| 【課外授業】
チーム医療特論 |
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世界有数のがん専門病院として名高いM. D.アンダーソンがんセンター（以下，MDアンダーソン）。この病院の根幹を支えるのは，名医でも，最新の医療機器でもない，患者を中心とした「チーム医療」だ。
しかし，チーム医療という言葉自体は日本でもよく使われており，さして目新しいものでもない。いったい，その言葉の背景にはどんな相違点があるのだろうか。また，チーム医療を学ぶうえで医学生，レジデントが自覚しておくべきことは何だろうか。昨年12月にMDアンダーソンを見学した医学生2名が，同センター准教授の上野直人氏と語り合った。
――最初に，医学生のお二人がMDアンダーソンを見学することになった経緯からお話しください。
藤井 もともと腫瘍内科に興味があったのでMDアンダーソンのことは知っていましたが，私にとっては“行きたくても行けない施設”でした。それが去年，「長期休暇を使ってアメリカで臨床を見たい」と大学の先生に相談したところ，MDアンダーソンをたまたま紹介されました。ですから偶然ではあったのですが，実はいちばん見たい施設でした。
盛田 私の場合は正直，MDアンダーソンの名前も知りませんでした。「家庭医に興味があるので欧米の病院を見てみたい」と先生に相談したときに，そこで初めてMDアンダーソンのことを聞きました。後で調べてみたらすごい病院だとわかり，ぜひ見学したいと思って申し込みました。
上野 学生が欧米の病院を見学するのは流行ってるんですか？ 私たちのときはほとんどありませんでしたが。
盛田 同級生にも自主的に行っている人がいますし，希望者は増えている気がします。
チーム医療ってナンダ!?
――実際に見学して，日本と違うと思ったところはありましたか？藤井 同じところを探すのが難しいくらい，違うところだらけでした。その長所・短所に関してはまだ実際に働いていないのでわからないですが，中でも，役割分担の明確さがいちばん印象的です。
盛田 私は，「チーム医療のことをあまりよくわかってなかったんだな」と見学を終えて思いました。
上野 チーム医療という言葉自体は，日本でもよく使われていますか？
藤井 使われます。講義や実習を通して，学生でも耳にする機会は多いです。
盛田 でも，実際にどういうものを指しているのかは，よくわからないです。
藤井 私の印象では，日本でいわれるチーム医療は，MDアンダーソンとは違う意味だと思いました。
上野 どう違うんですか？
藤井 日本では“みんなで協力する”というニュアンスだと思います。
盛田 私もそう思います。チーム医療とは“仲良くやっていくこと”というレベルの認識でしたし，「チーム医療は大切だよ」という話で終わってしまいます。でも，実際にMDアンダーソンを見てみると，医師や看護師，薬剤師がそれぞれの役割を発揮して，患者さんにとってもっとも効果的に機能するのがチーム医療なのだと感じました。
上野 具体的に，回診などでは，どういうところが違いました？
藤井 看護師と薬剤師の果たす役割が多いところでしょうか。
盛田 日本では，看護師と医師は個別に患者さんにかかわって，看護師は看護記録を，医師は医師でカルテを書いているというイメージです。薬剤師は病棟にはあまりいないので，回診に同行することもなく，医師の指示で動くことが多いのかなと想像しています。
でも，MDアンダーソンでは，看護師と薬剤師，医師が同じタイミング，同じ目線で患者さんを診て，おのおのの専門レベルで意見を出し合って，患者さんにとっていちばんよい方向を検討しているように感じました。
米国式チーム医療の学び方
――日本でもチーム医療ということがさかんに言われていますが，そもそもアメリカでチーム医療に該当する言葉は何ですか？上野 multidisciplinary careです。team approachという人もいますが，それはあまり専門的な用語ではないですね。multidisciplinary careも二面性があって，外科，内科，放射線治療，病理というように，いろいろな専門医がコミュニケーションよく治療方針を固めていくという意味もあるし，看護師や薬剤師といった多職種で連携するという意味もあります。必ずしも物理的に会わなければいけないということではないです。
藤井 multidisciplinary careを学ぶうえで，どんなことが強調されますか？
