英語で発信！ 臨床症例提示 ―今こそ世界の潮流に乗ろう―
Oral Case Presentation
［第6回］ Be proactive, not reactive
齋藤中哉（ハワイ大学医学部医学教育部客員教諭）
（第2589号より続く）
話す行為と読む行為
「日本内科学会の病歴要約見本では，既往歴と家族歴の次に現病歴が来る。口頭症例提示もその順序で行うべきではないか」といった疑義が存在します。この疑義の最大の特徴は，書かれた物の特性を話す行為の領域に持ち込むという思考操作がまったく無自覚無反省に行われていることでしょう。その是非を問題にしているのではありません。学会における原稿棒読み，式辞のお手紙棒読みなどに象徴されるように，日本の話し文化は読み書き文化の強い支配下に置かれている事実を認識しておくことの重要性を指摘したいのです。
表音文字と表意文字
日本語における話す行為と読む行為の区別の曖昧さは，日本語が漢字という表意文字の体系の上に構成されていることに由来します。漢字一文字一文字の視覚像が直覚的に喚起する意味の広がり。そして，同音異義語の過剰。話を聞くよりも，文書に目を落としたほうが，意味を迅速かつ正確に汲み取ることができるのです。すなわち，日本人は言語的に読み書き優位なのです。
一方，英語においては，すべての単語はわずか26文字の組み合わせで記録されますから，1つひとつの単語を視覚認識により弁別する作業は，音声認識よりも高度の判別能を必要とします。したがって，文書に目を落とすより，話を聞いたほうが速いのです。これが，英語圏の人々が言語的に聞き話し優位な所以です。
日本人の「話し下手」は，日本語の構造自体に胚胎している宿命と言えるでしょう。
■Contents Index［Review of Systems］
ROSとは何か
医療面接において，患者の言い漏らしや医師の聞き逃しは不可避ですが，双方の盲点の1つに，現病理解の鍵が潜んでいるかもしれません。ROS＝review of systems（systems reviewとも言う）とは，主訴と現病歴を補完し，病態理解を完成に導くことにより，誤診と治療不全を系統的に回避する臨床医学の知恵です。すべての臓器系統について，訴えや徴候の見落としがないかどうかを漏れなく「おさらい」していくのです。
診療録上のROS記載は常に完璧（thorough）でなければなりません。施設によっては，通常は既往歴に属すると考えられる項目も，ROSに含めています。所属機関のROS用紙をよく確認して，自分なりの記憶術を確立してください。
練習
表に掲げたROS主要項目を徹底的に暗記します。次に，ご自身の経験を加味して，自分専用の「虎の巻」を作成してください。
表 Review of systems 主要項目一覧
| General: |
| □ |
general health |
| □ |
energy level |
| □ |
appetite change |
| □ |
weight change |
| □ |
edema |
| □ |
fatigue |
| □ |
fever |
| □ |
chills |
| □ |
sweats（excessive or night） |
| Dermatological: |
| □ |
pruritus |
| □ |
sores |
| □ |
eruptions |
| □ |
flush |
| □ |
jaundice |
| □ |
pigmentary changes |
| □ |
petechiae |
| □ |
bleeding tendency |
| □ |
bruising |
| □ |
change in nails |
| Head: |
| □ |
headaches |
| □ |
dizziness |
| □ |
syncope |
| □ |
change in hair |
| □ |
trauma |
| Eyes: |
| □ |
change in vision |
| □ |
blurring |
| □ |
diplopia |
| □ |
visual field defect |
| □ |
spots |
| □ |
flashes |
| □ |
the use of glasses（contact lenses） |
| □ |
pain |
| □ |
irritation |
| □ |
redness |
| □ |
discharge |
| □ |
excess tearing |
| Ears: |
| □ |
change in hearing |
| □ |
otalgia |
| □ |
tinnitus |
| □ |
discharge |
| Nose: |
| □ |
rhinorrhea |
| □ |
postnasal drip |
| □ |
obstruction |
| □ |
epistaxis |
| □ |
sinusitis |
| Mouth & Throat: |
| □ |
toothaches |
| □ |
cavities |
| □ |
dentures |
| □ |
gingivitis |
| □ |
bleeding gums |
| □ |
trouble chewing |
| □ |
soreness |
| □ |
hoarseness |
| □ |
dysphagia／odynophagia |
|
| Neck: |
| □ |
pain |
| □ |
stiffness |
| □ |
swollen glands |
| □ |
swollen lymph nodes |
| □ |
goiter |
| □ |
mass |
| Cardiovascular: |
| □ |
chest pain |
| □ |
chest tightness／oppression |
| □ |
palpitations |
| □ |
dyspnea |
| □ |
orthopnea |
| □ |
paroxysmal nocturnal dyspnea |
| □ |
exercise tolerance |
