作業療法の曖昧さを引き受けるということ

序

　学生時代、はじめて先輩たちの実習報告会に参加したときに、「自分にこんなことができるだろうか…」「来年実習に行ったら自分もこれをやるのか…」そんな不安な気持ちになりました。臨床実習が近づくにつれその不安はどんどん大きくなりました。でも何から手をつければよいのかわからない……。結局ROMやMMTなどの検査練習ばかりを繰り返しました。
　本書を手にとってくれたみなさんにもそんな経験があるのではないでしょうか。作業療法はとても魅力的な仕事です。でも同時に、作業療法はとても曖昧でつかみどころのない仕事のようにも感じます。

　高校時代、作業療法に興味を持ったあなたは、書籍やインターネットを使って作業療法について調べました。そこには、作業療法の対象が身体障害のみならず、精神障害や発達障害など多岐にわたること、また、治療手段として作業活動を用いることなどが記載されていました。「作業療法は心のケアも重視するのか」「工作をしながら治療をするのか」──そんな作業療法の切片にわずかな興味を抱き、作業療法士を志した人も少なくないでしょう。
　養成校に入学したあなたを待っていたのは、解剖学、生理学、運動学などの基礎科目に加え、各種概論や基礎作業学などの専門科目、臨床医学など、想像をはるかに超える多分野の学習でした。それらの知識をつなぎ合わせ、自分の中に「作業療法とは」を確立することは簡単なことではありませんでした。
　臨床実習に出ると、あなたは臨床実習指導者から「作業療法士はなんでも屋」「作業療法士は黒子」「作業療法士は対象者の生き様をつくる仕事」などといった抽象度の高い文学的な指導を受けたり、「作業療法はどんな領域でも同じ」「結局は解剖、生理、運動が大切」といった達観的雰囲気を帯びた指導を受けたりしました。作業療法の範囲の広さや可能性に胸を躍らせながらも、それらの言葉を行動レベルに昇華させることは容易ではありませんでした。
　無事に国家試験に合格したあなたは、作業療法士としてのキャリアをスタートします。「作業療法士の専門性とはなんだろう？」そんな思いを頭の片隅にいつも抱えながら業務を遂行していると、いつの間にか「作業療法士の仕事はADLの支援」などと専門性を狭くとらえるようになってしまったり、無意識に自分の興味・関心を肯定するような言葉を成書や文献の中に探したくなったりします。

　私は作業療法の曖昧さを探求し、悩みから解き放たれたのか？　それとも悩むことから降りたのか？　それを客観的に判断することは容易ではありません。
　読者のみなさんが作業療法の曖昧さから逃げず、自分なりの解釈で片付けてしまうこともせず、曖昧さを引き受けながら、曖昧さの正体をひとつずつ紐解いていく──そんな勇敢な営みを支えるために本書は生まれました。本書のタイトルは、そのまま「作業療法の曖昧さを引き受けるということ」としました。
　作業療法の曖昧さを共有し、追体験していただくために本書はマンガと文章（解説）とで章を構成しています。言語化が難しい現場の状況も、マンガならより具体的にイメージしていただけると思います。
　本書の舞台は沖縄のリハビリテーション病院。主人公は、現在、作業療法士養成校に通っており臨床実習中の野原咲子（のはらさきこ）と、作業療法士で野原の臨床実習指導を担当する花城ゆず（はなしろゆず）です。
　野原は何度も作業療法の曖昧さの壁にぶつかります。そして曖昧さの答えを花城に求めます。花城は野原が曖昧さから逃げないように、でも確実に最適解に近づくことができるように、優しく野原を支え続けます。野原と花城のやり取り、また対象者と二人とのやり取りをとおして、ぜひ読者のみなさんも作業療法について改めて考えてみてください。

　すべての作業療法士は実習生でした。そして、すべての実習生はいつか作業療法士になります。学生さんも、臨床に出たばかりの駆け出しのあなたも、臨床実習指導者になったあなたも、だれもが今の自分やいつかの自分に重なる場面があると思います。対象者にとって有意義な作業療法を提供するために大切なことはなんだろう……。本書がそのヒントを提供する羅針盤のような存在になることを願っています。

　最後に、本書のマンガを制作するにあたり、取材や施設内の写真提供にご協力いただいた千葉亜希子氏、山田絵里香氏、下里聡子氏、久志仁氏、饒平名亜紀子氏、西川智美氏に感謝申し上げます。

　2023年9月
　齋藤佑樹
　上江洲聖

第1話　臨床実習で初めてわかること
　あらゆる思い込みを排除して対象者と向き合う
　・使い慣れた専門用語で思考を停止させない
　・自己防衛的な思考を排除し、状況を中立的にとらえる
　・あらゆる情報を統合して考える
　・「拒否されない」＝「ラポールがとれている」ではない
　・拒否すらできない対象者もいる

第2話　作業療法でやるべきことは広く深い
　対象者のことを考える力を養う
　・「技」と一緒に「頭の中」を共有する
　・クリニカルリーズニング
　・エビデンスに基づく作業療法とは
　・仮説を正当化する解釈をしていないか？
　・答えの出ない状況に耐える

