日本臨床栄養代謝学会 JSPENコンセンサスブック②
肺疾患／肝疾患／腎疾患

序／本書の作成にあたって

序
　『JSPENコンセンサスブック① がん』に引き続きまとめられた『JSPENコンセンサスブック② 肺疾患／肝疾患／腎疾患』は犬飼道雄先生の取りまとめのもと，素晴らしい執筆者により，緻密かつわかりやすい内容で栄養の基礎から臨床までを大変わかりやすく推敲されている．犬飼先生はコンセンサスをまとめるチームを築き上げ，できあがった原稿をデルファイすることで，内容にさらに磨きをかけた．まさに全員で働いた結果だと思う．
　もともと，肺・肝・腎疾患における臨床現場における栄養管理はその特殊性からぼんやりとした概念があるのみできっちり定型化されたものではない．肺・肝・腎疾患における栄養管理をどうしたらよいのだろうと悩んでいる臨床家も少なくないと思われる．本書はそんな臨床家たちに対して明確な答えを届けてくれる．病態別の栄養管理は臨床現場で使いやすく，さらにエビデンスの有無も明確に記してあるので，難しいとされた肺・肝・腎疾患の栄養管理が自信をもって行えるようになる名著である．
　『JSPENコンセンサスブック② 肺疾患／肝疾患／腎疾患』では肺・肝・腎疾患における栄養の意義も明確に述べられており，臨床の場でどのように栄養の力を生かし，栄養療法として実践していくかがわかるように丁寧に記述されている．ぜひとも，日々の臨床に役立てていただきたい．

　2023年3月
　JSPEN（日本臨床栄養代謝学会）理事長
　比企直樹

本書の作成にあたって
　このたび，日本臨床栄養代謝学会による『JSPENコンセンサスブック②肺疾患／肝疾患／腎疾患』が出版の運びとなりました．本コンセンサスブックは，肺疾患専門療法士，肝疾患専門療法士，腎疾患専門療法士のテキストにあたりますが，これら臨床栄養代謝専門療法士だけではなく多くの方々に，日常診療の現場で，診療の一助となるように作成しました．本コンセンサスブックで学んだ医療者が，栄養を通じて患者とその家族，診療の質向上，国民の健康増進に貢献することを期待します．

■『JSPENコンセンサスブック②肺疾患／肝疾患／腎疾患』の経緯
　2015年に比企直樹理事長（当時は理事）を委員長，竹山廣光先生を顧問とした病態別栄養管理委員会が東口髙志前理事長のもと新たに設立されました．この委員会は病態別の栄養管理方法について研究・教育を確立し推進することを目標としていました．2018年臨床栄養代謝専門療法士制度の設立決定とともに，2019年から臨床栄養コンセンサス検討委員会が同事業を受け継ぎ，2022年に『JSPENコンセンサスブック①がん』を発刊しました．
　日本臨床栄養代謝学会は，数多くの栄養や肺・肝・腎疾患を専門とする先達がおられ，学術団体として多くの業績と様々な成果をあげてきました．伝統は革新の上に建ってきました．その結果私たちの学会は，さまざまな専門性をもった内科・外科問わず医師や歯科医師・多職種のメディカルスタッフが多数いること，医療・介護・福祉・社会などあらゆる場で会員が活躍していること，医師，歯科医師の認定制度に加え，看護師，薬剤師，管理栄養士，歯科衛生士，臨床検査技師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，診療放射技師に専門療法士制度があることなどの特徴をもつにいたりました．こうした特徴のある学会だからこそ，臨床栄養の決定版というべき『JSPENコンセンサスブック②肺疾患／肝疾患／腎疾患』発刊が可能となりました．

