医学界新聞

　

MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

「プロとしての医療者」に対する期待が伝わってくる

あなたの患者になりたい
患者の視点で語る医療コミュニケーション
佐伯晴子　著

《書　評》前野哲博（筑波大助教授・卒後臨床研修部）

　このたび，医学書院から「あなたの患者になりたい」が発行された。ご存じの方も多いと思うが，医学界新聞の連載記事をまとめて単行本化したもので，毎号の連載を楽しみにしていた者の1人として大変うれしいニュースであった。
　著者の佐伯晴子さんは，東京SP研究会の代表として，幅広く模擬患者の活動をされておられることは改めて述べるまでもないが，大学での講義や日本医学教育学会の理事としての活動を通して，医学教育の世界でも精力的に活動されている方である。私は3年前から筑波大学のコミュニケーション実習でご一緒させていただいているが，著者の医学教育にかける熱意にはいつも圧倒される。

医療職の原点を思い出させてくれる

　さて，本書は著者が模擬患者としての活動を通して感じられたことを中心に，非医療職ならではの視点から，著者らしい細やかな感性に基づいて，時にユーモラスに，時には鋭く描かれたエッセイ集である。医療関係者は，長年同じ世界にいると知らず知らずのうちに患者の視点を忘れてしまいがちであるが，例えば「医師の言葉で漢字を見ればすぐにわかる言葉も，患者はカタカナの音で聞くので理解できない」という指摘など，自分の日頃の診療を振り返って反省することもしばしばであった。そもそも医療職の原点は，患者によりよいケアを提供することであり，その意味で著者の指摘は医師に限らずすべての医療職に通じるものであると思う。本書では繰り返し，「プロとしての医療者」に対する期待が述べられている。本書を読んで，つねに患者側からのこのような期待に応えられるプロでありたいと強く感じさせられた。

コミュニケーション教育のあるべき姿を示す

　医師の卒前教育では，共用試験の導入を機に全国的にコミュニケーション教育の導入が進んでいる。しかし，この領域はこれまで個人の資質とモラルに任されていた部分が大きく，教官側も学生側もあまり経験がないために，お互い手探り状態の大学も多い。その結果，ともすればコミュニケーション技法の用語だけが一人歩きして，OSCEで高得点を得るためのただの問答マニュアルになってしまう危険もある。本書はその点についても著者の厳しく，それでいて温かい想いが綴られており，医学教育関係者・学生にとって，コミュニケーション教育のあるべき姿を知るうえでこのうえない一冊となろう。
　本書は1話ごとに短いエッセイにまとまっており，どこからでも気軽に読み進めることができる。それぞれにユニークなタイトルがつけられており，目次を眺めるだけでも楽しい気分になれる。これまで連載記事で読まれていた方も，単行本として通読するとまた新たな感動がある。すべての医療者に，医学教育にかかわる人に是非読んでほしい1冊である。
四六・頁128　定価（本体1,200円＋税）医学書院

魅力的なオスラーの言葉の数々

平静の心
オスラー博士講演集　新訂増補版
William Osler　著
日野原重明，仁木久恵　訳

《書　評》阿部正和（慈恵医大名誉教授）

　このたび「平静の心」の新訂増補版が刊行された。20年前に出版された初版は512頁であるのに今回は装いを新たに624頁と増頁されている。日野原先生に協力して，難解なオスラー先生の原文を見事に翻訳された仁木久恵教授が脚注を大幅に追加されたための増頁であることがわかった。
　1983年9月3日，日本オスラー協会の発会式が開催されたちょうどその日に初版が世に出た。その日のことが今でも私の脳裡に鮮やかに甦ってくる。

現在もなお脈々と生き続けるオスラーの精神

　1904年，ウィリアム・オスラー先生は，それまで医学生，看護婦および実地医家に向けて行なった18回の講演をとりまとめて「平静の心」（Aequanimitas）と題する講演集を世に問うた。この本は当時の読者の心に強烈なインスピレーションを与え，「医の在り方」の指針となった。100年後の現在に至ってもなおオスラーの精神は脈々と生き続けている。
　日野原重明先生は，敗戦後まもなく，ふとした機会にこの書を入手され，それを読むうちにオスラー先生の人柄や生き方に魅了されてしまった。先生のその後の長い人生はオスラー先生を師と仰いで歩まれたと言っても過言ではない。私自身は日野原先生を人生の師として歩んできたので，いわばオスラー先生の孫弟子に当たると自任している。
　「平静の心」の初版についての書評を執筆した私は，今回再び書評の依頼を受けた。前回との重複を避けて，オスラー先生の戦争に対する見解の一端を述べて参考に供したい。イラク紛争を目の当たりに見ているからでもある。
　本書の「古き人文科学と新しい科学」の章に次の一文がある。「多くの者が英雄として戦死していった。戦争は，こういう矛盾に満ちた地獄の中に最も優れた人間さえも投げ込むのである」。人間性豊かなオスラー先生は，戦争を許さないと強く訴えている。医学の分野のみならず，一般社会が抱えている問題に対しても広く言及されている。このことも本書が読者を魅惑する大きな要因になっているに違いない。

