　　▪ 「早期癌＝ESD」だけではない視点を──UEMR活用のコツ
　3　食道EMR・ESD，どちらを選ぶか？
　　▪ EMRとESD，瘢痕の違いを理解する
　　▪ 2nd ESDを見据えた治療選択
　　▪ 食道癌の異時多発性と「リカバリーショット戦略」
　　▪ APCの注意点と，過信による落とし穴
　4　胃EMR・ESD，どちらを選ぶか？
　　▪ ラズベリー型胃癌にはUEMRが有効！
　　▪ 胃腺窩上皮過形成ポリープにもEMR！
　5　大腸EMR・ESD，どちらを選ぶか？
　　▪ 0-I病変はESDか？　手術か？──症例から学ぶすみ分け
　　　1．MRSを呈したが，なんとかESDを完遂できた症例
　　　2．ESDを中断し，外科手術となった症例
　　　3．MRSは術前に予測できるか？
　　▪ 直腸だけは別！──なんとかESDで頑張りたい理由
　　▪ 技術と判断の両立が肝要
　　▪ 直腸NETはEMRか？　ESDか？
　6　十二指腸EMR・ESD，どちらを選ぶか？
　　▪ 十二指腸EMRには，underwaterがオススメ！
　　▪ UEMRのポイントと注意点
　7　「難易度」の見極めと，治療ストラテジーの立て方

第4章　平澤流「こだわらない」デバイスの選び方
　1　平澤流・スコープの選び方
　2　平澤流・フードのコツ
　3　平澤流・スネアの「ひきだし」
　4　平澤流・ESDナイフの選び方
　　▪ 先端系の限界とナイフの“立ち”──セカンドデバイスとしてのITKnife
　　▪ 当院でのナイフ使用戦略
　　▪ 1回の治療でナイフを2本使っても問題ない？
　　　1．デバイスコストvs保険点数
　　　2.「1本主義」が生むリスク
　　　3．「自分に合ったナイフ」を選んでOK
　　　4．右の道がダメなら左へ──常に「ひきだし」を

第5章　平澤流EMR・ESDのTips
　1　内視鏡治療までのロードマップ
　　▪ 拡大観察のトレーニングは時間をかけるべし
　　▪ 臓器ごとの学びで完結させない
　　▪ 臓器ごとの“経験”は他臓器でも活きる
　　▪ ハンズオンでの学び方
　2　術前の画像は「治療をイメージして」撮影しよう
　3　平澤流EMRのTips
　　▪ EMRもESDと同じくらい大切な手技
　　▪ 局注のコツ
　　▪ スネアリングのコツ
　　　1．有茎性ポリープのスネアリング
　　　2．平坦病変はどうする？──tip in EMRのススメ
　　▪ 介助者との呼吸を合わせる
　4　平澤流ESDのTips
　　▪ 平澤流ESDの基本ストラテジー
　　▪ 見下ろし／反転にもこだわらない
　　▪ 平澤流はスコープで切らずに右手で切る
　　▪ ITKnifeでの切り方は「中から外へ」
　　▪ 病変との適切な「距離感」を身につける
　　▪ 先を「予測」しながらESDを行う
　　▪ ESD全体のバランスも考える
　　▪ 同じ動作を2回やっても切れなかったら「次」を考える
　　▪ 呼吸性変動が強い患者やSASの患者ではどう切るか？
　　▪ 介助者のスキルはESDのクオリティに直結する
　5　食道EMR（ESMR-L）のTips
　6　食道ESDのTips
　　▪ 基本のC字切開法
　　▪ 環周率の高い病変に対する工夫
　　▪ Barrett食道腺癌のESDはどうする？
　7　胃EMRのTips
　　▪ ラズベリー型胃癌のUEMRによる切除
　　▪ 胃腺窩上皮過形成ポリープのEMRによる切除
　8　胃ESDのTips
　9　大腸CSPのTips
　10　大腸ESDのTips
　　▪ 大腸ESDでもマーキングを行おう
　　▪ underwater ESDのススメ
　11　偶発症は起こるものとして準備しておく
　　▪ 穿孔しても焦らないこと
　　▪ 閉鎖・縫合アイテムも「ひきだし」をもっておく
　12　クリップによる縫縮
　　▪ EZ Clip・ZEOCLIP^Ⓡ・SureClip^Ⓡ
　　▪ Mantisクリップ
　　▪ ROLM（Reopenable-clip over the line method）
　　▪ OTSC
　13　EHS（endoscopic hand suturing）による縫縮
　14　充塡法（PGA）
　15　どのような病変で予防的縫縮を行うか？
　16　検体にリスペクトを払え

おわりに
索引