■コンセンサスの形成
　臨床栄養コンセンサス検討委員会は臨床栄養代謝専門療法士制度にあわせ，9つのワーキングチーム（WT）があります．『JSPENコンセンサスブック②肺疾患／肝疾患／腎疾患』は，第1段階としてWT 002：肺疾患，WT 003：肝疾患，WT 004：腎疾患に日常診療でしばしば遭遇する栄養に関する問題点を臨床疑問として各WTで議論し挙げていただきました．「Answer」と「解説」はWT委員が担当し，WT委員長やWT委員同士のチェックを経て，「臨床疑問・Answer・解説（案）」を作成しました．引用文献に関しては，「Minds診療ガイドライン作成マニュアル2017」に従って研究デザインを明らかにしました．
　第2段階として，「臨床疑問・Answer・解説（案）」を臨床栄養コンセンサス検討委員でデルファイ法を用い，9段階評価を行いました（1～3：非合意，4～6：不満，7～9：合意）．70％以上が合意であればコンセンサスが得られたとし，できれば最低点が7点以上になるように修正と評価を繰り返しました．実施したデルファイ回数，最低値，最高値，中央値を記載しています．
　第3段階として，比企理事長，福島亮治副理事長とともに臨床栄養コンセンサス検討委員会による最終的な考察と編集・校正を行ったのち，130の「臨床疑問（肺疾患：35臨床疑問，肝疾患：59臨床疑問，腎疾患：36臨床疑問）・Answer・解説」を掲載することになりました．

■『JSPENコンセンサスブック②肺疾患／肝疾患／腎疾患』の目指すところ
　『JSPENコンセンサスブック②肺疾患／肝疾患／腎疾患』は肺・肝・腎疾患に関する日常診療のあらゆる場面で問題の把握や対応の方向性を明確にし，すぐに役に立つことを目指しています．したがってエビデンスへの準拠が困難であったり，準拠度が必ずしも高いとはいえない臨床疑問もあえて盛り込み，肺・肝・腎疾患の診療経験が豊富で，NSTで活躍してきた多職種の医療者に執筆いただいています．
　『JSPENコンセンサスブック②肺疾患／肝疾患／腎疾患』は，肺・肝・腎疾患で診療を受ける方を対象としています．本書はあくまでも標準的な指針であり，患者個々の意志・年齢・併存症・合併症・社会的状況・施設の事情などにより柔軟に対応する必要があることはいうまでもありません．
　想定される利用者は肺疾患専門療法士，肝疾患専門療法士，腎疾患専門療法士のみならず，医師，歯科医師，看護師，薬剤師，管理栄養士，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，臨床検査技師，歯科衛生士，臨床工学技士，社会福祉士など肺・肝・腎疾患の診療にあたるすべての医療者としました．NST を代表とするさまざまなチーム医療や多職種連携，社会においても活用してください．栄養を幸せの力に．本書は日本臨床栄養代謝学会の資金で作成し，他企業からの資金提供は一切ありません．

　今回の出版にあたりご協力いただきました「総論」執筆者13人（肺疾患：5人，肝疾患：6人，腎疾患：2人），「臨床疑問」執筆者27人（肺疾患：8人，肝疾患：10人，腎疾患：9人），比企直樹理事長，福島亮治副理事長，歴代理事・理事会，病態別栄養管理委員会，臨床栄養コンセンサス検討委員会（朝川貴博先生，大菊正人先生，奥川喜永先生，白木亮先生，鈴木規雄先生およびWT 002：肺疾患，WT 003：肝疾患，WT 004：腎疾患の委員），東口髙志前理事長，JSPEN事務局をはじめとする約100人を超える方々だけでなく，JSPENを今日まで支えてくださった多くの方々に深く感謝申し上げます．過去を知り，今を生き，未来へつなぐ．『JSPENコンセンサスブック②肺疾患／肝疾患／腎疾患』の継続的な改訂が多方面から求められることを祈願します．