第3話　目標の満足度を確認する
　作業療法は対象者と「協働」することが大切
　・評価は対象者が自分自身と向き合う時間
　・よい評価は対象者をエンパワメントする
　・「一緒に考える」姿勢
　・選択した手段の利点と注意点の両面を考える

第4話　検査・測定の目的と価値
　評価計画を立案する際の要点
　・「なぜ評価するのか？」を考える
　・評価計画に迷ったら作業療法の目的に立ち返る
　・対象者は作業療法士を「何者」だと思っているか?
　・「聞き取り」ではなく「共有」
　・「話をする」のではなく「面接」を行う
　・評価すべき項目は面接評価が教えてくれる
　・トップダウンとボトムアップ

第5話　病院から自宅へ退院するために必要なこと
　対象者が望ましい形で住み慣れた地域に戻るために
　・チームで情報を共有する
　・入院は本来の作業遂行文脈から乖離した状況
　・「早期退院」や「リハビリテーションからの卒業」の弊害
　・納得した上で住み慣れた場所に戻る

第6話　目標設定の目的を伝える
　自分を知り、巨人の肩に乗る
　・本当の問題は何か？
　・必要な説明をしているか？
　・自己防衛的な思考や行動選択の習慣を内省する
　・対象者は作業療法士の心の中を敏感に感じとっている
　・負のループに陥らないように準備をしておく
　・先人たちに聞いてみる
　・孫引きしながら情報をさかのぼる
　・コスパだけを求める努力は、最もコスパが悪い
　・目の前の対象者と真摯に向き合いながら巨人の肩に乗る

第7話　入院する対象者の心理
　「なぜするのか？」を問い続ける
　・心の中を推察する
　・対象者の変化を直線的にとらえない
　・作業的存在としての諸次元を意識する
　・理解しようと「し続ける」
　・「何をするのか？」よりも「なぜするのか？」
　・日ごろから思考を言語化しておく

第8話　自宅評価と家族支援
　環境の影響を理解し、最大限活用する
　・「環境因子」は広い概念
　・思いを代弁することも大切な環境調整
　・地域特有の文化や活用可能な社会資源を理解する
　・環境によって対象者の作業遂行は大きく変化する
　・対象者の「適応の幅」を考える
　・住み慣れた場所で評価を行う
　・対象者の「その人らしさ」は家族にも影響を与える
　・メリットとデメリットの両面を常に意識する

第9話　目標設定が難しいケースの考え方
　協働するために真の理解者になる
　・まず「理解者」であること
　・自分の中に理想の姿を設定すると、目の前の対象者が見えなくなる
　・「手段」にばかり関心が向くときには注意が必要
　・常に「協働」を意識する
　・作業療法の期間に起承転結を求めない
　・真のエンパワメントを考える

第10話　課題を解決できるようにする支援
　「対象者に寄り添う」とは
　・作業療法士は「説明をしていないこと」が多い
　・対象者は「作業も作業療法も知らない」という現実
　・「これから一緒に考えていきたい」旨を伝える
　・対象者が想起しやすい工夫を行う
　・対象者のわずかな変化を見逃さない
　・望ましいタイミングで面接評価を行う
　・準備をしながら待つ
　・自分がつくり上げた「型」に当てはめようとしない

第11話　退院後の長い生活を見据える
　「その人らしさ」を共有する
　・環境が「その人」を「患者」にする
　・家族指導で共有すること
　・「その人らしさ」の共有はチームアプローチを円滑にする
　・対象者の人生の「ほんの一瞬」にかかわっているという感覚
　・作業療法で大切にしている視点を自分にも
　　◎認知症を抱える高齢者の目標設定について

第12話　振り返りとこれから
　対象者の大切な作業を共有する
　・対象者と一緒に言語化する
　・対象者が大切な作業を想起しやすい工夫を行う
　・どのような話題から進めていくべきか
　・作業の三つの側面を意識しながら面接を進める
　・なぜその作業が大切なのか?
　・大切な作業は、ただ自立すればよいわけではない
　・作業の持つ力を扱うということ
　・思いを定量化する
　・評価の信頼性は協働の程度に比例する
　・背負う強さとは?

第13話　作業療法をすることで作業療法士になる
　皆でよりよい作業的存在になるために
　・臨床実習指導は「作業療法」そのもの
　・理想と現実の間を生きる
　・自分の大切な作業を大切にするために
　・曖昧さ＝自由と責任
　・作業療法は「よく生きる方法」

付録
　原作者・上江洲の感性を磨いた作品
　本書の誕生秘話

索引

column
　①勉強しなきゃって思うけど、何から勉強すればいいの？
　②対象者と目標を共有することは難しい？
　③開放系
　④巨人の肩に乗る
　⑤事例報告を書こう！
　⑥意味のある作業の実現を支援する多職種連携の工夫
　⑦なんで学会に参加するの？