上野 私たちが強調しているのは，自分のできる範囲をはっきりさせることです。内科であれば，「こういう患者さんが来たら，症状と身体所見をとって，鑑別診断してから検査する」と教えるわけですが，そのときに外科的適応があるかどうかを考えます。外科的処置をする，しないは別として，どの時点で外科医にコンタクトを取らなければいけないかを教えます。自分の専門分野の範囲がどこまでで，どの時点で何科に渡すか，どうコミュニケーションを取るか。この感覚を身につけるのは学生教育の重要なところです。
盛田 ポリクリでは，担当になった患者さんの病態について勉強したり，検査や治療法について学んだりしますけど，「どの時点で何科に渡す」という教え方はあまりないですね。
上野 鑑別診断は強調して教えてくれますか？
藤井 強調とは言いがたいものはあります。もちろんその重要性に関しては学生も十分わかっています。でも，少なくとも私が受けた講義では，疾患からのアプローチが主体となっています。個々の疾患がどのような症状を呈するのかという考え方を学ぶ機会はありますが，症状から想定される疾患を挙げる機会というのはそう多くはありませんでした。
盛田 PBL（Problem-based Learning）に関心を持つ先生が増えていて，徐々に教わる機会が多くなっているようにも思いますが，やりっぱなしになっているように感じることもあります。鑑別診断を何個か挙げてカルテを提出しても返ってこないことがあって，その鑑別がいいのかどうか，いまひとつ自信がありません。
上野 アメリカでは，学生が来たときはプライマリケアを中心にして，所見，症状，現病歴をとって，身体所見を全部とって，鑑別診断を行います。それでその次に，どういう検査をするか考えます。検査はあくまでも鑑別診断をサポートする手段のひとつであって，その後もう一度鑑別診断を立て直して，治療計画を立てていく。これが学生を教える基本パターンになっています。症状を中心に学ぶので，それぞれの科の役割分担が明確になっていく。
特にレジデントのあいだは守備範囲が限られているので，守備範囲を超えたものに関してはコミュニケーションを取らざるを得ない。ですから，「自分が責任を取れないところは，やってはいけない」ということを，学生やレジデントは繰り返し強調して教わります。それが，アメリカ型のチーム医療につながっていくところがあります。
全体の舵取りが医師の役目
細部は専門家に任せる
上野 こうしたmultidisciplinary careをどう教えているのか，アメリカ人のスタッフに訊いても，多くの人は答えられないと思います。チーム医療という意識はなくて，自然に歯車の中に組み込まれている感じです。
盛田 アメリカはもともとチーム医療ができていたのですか？
上野 効率を上げたいからそうなったのであって，もともとは日本と同じ状況だと思います。ただ，アメリカはeducational backgroundも違うし，人種的な差もあって，そのなかでコミュニケーションを取らざるを得ないという事情もあります。日本はある程度同質の社会なので“あうん”の呼吸が許されていて，それが医学教育にも影響しているのかなと思います。
――看護師や薬剤師の役割拡張はどうやって進んだのでしょうか？
上野 役割拡張は，一部のやる気あるコメディカルから始まりました。看護師は身体所見から鑑別診断まで，看護のエッセンスを活かしながら自分のオピニオンを持ちたい。薬剤師は臨床全体を見渡し，患者さんの状況とデータを考慮して薬を出したい。そう思う人たちが徐々に増えてきたわけです。
ただ，役割拡張をすると，ぶつかるんですね。私はレジデントのとき，臨床薬剤師と自分の差が見えなかったときがあるんです。だって，彼女らのほうが輸液のことを知っていてオーダーも書くから，「私は何をすればいいの？」と（笑）。レジデントと看護師も，知識レベルや捉えるアングルは違っても，やっていることはけっこう似ています。日本でも将来，レジデントは何をする職種なのかということが見えなくなるかもしれません。
例えば日本では，薬学部教育が6年制になりました。10年，20年先になったら，薬剤師のほうが医師よりも薬の使い方をよく知っているでしょう。そのときにコメディカルの活躍を受け入れられず，自分のテリトリーに入って来ることに反発するとすごく損です。
藤井 チーム医療において，医師の役割をどう考えるべきですか？
上野 医師は，患者さんのケアについてリーダー的な役割を果たさなければいけないけれども，必ずしも細かいところまで全部知っている必要はない。他のスタッフがより専門的に関わって，全体の舵取りをするのが医師の大きな役割です。この教育はアメリカではすごく重要で，同時に，看護師や薬剤師の果たす役割も学生のうちに考えておく必要があります。