　2023年3月
　JSPEN（日本臨床栄養代謝学会）理事
　同 臨床栄養コンセンサス検討委員会 委員長
　犬飼道雄

序
本書の作成にあたって

I　肺
　第1節　COPD
　　総論1　COPD
　　　　臨床疑問1　COPD患者の栄養学的特徴は？
　　　　臨床疑問2　COPD患者における適切な栄養評価法は？
　　　　臨床疑問3　COPD患者において栄養状態は予後に影響するか？
　　　　臨床疑問4　COPD患者の至適エネルギー摂取量は？
　　　　臨床疑問5　COPD患者における各栄養素の適切な摂取量・摂取比率は？
　　　　臨床疑問6　COPD患者に対する栄養療法は身体機能を改善させるか？
　　　　臨床疑問7　COPD患者に対する栄養療法は予後を改善させるか？
　第2節　肺がん
　　総論2　肺がん
　　　　臨床疑問8　肺がん患者における適切な予後評価指標は？
　　　　臨床疑問9　肺がん患者の栄養学的特徴は？
　　　　臨床疑問10　肺がん患者に対する至適エネルギー摂取量は？
　　　　臨床疑問11　肺がん患者において栄養状態は予後に影響するか？
　　　　臨床疑問12　肺がん患者に対する栄養療法は身体機能を改善するか？
　　　　臨床疑問13　肺がん患者に対する栄養療法は予後を改善するか？
　第3節　肺感染症
　　総論3　肺感染症
　　　　臨床疑問14　肺炎患者における経管栄養と静脈栄養の選択基準は？
　　　　臨床疑問15　肺炎患者の至適エネルギー摂取量は？
　　　　臨床疑問16　肺炎患者における各栄養素の適切な摂取量・摂取比率は？
　　　　臨床疑問17　肺炎患者の予後に影響する因子は何か？
　　　　臨床疑問18　肺炎患者に対する栄養療法は予後を改善するか？
　　　　臨床疑問19　非結核性抗酸菌症の栄養学的特徴と栄養サポートの意義は？
　第4節　間質性肺炎
　　総論4　間質性肺炎
　　　　臨床疑問20　間質性肺炎患者の栄養学的特徴は？
　　　　臨床疑問21　間質性肺炎患者における適切な栄養評価法は？
　　　　臨床疑問22　間質性肺炎患者の至適エネルギー摂取量，各栄養素の適切な摂取量・摂取比率は？
　　　　臨床疑問23　間質性肺炎患者の呼吸リハビリテーションに栄養療法は有効か？
　　　　臨床疑問24　間質性肺炎患者の栄養状態は予後に影響するか？
　第5節　誤嚥性肺炎
　　総論5　誤嚥性肺炎
　　　　臨床疑問25　サルコペニアは誤嚥性肺炎の原因になるか？
　　　　臨床疑問26　経管栄養目的の経鼻胃管留置は誤嚥性肺炎の原因となるか？
　　　　臨床疑問27　誤嚥性肺炎では嚥下機能評価の実施が必要か？
　　　　臨床疑問28　誤嚥性肺炎では禁食が推奨されるか？
　　　　臨床疑問29　誤嚥性肺炎に経管栄養は選択されるか？
　　　　臨床疑問30　誤嚥性肺炎における胃瘻の適応は？
　　　　臨床疑問31　誤嚥性肺炎におけるTPNの適応は？
　　　　臨床疑問32　誤嚥性肺炎では経口摂取が予後を悪化させるか？
　　　　臨床疑問33　誤嚥性肺炎患者では栄養療法で予後が改善するか？
　第6節　その他
　　　　臨床疑問34　ERAS^®により術後肺炎の予防を期待できるか？
　　　　臨床疑問35　周術期口腔ケアにより術後肺炎の予防を期待できるか？