「医の心」に思いを寄せる

　本書を手にしたら，まず第2篇の「訳者の序文」を読み，次いで巻末の「オスラーの生涯とその業績ならびに思想について」を読むといい。
　これらを読んでから各章を折にふれ読んでいけば，読者は必ず内容を理解し，大きな感銘を覚えるに違いない。
　私は，長年にわたって「医の心」について考えてきた。すべてオスラー先生と日野原先生に教えられてきたことが，いつもその中心になっていた。日本の医療は今，病んでいるとよく言われる。そうであるなら，今こそ本書を読んで自ら「医の心」について思いを深く寄せ，患者中心の医療に徹するよう精進すべきだと思う。
　日野原重明先生はオスレリアンの1人として世界的に著名である。先生の医師としての在り方は，私自身の道標でもある。オスラー先生をめざして歩んできたといえる。
　医師・看護師はもちろんのこと，これから医療の世界にはばたこうとしている医学生，看護学生の皆さんが，本書を手にして，オスラー先生と日野原先生の医に対する態度をぜひ学びとってほしい。そう願うこと切なるものがある。
A5・頁624　定価（本体3,800円＋税）医学書院

いまだ不確定部分の多い失語の臨床に一石を投じる

《神経心理学コレクション》
失語の症候学
ハイブリッドCD-ROM付
相馬芳明，田邉敬貴　著
山鳥　重，他　編

《書　評》笹沼澄子（国際医療福祉大教授・保健医療学）

生の声を教材とした実践の書

　神経心理学コレクションの8冊目，相馬芳明・田邉敬貴「失語の症候学」（ハイブリッドCD-ROM付）が上梓された。「失語の症候学」と聞けばまず思い浮かべるのはこのお2人である。患者さんの生の声を通して失語をみることを失語診断の基本に据えてこられた両先生の信条の一端が，CD-ROMに収録した現実の症例を教材とする“実践”の書に実を結んだことになる。
　全体の構成は，本書執筆の動機に関する序章“なぜ今失語の症候学か”にはじまって第4章まで，後続する実践へ向けての導入ともいえる前半と，CD-ROMに収録された13名の失語例を対象とした後半の実践編とからなる。読み方の方略としては，前半を飛び越して，いきなり後半の実践編に入るのも一案である。前半はその後でゆっくりと目を通すことにするとよい。むしろそのほうが，実践編での学びの成果を整理し吟味しなおすことに有効かもしれない。特に“失語の古典的症候群の解体と現代的視点からの再構築”を試みた第2章，“脳血管障害からみた失語症”および“脳変性疾患による失語”についての第3章と第4章とは，そうした視点からも重要な示唆に富む。
　本書のハイライトをなす後半の第5章と第6章は，患者さんの発話を分析的に聞くことを通して，各々の失語像を構成する複数の要素（流暢性，構音の障害／アナルトリー，錯語などを含む9項目が記載されている）を識別し把握するための実践の場を提供する。懇切・丁寧な解説を参照しながら，1例1例に耳を傾けて“要素”の組合せのパターンを聞き分け，その神経基盤を推定するという作業である。13例中には古典的失語型の典型例とともに，いわゆる“非典型例”（ブローカ失語から伝導失語への移行例，伝導失語と構音障害の合併例，超皮質性感覚失語の要素を伴ったウェルニッケ失語など，“要素”の組合せが典型例とは異なる例），さらには最近脚光を浴びている変性疾患（側頭葉型ピック病など）にみられる特殊な超皮質性感覚失語例など，“聞き応えのある”例が含まれている。
　著者自身も指摘しているように，本書は，失語の症候学の基本を押さえることを学び実践するという意味での“入門書”といえよう。と同時に，こうした基本を見据えて共通の知見・基盤に立ってこそ，次の段階へのさまざまな展開が真に実りあるものとなりうるはずである。“アナルトリー”と呼ばれる“要素”ひとつを取ってみても，この用語の指し示す症状（群）およびその神経基盤について未だに多くの混乱ないし不確定要因が存在する現状を省みるとき，この小冊子の果たす“入門的”役割は極めて大きい。言語聴覚士を含めて失語症の臨床に携わる幅広い読者層にお勧めしたい1冊である。
A5・頁116　定価（本体4,300円＋税）医学書院