ケアにおける曖昧さを引き受ける入口とは？
書評者：小瀬古 伸幸（訪問看護ステーションみのり統括所長）

　私は精神科訪問看護に携わりながら，精神科ケアに関する執筆や研修講師としても活動しています。精神科という分野では，検査データの所見は限られており，目に見えない曖昧な事象を扱うことが求められます。執筆や講義をするとなると，それらを言葉にすることも必須となります。それらの力を身につけるには，「曖昧さを引き受ける」というスタンスが欠かせません。

　ただし，曖昧さを引き受けるというのは容易なことではなく，時にはモヤモヤ感を覚えることもあります。次第にその曖昧さに向き合うこともツラくなり，広く，深く考えずに，単純化するという自己防衛が働くこともあります。つまり，曖昧さから逃げたくなる。私自身も，そのような経験が山ほどありました。そこで，そのような曖昧さと向き合う経験を漫画で表現し，解説を加えてまとめられたのが本書です。

　著者は作業療法士として活躍されている齋藤佑樹さんと上江洲聖さんです。作業療法がテーマなのですが，本書には全ての対人援助職に共通することが散りばめられています。その一部を紹介します。

　実習生の野原咲子が，指導者の花城ゆずに「何をどう考えて作業療法を進めているのか知りたいんです」と伝えた場面です（p.18）。花城は「答えがほしいってことなのかな」「気持ちはわかるけど私は『これが正解』とはいえない」と言います。その理由は2つあり，1つ目は「いつも迷っているから」，2つ目は「ある状況・相手の状態・自分の能力・良くも悪くも影響を与える家族や職員がいる環境で，この言葉を選択すれば，この思考を選べば，この感情を表せば正解！　なんてないよね」と話します。そして，解説には「答えそのもの」ではなく，「答えがわからない状況にどう向き合うか」（p.28）とあり，この姿勢こそが，曖昧さを引き受ける入口だと思います。

　臨床の中でしか感じられない曖昧さと，それを引き受ける意味をひもとき，どのようにその曖昧さを引き受けるのか。本書はそれらの導きの一助となるはずです。

リハビリテーション医療の曖昧さと患者との距離感が学べます
書評者：酒向 正春（ねりま健育会病院長/回復期リハビリテーションセンター長）

　表紙を見て，すぐ読みたくなった。「作業療法の曖昧さを引き受けるということ」を漫画で理解させるのか，凄く楽しみである。しかし，タイトルからして，何となく複雑そうな予感もした。
　作業療法とは，人々の健康と幸福を促進するために，作業に焦点を当てた治療，指導，援助と定義されるが，作業がなんであるかがわかりにくい。私達の臨床現場で作業療法といえば，上肢戦略，生活戦略，精神・高次脳機能・復職戦略の3本柱の実践である。その実践には，患者との信頼関係の構築が前提となる。本書は，まさに患者との信頼関係の構築方法を丁寧に漫画と解説文で説明していた。まるで，ソーシャルワーカーの教育書ではないかと感じるほどに，患者の心と気持ちを大切にしていた。

　本書の特徴は，患者のリハビリテーション入院という闘病生活の一瞬にどうかかわり，寄り添い，共に考え，人間力を回復させて，新しい人生を行くための作業の在り方に視点が置かれている。作業療法士は一人ひとりの患者，その人らしさを大切にした患者の理解者であってこそ，初めて作業療法という協働医療が可能になることを強調している。それは，作業療法が患者の幸福と健康に寄与するというリハビリテーション医学のベクトルが基盤であるためである。しかし，作業療法学で使う専門用語は少し小難しく，思考が複雑であった。この専門用語と解説を見ただけで嫌になることはないのだろうか。もう一段簡単に，漫画だけで描き上げてもよいのではないだろうかとも感じた。

　本書の構成は以下の13章である。(1)患者とフラットに向き合う。(2)患者の情報と心理状態を理解する力を養う。(3)患者と協働し満足度を確認する。(4)患者評価はなぜ必要かを知る。(5)患者が望む地域に戻れることを一緒に考える。(6)患者の目標設定は己の力を知った上で巨人の肩に乗る（知恵を借りる）。(7)入院患者の心理からなぜ作業するかを学ぶ。(8)自宅退院には患者特有の環境と習慣を理解して社会資源を最大限に活用する。(9)もし目標設定が難しい場合も協働し真の理解者になる（逃げない）。(10)課題を解決するには患者に常に寄り添う。(11)その人らしさを大切にする。(12)その患者の大切な作業を共有する。(13)作業療法することで作業療法士になる。

　リハビリテーション医も指示医ではなく，主治医でなくてはいけない。本書のニュートンの言葉（Column 4）にあるように，社会貢献は忍耐強い思考により達成できる。作業療法士は特に忍耐強い思考力が大切な職種で，それが治療に対する柔軟さを高めることを本書では学べる。

　本書は作業療法の曖昧さだけでなく，リハビリテーション医療という臨床科学の曖昧さをも的確に説明する。このため，リハビリテーション医療にかかわる全ての職種に，作業療法士だけでなく，理学療法士，言語聴覚士，医師，看護師にとっても，患者との距離感や心理面が学べる漫画と解説書となっている。Back to the Basic. 患者とのかかわり方が気になる全ての医療従事者にお薦めの一冊である。