II　肝
　第1節　慢性肝炎・肝硬変
　　総論1　慢性肝炎・肝硬変
　　　　臨床疑問36　慢性肝炎・肝硬変の栄養学的特徴は？
　　　　臨床疑問37　慢性肝炎・肝硬変に有用な栄養評価法は？
　　　　臨床疑問38　慢性肝炎・肝硬変で欠乏する微量栄養素は？
　　　　臨床疑問39　慢性肝炎・肝硬変の低栄養は予後に影響するか？
　　　　臨床疑問40　身体計測・体組成評価は肝硬変の予後を予測するのに有用か？
　　　　臨床疑問41　日本人の低骨格筋量の至適カットオフ値は？
　　　　臨床疑問42　慢性肝炎・肝硬変に対する有効な栄養療法は？
　　　　臨床疑問43　慢性肝炎・肝硬変の栄養療法は背景肝や線維化の程度によって異なるか？
　　　　臨床疑問44　肝硬変患者に勧められるエネルギー・たんぱく質摂取量は？
　　　　臨床疑問45　肝硬変で，禁酒は予後を改善させるか？
　　　　臨床疑問46　肝硬変患者にLESは有効か？　LESに適した食品・栄養は？　至適エネルギー摂取量は？
　　　　臨床疑問47　肝硬変の病態に糖代謝異常は影響を与えるか？
　　　　臨床疑問48　生の魚介類摂取は非代償性肝硬変では避けるべきか？
　　　　臨床疑問49　慢性肝炎・肝硬変に合併するサルコペニアの病態・頻度は？
　　　　臨床疑問50　サルコペニアは肝硬変の予後不良因子か？
　　　　臨床疑問51　肝硬変に伴うサルコペニアに対して栄養療法・運動療法・薬物療法は有効か？
　　　　臨床疑問52　肝硬変に伴う有痛性筋痙攣（こむら返り）に対して，有効な薬物療法は？
　　　　臨床疑問53　鉄過剰はC型慢性肝炎の線維化と関連があるか？
　　　　臨床疑問54　慢性肝疾患に瀉血や鉄制限食は有効か？
　　　　臨床疑問55　肝硬変の腹水に対して有効な栄養療法は？
　第2節　NAFLD/NASH
　　総論2　NAFLD/NASH
　　　　臨床疑問56　NAFLD/NASHの有病率は？　糖尿病や食生活との関連は？
　　　　臨床疑問57　NAFLD/NASHの診断にフェリチン値は有効か？
　　　　臨床疑問58　肥満や鉄過剰はNAFLD/NASHの予後不良因子か？
　　　　臨床疑問59　NAFLD/NASHの改善に勧められる食事療法は？
　　　　臨床疑問60　運動療法はNAFLD/NASHに有効か？
　　　　臨床疑問61　肥満に対する減量はNAFLD/NASHに有効か？
　　　　臨床疑問62　肥満減量手術は高度肥満のNAFLD/NASHを改善するか？
　　　　臨床疑問63　膵切除後のNASH/NAFLDの発生を予防する栄養療法は何か？
　第3節　肝性脳症
　　総論3　肝性脳症
　　　　臨床疑問64　肝性脳症に対して有効な栄養療法は？
　　　　臨床疑問65　肝性脳症に対する低たんぱく食は予後を改善するか？
　　　　臨床疑問66　肝性脳症に対して分岐鎖アミノ酸輸液製剤や分岐鎖アミノ酸経口製剤は有効か？
　　　　臨床疑問67　肝性脳症に対して腸管非吸収性抗菌薬や合成二糖類は有効か？
　　　　臨床疑問68　肝性脳症に対して亜鉛製剤，カルニチン製剤，プロバイオティクスは有効か？
　　　　臨床疑問69　急性肝不全・劇症肝炎の栄養学的特徴は？
　第4節　肝がん
　　総論4　肝がん
　　　　臨床疑問70　肥満・過栄養は肝発がんの危険因子か？
　　　　臨床疑問71　n-3系PUFA摂取と肝発がんリスクの関連は？
　　　　臨床疑問72　サルコペニアは，肝細胞がん（HCC）に対するラジオ波治療，がん化学療法の予後不良因子か？
　　　　臨床疑問73　肝がんに対する分子標的薬投与中の栄養管理は？
　　　　臨床疑問74　肝がん合併肝硬変患者において栄養療法は予後を改善するか？
　　　　臨床疑問75　肝がん合併肝硬変患者の免疫低下症例に腸管免疫の維持・促進（プロバイオティクス）は有効か？
　　　　臨床疑問76　サルコペニアは肝細胞がん（HCC）肝切除後の予後不良因子か？
　　　　臨床疑問77　術前低栄養やサルコペニア（術前低骨格筋量），筋肉の質低下，内臓脂肪／皮下脂肪比高値は肝内胆管がん肝切除後の予後不良因子か？
　　　　臨床疑問78　大量肝切除後の肝不全や肝再生に対する有効な栄養療法は？
　　　　臨床疑問79　肝切除周術期の分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤投与は有用か？
　　　　臨床疑問80　肝切除後の最適な栄養摂取ルートは？
　　　　臨床疑問81　肝切除後の早期経腸栄養は有用か？
　　　　臨床疑問82　肝切除周術期の有効な栄養療法は？
　　　　臨床疑問83　肝切除周術期リハビリテーションは有用か？
　　　　臨床疑問84　肝切除後の感染症予防にimmunonutrition（免疫栄養）は有用か？
　　　　臨床疑問85　肝切除周術期に漢方薬は有用か？
　第5節　肝移植
　　総論5　肝移植
　　　　臨床疑問86　骨格筋量の低下やサルコペニアは肝移植後の予後不良因子か？
　　　　臨床疑問87　肝移植周術期の栄養療法は有効か？
　　　　臨床疑問88　肝移植術後の早期経腸栄養は有用か？
　　　　臨床疑問89　肝移植術前後のBCAA製剤投与は有効か？
　　　　臨床疑問90　肝移植周術期のリハビリテーションは有効か？
　　　　臨床疑問91　肝移植術後，中長期のリハビリテーションを併施した栄養療法は予後を改善するか？
　　　　臨床疑問92　肝移植に大建中湯は有効か？
　第6節　その他
　　　　臨床疑問93　薬剤性肝障害の栄養療法の留意点は？
　　　　臨床疑問94　胆汁うっ滞を伴う慢性肝疾患（PBC，PSCなど）では脂溶性ビタミンの補充は有効か？