| Respiratory: |
| □ |
cough |
| □ |
sputum |
| □ |
hemoptysis |
| □ |
wheezing |
| □ |
dyspnea |
| □ |
exercise tolerance |
| □ |
pleurisy |
| Breast: |
| □ |
pain／tenderness |
| □ |
lumps |
| □ |
discharge |
| □ |
galactorrhea |
| Gastrointestinal: |
| □ |
pain |
| □ |
nausea |
| □ |
vomiting |
| □ |
hematemesis |
| □ |
dysphagia／odynophagia |
| □ |
heartburn |
| □ |
indigestion |
| □ |
belching |
| □ |
bloating／gas |
| □ |
change in bowel habits |
| □ |
change in stool color |
| □ |
bleeding（melena／
hematochezia） |
| □ |
diarrhea |
| □ |
constipation |
| □ |
hemorrhoid |
| Renal & Urological: |
| □ |
change in urine color |
| □ |
hematuria |
| □ |
frequency |
| □ |
urgency |
| □ |
incontinence |
| □ |
flow change |
| □ |
dysuria |
| □ |
residual sensation of urine |
| □ |
polyuria |
| □ |
oliguria／anuria |
| □ |
nocturia |
| □ |
pyuria |
| □ |
pain／burning on urination |
| □ |
colic |
|
| Endocrine: |
| □ |
heat／cold intolerance |
| □ |
polydipsia |
| □ |
polyphagia |
| □ |
diaphoresis |
Musculoskeletal
／Extremities: |
| □ |
myalgia |
| □ |
arthralgia |
| □ |
joint（or localized）swelling |
| □ |
（morning）stiffness |
| □ |
low back pain |
| □ |
deformity |
| □ |
fracture |
| □ |
limited range of
motion |
| □ |
loss of sensation |
| □ |
localized edema |
| □ |
varicosities |
| □ |
phlebitis |
| □ |
（intermittent）claudication |
| □ |
cramps |
| □ |
clubbed fingers |
| □ |
cyanosis |
| □ |
Raynaud's
phenomenon |
| Reproductive: |
| □ |
sores |
| □ |
itching |
| □ |
discharge |
| □ |
hernia |
| □ |
sexual dysfunction |
| Female reproductive: |
| □ |
menarche |
| □ |
last menstrual period |
| □ |
pregnancy |
| □ |
dysmenorrhea |
| □ |
metrorrhagia |
| □ |
menopause |
| □ |
hot flashes |
| Neurological: |
| □ |
change in memory |
| □ |
loss of consciousness |
| □ |
seizures |
| □ |
dizziness |
| □ |
vertigo |
| □ |
change in sense of smell |
| □ |
change in sense of taste |
| □ |
speech disturbance |
| □ |
localized weakness |
| □ |
paralysis |
| □ |
clumsiness |
| □ |
paresthesias（numbness／tingling） |
| □ |
tremors |
| □ |
loss of balance |
| □ |
gait disturbance |
| □ |
involuntary
movement |
| Behavioral: |
| □ |
depression |
| □ |
anxiety |
| □ |
insomnia |
| □ |
delusion |
| □ |
hallucination |
|
|
診察におけるROS
（基本）ROSは，医療面接の最後に行います。慣れてくれば，面接全体の中で分散聴取が可能となり，ROSセッションを設けなくても，聞き終えることが可能です。
（発展）身体診察の際，診察している身体部位に対応したROS項目を同時に尋ねていくという方法もあります。時間を節約できるのみならず，沈黙の身体診察から，豊かな対話のある身体診察に変身を遂げていくという効果もあり，患者中心医療への一途を拓くものといえるでしょう。
症例提示におけるROS
（基本）初心者にとって最も安全な方法は，病歴の最後，すなわち生活歴の後でROSを述べることです。診療録の全項目を読み上げていくのではなく，pertinent（文脈に応じ必要かつ十分）であることを心がけましょう。
（発展）上級者は，現病に関連のあるROS諸項目を，可能な限り現病歴の中で述べ尽くしていく技術を身につけています。
（注意）一般に，症例提示の時間節約のために，「議論に無関係なROS諸項目はすべて省略する」という不文律が存在します。
