みるトレ リウマチ・膠原病　[WEB版付]　第2版

第2版　はじめに

　われわれ臨床に携わる者の医学知識は，性質を異にする二つの知識から成り立っています．一つは座学や教科書から学ぶ理論的知識（sophia）であり，もう一つは臨床における実際の経験から習得する実践知（phronesis）です．これら二つはわれわれが患者を診断し，治療する行為において必須です．

　一方，診察における視診という分野はいつも興味深いものだと感じます．分かる人には見えて，分からない人にはいつまでも見えません．身体診察に長けた存在になるには理論的知識を基礎として，正常所見を正常であると認識できることから始め，異常所見を探して見いだすことを繰り返し，実践知として身につけることが必要です．日々，意識してこれを繰り返していると，いずれは意識しなくとも所見に気づくようになります．おかしなことに診療を離れていても，目が勝手に所見を探し気づいてしまうということが起こります．

　本書は私の日常診療における経験をある視点から実践知として整理し，まとめてみたものです．また，稀なテーマを幾つか載せています．かつてパスツールは“Discovery favors prepared mind.”と述べました．稀な所見も知っていれば，役立つ日もいずれは訪れます．

　今回は医学書院の企画により初版からは設定を変え，病歴と画像をご覧になっていただいた後，5つの選択肢から成る問題を解く形式としています．読者の皆様の日々の実践において，お役に立てれば幸いです．

　2021年4月
　松村正巳

〈イントロダクション〉視診からわかること

第1章　視診でわかる症例
　CASE 01　手の歴史
　CASE 02　硬い腫脹
　CASE 03　指の付け根が痛い
　CASE 04　黄疸？
　CASE 05　指が伸びない
　CASE 06　傾き
　CASE 07　変形
　CASE 08　複数の変形
　CASE 09　亜脱臼
　CASE 10　皮下結節
　CASE 11　指が伸展できない
　CASE 12　足底の痛み
　CASE 13　副作用
　CASE 14　白色の爪
　CASE 15　明瞭なコントラスト
　CASE 16　重篤な病態の証拠
　CASE 17　経過日数
　CASE 18　2本の白線
　CASE 19　緑色の爪
　CASE 20　黒の縦縞
　CASE 21　黒色の爪
　CASE 22　多彩な変化
　CASE 23　炎症による爪の変化
　CASE 24　無数の溝
　CASE 25　多発する腫瘤
　CASE 26　左右差
　CASE 27　鑑別が重要
　CASE 28　紫色の手
　CASE 29　爪の生え際に注意する
　CASE 30　毛細血管の拡張
　CASE 31　合併症に注意する
　CASE 32　指先の短縮

第2章　視診，病歴，身体診察でわかる症例
　CASE 33　指先の形が変わったら
　CASE 34　ギリシャ時代から
　CASE 35　赤い半月
　CASE 36　爪がない
　CASE 37　縦走する溝
　CASE 38　しびれと紫斑
　CASE 39　ふくらはぎの腫れ
　CASE 40　つらい朝
　CASE 41　リウマチかね？
　記述問題　乾癬と関節
　CASE 42　グローブのような手
　CASE 43　手背の浮腫

第3章　視診，病歴，身体診察，検査でわかる症例
　CASE 44　診断の鍵
　CASE 45　手，腕の腫脹
　CASE 46　多彩な鑑別診断
　CASE 47　下肢の紫斑
　CASE 48　皮疹と筋力低下
　CASE 49　行うべき検査
　CASE 50　表と裏
　CASE 51　4つの鑑別診断
　CASE 52　萎縮
　CASE 53　腰痛
　CASE 54　末梢神経障害の徴候
　CASE 55　全身性エリテマトーデスの関節炎
　CASE 56　診断のヒント
　CASE 57　複数の所見
　記述問題　外傷？
　CASE 58　指先での鑑別診断

疾患（診断名）・所見目次

索引

閑話
　1．シャーロック・ホームズ
　2．ホームズのモデル
　3．ルノワール
　4．Snap Diagnosis ①
　5．Snap Diagnosis ②
　6．Snap Diagnosis ③
　7．知っておくとよい所見：爪のReil線i

それぞれの読者に合った楽しみ方で“名医の業”を学修
書評者：鋪野 紀好（千葉大病院特任助教・総合診療科）

　視診は臨床医の究極の業（わざ）だ。診察室に入室し，瞬く間に病名を突き止められれば，それはまさに名医だろう。ただこの名医の業は時に“職人芸”ともやゆされ，凡庸な人には真似できないと評されることがある。その業が名医であっても言語化して明示するのが難しい暗黙知（tacit knowledge）であることがそのゆえんだろう。しかしながら，そこを単なる名人芸にとどめず，言語化された形式知（explicit knowledge）に落とし込んでいるのが，本書の特徴の一つである。

　さらに，その形式知を効果的に学べるように，本書では症例問題形式が採用されている。問題形式であるがゆえに，われわれは能動的に問題解決力を養えるとともに，実際の臨床医の思考プロセスを追体験することが可能だ。臨床問題の数も60問と非常に多くのバリエーションがある。問題の設問名も秀逸で，目次一覧から鑑別疾患に思いをはせる玄人的な楽しみ方もできるだろう。

　また，本書はWEBアプリとも連動していることが非常にありがたい。電子媒体を活用することで，さまざまな端末から学修できるようになった。WEB版の強みは，学修履歴が自動で記録される仕組みが取り入れられ，その進捗状況も可視化されていることである。アダプティブ・ラーニングと言い，個々の学修進捗や回答の正誤情報などを蓄積・分析することで，個々に合わせてより効果的かつ効率的に学修する，昨今のトレンドとなっている方略である。本書のWEBシステムは，医学教育のトレンドを突いた取り組みであると考える。

　本書に散りばめられている閑話も，著者の豊富な経験からなるパールが散りばめられており，うれしい気遣いである。小生も著者と同じくシャーロック・ホームズの洞察力に感銘を受けた一人だ。ホームズは，ジョン・H・ワトソンとの初めての出会いのときに，鋭い洞察力からその素性を見事に言い当ててしまう。まさに“視診”と共通する点も多く，その例えも秀逸である。加えて，「診断の達人」「鑑別診断の神様」と例えられる，ローレンス・ティアニー氏と著者とのヒストリーも非常に興味深い。わが国で診断学を広めたいという，著者の熱意を垣間見ることができるとともに，その思いが脈々と受け継がれていることをあらためて感じた。“閑話”と表現するには控えめだろう。

　医学生や研修医のみならず，ジェネラルをめざす専攻医や，今後の医療人の育成に当たる指導医まで，それぞれのレベルに合わせた楽しみ方ができる一冊であり，少しでも多くの方にお手に取っていただけることを切に願う。

　最後に，著者の松村正巳教授は，ジェネラリストとしても教育者としても尊敬してやまない先生であり，その書評に筆を執らせていただけたことに，一医師として深く御礼申し上げる。