III　腎
　第1節　保存期CKD
　　総論1　保存期CKD
　　　①　CKDの栄養障害
　　　　臨床疑問95　CKDは低栄養のリスクとなるか？
　　　　臨床疑問96　PEMはCKDの予後に影響するか？
　　　　臨床疑問97　CKD患者における有用な栄養評価項目は？
　　　②　CKDの栄養療法
　　　　臨床疑問98　CKD患者に栄養療法は必要か？
　　　　臨床疑問99　CKDにおいて至適エネルギー摂取量はあるか？
　　　　臨床疑問100　保存期CKDにおいてたんぱく質制限（低たんぱく食）は必要か？
　　　　臨床疑問101　CKD患者の至適な水分摂取量は？
　　　　臨床疑問102　CKD患者の至適な食塩摂取量は？
　　　　臨床疑問103　CKD患者においてカリウム制限は必要か？
　　　　臨床疑問104　CKD患者においてリン制限は必要か？
　　　　臨床疑問105　保存期CKD患者の栄養療法に多職種のメディカルスタッフによる介入は積極的に行われるべきか？
　　　③　CKDにおける経腸栄養と静脈栄養
　　　　臨床疑問106　CKD患者においてONSは有効か？
　　　　臨床疑問107　CKD患者において経管栄養は有効か？
　　　　臨床疑問108　CKD患者において腎不全用栄養剤は検討されるか？
　　　　臨床疑問109　CKD患者の静脈栄養においてアミノ酸製剤の選択は？
　　　　臨床疑問110　CKD患者において腎不全用に調製したTPNは有効か？
　　　　臨床疑問111　CKD患者において微量栄養素の補充は必要か？
　　　　臨床疑問112　CKD患者において，代謝性アシドーシス是正は必要か？
　　　④　CKDとサルコペニア
　　　　臨床疑問113　保存期CKD患者において，栄養不良はサルコペニア，フレイルの原因となるか？
　　　　臨床疑問114　保存期CKD患者において低たんぱく食により，PEW，サルコペニアのリスクは高まるか？
　　　　臨床疑問115　サルコペニアを伴うCKD患者に栄養療法は有効か？
　　　　臨床疑問116　サルコペニアを伴う保存期CKD患者の至適エネルギー摂取量は？
　　　　臨床疑問117　サルコペニアを伴う保存期CKD患者の栄養療法において症例に応じたたんぱく質摂取制限の緩和は必要か？
　　　　臨床疑問118　サルコペニアを伴う保存期CKD患者の腎機能評価は重要か？
　第2節　急性期腎障害
　　総論2　急性腎障害（AKI）
　　　　臨床疑問119　AKI（急性腎障害）患者には栄養療法が有効であるか？
　　　　臨床疑問120　AKIでは代謝ストレスを考慮しエネルギー摂取量を決定することが必要か？
　　　　臨床疑問121　AKIにおいてたんぱく質制限は必要か？
　　　　臨床疑問122　AKIの静脈栄養においては腎不全用アミノ酸製剤が検討されるか？
　第3節　透析期CKD
　　総論3　透析期CKD
　　　　臨床疑問123　透析（血液透析，腹膜透析）自体の代謝への影響を考慮すべきか？
　　　　臨床疑問124　透析患者において栄養不良はサルコペニア，フレイルの原因となるか？
　　　　臨床疑問125　維持透析患者にたんぱく質0.9～1.2g/kg/日の摂取は必要か？
　　　　臨床疑問126　栄養不良患者への透析時静脈栄養は検討されるか？
　　　　臨床疑問127　透析患者にビタミン投与は検討されるか？
　　　　臨床疑問128　透析患者に微量元素の補充療法は検討されるか？
　　　　臨床疑問129　透析患者にONSは，栄養状態の改善に有効か？
　　　　臨床疑問130　透析（血液透析，腹膜透析）患者に腎不全用栄養剤は検討されるか？

索引