Text Boxに，ROSの提示に役立つ代表的な文型を掲げました。これらの例のように，極力2－3文以内の言及に抑えると，聴者を飽きさせず，鑑別診断にも役立ちます。
Text Box
Review of systems の提示に役立つ基本表現
| 【特記事項がない場合】 |
1 |
Review of systems: the patient had no other complaints and symptoms. |
| 2 | The systems review was negative in details. |
| 3 | A review of systems was unrevealing. |
| 【陽性所見を強調したい場合】 | 4 | Review of systems: only remarkable for polyuria, polydipsia, and nocturia. |
| 5 | A review of systems revealed headache, insomnia, occasional double vision, and rare nausea. The rest of the systems review was entirely negative. |
| 6 | On review of systems, the patient said she has lost ten pounds over the previous month. She has also had indigestion, early satiety, and mild abdominal pain. The remainder of the review of systems was negative in detail. |
| 7 | On system reviews, the patient denied any other problems except for her menstrual periods, which had been fairly regular, but now have become less frequent. |
| 8 | The findings pertinent to the patient's problem include frequency, dysuria, and 3 or 4 kilogram weight loss over the past 6 months. The rest of the systems review was not contributory. |
| 【陰性所見を強調したい場合】 | 9 | The patient has not had chest pain, chest tightness, exertional dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, or palpitations. The remainder of the systems review was noncontributory. |
| 10 | The patient denied weakness, weight loss, anorexia, cough, shortness of breath, sputum, hemoptysis, night sweats, chills, or fever. Other systems, especially cardiac, genitourinary, and gastrointestinal, are equally negative. |
|
■Delivery Index［Pause］
verbal pause
pauseはverbal pauseとsilent pauseに分類されます。日本語における，あのー，えっと，あー，えー，などがverbal pauseです。英語でも，ah, erh, ehm, uh, um, ohなどが聞かれます。これらは「思考の整理ができていない人」という印象を与えますので，使わないことを原則とします。
英語を第二言語とする私たちの場合，適当な言葉が見つからない時に，思わず苦悶のうめき声が出てしまう事情は理解できます。しかし，悔しさをぐっとこらえて，silent pauseに置き換える努力が正解です。
話が途絶してしまった場合でも，I am sorryといった弁解を加える必要はありません。弁解の挿入は，聴者の思考の流れを中断させ，「いいから，話を先に進めてくれ」という苛立ちにつながりかねません。
本態的に吃音してしまう方はこの限りではありませんが，言葉を捜しつつ，意識的に吃音したり，同語反復したりすることもよくありません。
また，会話の冒頭で注意喚起のために使われる“You know…”や“Well…”，末尾に確認強調目的で置かれる“…，OK?”も，繰り返されると耳障りです。
silent pause
silent pauseは沈黙の間合いです。重要性をよく認識し，慎重に使えば，thoughtful pauseとなります。特に，しっかりしたeye contactや落ち着いたnoddingを伴うと，強い説得力を発揮します。
♪間奏曲
連載も第6回を数えました。小手先の技術に走らず，自分の目標を見失わず，日々の基本練習に励みましょう。スポーツや芸術に限らず，学問的な営為においても，この原則は大切です。Be assertive, aggressive, and critical. Be proactive, not reactive!
●「新」しい声を是非「聞」かせてください。
E-mail: nakaya@deardoctor.ac
【筆者略歴】
京大工学部修士課程終了。阪大医学部卒。東京医大八王子医療センター腎臓科助手を経て現職。ハワイ大医学部初の日本人PBLチューターおよびカリキュラム開発者。次世代教育triple jump & problem solving研究主幹。
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