胃を通して病理形態学の醍醐味を示す

胃の病理形態学
滝澤登一郎　著

《書　評》深山正久（東大教授・病理学）

語られる2つの「場」の問題

　滝澤登一郎先生の「胃の病理形態学」は，胃という臓器に真正面から向き合った，病理形態学者の誠実で真摯な「胃の本」である。
　2つの場の問題が語られている。1つは，胃炎・胃潰瘍・腸上皮化生に対する肉眼的な「場」，病変の分布の問題である。胃憩室は胃炎，萎縮をなぜ免れるのか，胃固有腺の萎縮とともに出現する腸上皮化生がなぜ逆Y字型の局在をとるのか，難治性潰瘍がなぜ胃角に発生し，線状となるのか。とくに後者の2つを解く鍵は，第一章で語られる胃壁の筋層構造にある。胃体部前後壁の内側縦斜走筋群と胃角の境界輪状筋群が構成する特殊で特異な空間が，いかに胃の病変形成に影響を及ぼすのか。ピロリ菌，慢性感染症，慢性胃炎，潰瘍という「点」に「面」が与えられていくのを見る時，読者は胃の病理学に躍動感を感じることであろう。
　次に，胃癌の発生に関する「場」の問題が語られる。今度は前半とは異なり微小胃癌，超微小胃癌を軸に議論が展開される。広大な1個の胃から切り出された300余りのブロック，その1つひとつから作製された組織切片を丹念に顕微鏡で観察する。その作業を数千回繰り返すことによって発見された超微小管状腺癌88病変，異型腺管群83病変，超微小印環細胞癌23病変。これらの癌，周囲粘膜が今度は時系列を想定され，並べられ，比較される。こうして微細な顕微鏡的な「場」から胃癌の発生が語られているのを読む時，読者は病理学の別の醍醐味，「時間」に迫る緻密な論理構成に出会う。
　こうした2つの場の問題を通して，胃炎，胃潰瘍，腸上皮化生，胃癌という胃の病気に関する病理学的な理解が，平易な表現と美しく説得性のある写真によって語られていくのである。消化器疾患に関心を持つ医学関係者に是非とも一読を勧めたい。
　滝澤登一郎先生の「胃の病理形態学」は，胃を通して，前半の肉眼的，機能的な解析，後半の顕微鏡的，時系列的な分析というように病理形態学の醍醐味を示すものとなっている。病理学を志すものには必読と言ってもよい。
　筆者は滝澤先生の後輩である。先生は食通であり，自ら包丁を握り酒の肴を支度される。「道具をととのえ，器を選び，素材を吟味し，しょうゆにこだわる」，そんな先生が生涯一つとまとめられたこだわりの一品，それがこの「胃の本」である。免疫組織化学，分子病理学の応用に消化器病理学の今後の展開を見出そうとする筆者にとって，学兄の著作はいつも振り返るべき古典でもある。
B5・頁200　定価（本体15,000円＋税）医学書院

北米ERにおける臨床のエッセンスが凝縮された，救急医必読の書

緊急気道管理マニュアル
Manual of Emergency Airway Management
井上哲夫，他　訳

《書　評》箕輪良行（船橋市立医療センター・救命救急センター部長）

救急専門医だけのものではない

　本書のタイトルをみて，超専門医が勉強するテーマだから私には関係ない，と思われる方が多いかもしれない。けれどもACLSや外傷初期診療のいずれにおいても，まずA，Airwayからはじまる。そう考え直して，「そうだ」と合点がいくのが，大方の反応だろう。内容は実に目から鱗が落ちるものである。評者が学んだいくつかを紹介しよう。
　急速挿管Rapid Sequence Intubationのための手順を“7つP”にまとめ，さらに時間経過の目安とともに，10分前のP（Preparation），5分前のP（Preoxygenation），3分前のP（Pretreatment），0分前のP（Paralysis with induction），20～30秒後のP（Protection），45秒後のP（Placement），1分後のP（Postintubation management）としている。もちろん，それぞれのPに関して，十分な説明を加えている。また，その急速挿管の際のPretreatment（前投薬）にLOADを示している。Lidocain，Opioid，Atropin，Defasciculationの4剤を覚えやすく並べているわけである。あるいは，挿管手技の中で数あるポイントの1つをBURPと呼んでいる。これは，最近のACLSコースでは使い出しているが，挿管を助手するものが正しく喉頭をbackward，upward，rightward pressureし外からサポートすることを教えている。
　さらに，困難気動の評価にLEMONの法則を示している。これは，Look externally，Evaluate the 3-3-2 rule，Mallampati，Obstruction?，Neck mobilityを意味する。このうち3-3-2の法則はまだ普及していないし，マラパッチ分も麻酔科領域でしか知られていないが，いずれも研修医が知っていれば大変に心強いものばかりである。
　紹介したようなmnemonicsが新鮮であるだけではない。緊急気道管理アルゴリズムがわかりやすく整理されているのである。メインフレームとなるメインアルゴリズムがあり，そこから枝分かれして，クラッシュ気道アルゴリズム，困難気道アルゴリズム，気道管理不全アルゴリズムへと展開していく。ちょうどACLSの頻脈のアルゴリズムを思い出させる。あれほど複雑ではないが，なるほどよくできていると感心させられた。

教科書で学べないコツも紹介

　また，気道管理の基本が書かれている第6章は，従来の麻酔や救急の教科書以上に，ポイントとなる解剖，手技のコツが示されている。ここだけ読んでも損はない。全体が30章からなる本書のうち，第17章以降の「特殊状況下の気道管理」と「モニタリングと機械的人工呼吸」の章は相当レベルの高い内容であり，スペシャリストの領域である。とはいえ，そこで示される考え方は，身につけていて損はない。
　本書を読みながら強く感じるのは，バックグラウンドになっている“National Emergency Airway Management Course”を受講できたら素晴らしいだろうという期待である。これだけ新鮮なテキストを生み出した教育的なカリキュラムの実際がわかれば，本書にちりばめられているエッセンスが，ケースシナリオやシミュレーション人形で実現されていて，さらに有用性が高まることだろう。近い将来，それを楽しみにしながら，予習のつもりで，今はこのマニュアルを読んでおきたい。北米の素晴らしい臨床のエッセンスが詰まった本として，ERで働く研修医，救急医に是非とも薦めたい。
B5・頁304　定価（本体6,600円＋税）MEDSi

《良著紹介》

「学ぶこと」「教えること」の本質に迫る

「学び」を問いつづけて－授業改革の原点
佐伯 胖　著

《書　評》行岡哲男（東京医大教授・救急医学）

　一見畑違いの書物をこうした場で書評として取り上げたのは，本書がすべての医療者に大きな示唆を与えるものと信じるからである。“すべて”とは，医療職種を問わず，また，医学・医療の教育にかかわる人はもちろん，臨床や研究に専念する人も含んでいる。
　副題から推測できるように，本書は，学校教育における「教師」を主な読者対象として書かれたもので，医療はもとより医学教育への直接の言及はない。しかし，教育が，医療と同じように，人にとって不可欠な文化的な営みだとすれば，その本質を語ることは，医療を理解するうえで大いに参考になるはずである。本書は，「すべての教育改革は，日々の授業実践の場である教室から」というメッセージを「教育」にかかわっている」人たちに伝えたいと言う思いから書かれたものである。しかし，ここでの「教育」を“医療”，「教室」を“診療の現場”と置き換えれば，医療改革は診療の現場からということになる。この視点で本書に接すれば，医療者にもその行間から新しい鮮やかな世界を垣間見ることができるはずである。

医療にも通じる「学ぶ」ことの本質

　文章は平易で読みやすく，教育学や認知科学の難解な用語の羅列はない。おせっかいながら医療者として読む場合の評者なりの読み方のコツを紹介すれば，それは読者の関心や視点から，本書の「子ども」，「子どもたち」を，“研修医”や“専門医”等々に置き換えてみることである。
　また，「教師」を“学生”に置き換えることも可能である。例えば，「教師の「研究力量」をつける」（36頁）には，まさに大学院生の研究姿勢がまとめられている。159－160頁の「子ども」は，“専門医”と読み替えてみれば，真に実力のある専門医とはどんな姿勢の人かがわかる。「やる気」のない研修医に悩む指導医は，「自己原因性に目覚める」（172頁）が参考になる。何度注意しても術者の視野を遮るような手術操作をする第１助手がかかえる問題は何か？　このヒントは373頁以降に見出すはずである。 このように内容を具体的に医療現場の状況に書換えて読み進めば，「学ぶ」ということの本質が医療という文脈の中でその姿を現してくる。

問い直される「知識」観

　本書を読むうえで，もう1つ大事なポイントは，著者が言う「知識」の理解である。これは巻頭近く(29頁)にあるが，その意味が「腑に落ちる」ことがなくても，読み進んでほしい。「「学び」の基礎とは」（261頁），「アフォーダンス」（354頁）との繋がりで，「腑に落ちる」のなら，著者のいう「知識」が「身についた」と考えてよい。
　著者は教育界における，知識観（知識とは何かという基本的考え方）の変更を要請している。この「知識」観が教育改革の原点を支えるのであれば，それは医療改革の源泉にもなりえるはずである。評者は，著者の「知識」観は，医療実践とその安全管理，医学教育，これらの現場に，変革に耐えうる強靭さを与えると思っている。
　最後に付け加えるなら，本書は既発表の論文をまとめたものである。各論文の編纂の成功が，著者の問いつづける姿勢を鮮やかに現し，本書に瑞々しさを吹き込んでいる。この本から何を読み取るか，それは読者それぞれの「学び」の姿勢に依存している，そういう創造性を刺激する書物であると思う。
A5・頁400　定価（本体2,000円＋税）小学館