どんな質問にも“怒ったら負け”
――医師の，看護師や薬剤師に対する教育姿勢も問われますね。上野 回診のときに気づいたかもしれませんが，学生も看護師も薬剤師もどんどん質問しますが，すごくいい質問もあるし，レベルの低い質問もあるわけです。そして，そのレベルの低い質問が出たときに，「そんなこともわからないのか」と答えてしまったら，医師というリーダーの役割を自ら否定していることになる。できない人まで含めて，知識を共有していく必要があります。
学生のうちに知っておかなければならないことは，「自分がいま習っていることを友だちに教えることができなければ，それは身についていない可能性が高い」ことです。学生が実習に来たら，まず教えて，場合によってはやらせてみます。次に教えることができるかを見ます。それをいつも繰り返さないと身につかないですね。
藤井 MDアンダーソンでは，医師と看護師はいっしょに回診するのですか？
上野 ええ，必ず。忙しくて看護師が回診の場に来ない場合もありますが，私は来るように言います。医師が聞くと「調子がいい」という患者さんが，あとで看護師にぜんぜん違うことを言うこともありますから。患者さんをトータルに診るには，コメディカルから情報を得ることは重要だし，それによって自分の医療の厚みが増すことを感じます。
盛田 ポリクリの中でも，医師には言えないことを学生に話してくれる患者さんっていますね。患者さんのほうが，ちょっと萎縮してしまうのかなと思う場面もあります。
上野 どこの国でもあることですね。萎縮した人に「萎縮しないでください」と言っても効果はないので，大事なのはコメディカルからどうやって情報を得るかです。看護学生や薬学生と話す機会はありますか？
藤井 うちは薬学部がないのですが，看護学生ともそんなに話す機会はないです。話すとしても部活のマネジャーさんだったりするので（笑），医療について深い話をする機会はありません。
盛田 私も，ポリクリで「たぶん看護の実習生だな」と思う人を見かけても，あまり交流はありません。
上野 ポリクリのときに，自分の担当する患者さんについて，担当看護師に話を聞いてみるのもいいですね。そうしたら，自分の取っている現病歴や診断所見とズレがあったり，見逃していた社会的背景がわかったりするかもしれない。
――レジデントになると，看護師ともめることがありますよね。頻繁にナースコールを押す看護師がいて，レジデントも忙しいから怒っちゃったりすると，「あのレジデントはよくない」という評判が看護師のあいだで出たり。
上野 教える際に怒るのはよくないですよね。学生のあいだは身分が低いから怒らないでしょうが，レジデントになろうが，指導医になろうが，身につけたことは次に教える必要があるわけです。その教えるプロセスで，怒ってはいけません。
どんな質問をされても，ニコニコしながら相手の間違いをきちんと直したり，自分の持っている意見を相手に伝えたりする態度は，学生のあいだに身につけておくべきです。これができる人はいい医師になれる。だから，私は回診のときに，いつまでもダラダラ，ニコニコと説明してたでしょ？（笑）
――MDアンダーソンでは，レジデントと看護師さんの軋轢はまったく問題にされていませんか？
上野 性格の不一致でもめていることもありますけど，“怒ったり，偉そうな態度を取ったら負け”という感じはあります。怒りを前面に出す人間は人格的な質を問われるところがあって，その雰囲気が学生にも伝わります。
■補習「どんな医師になりたいか」
名医はいらない，チームをリードできる医師になろう
――「いい医師になれる」というお話がありましたが，上野先生は「名医はいらない」と強調されますよね。「いい医師」とは……。上野 名医ではないですね。
――日本ではいま，患者向けの名医ランキングが盛んです。
上野 週刊誌に出ていますよね。すごく間違った考え方です。がんの名医ランキングといっても，その医師1人でできていることじゃない。その医師の周りにはスタッフがいっぱいいるわけで，その病院のランキングを表わしているのかもしれない。患者は名医を求めるよりも，トータルなチーム医療でがんを治療してくれる病院を求めなければいけません。
学生にとっては，「名医になる」というスタンスよりも，「チームの一構成員として，チームをリードできる医師になりたい」と思ったほうが将来的にはいいでしょう。
盛田 そのために学ばなければならないことは何でしょう？
上野 最新の医療を知識として持つのはいいけれど，絶対に学ぶ必要があるのは，エビデンスの高い標準療法です。その標準療法はどんなエビデンスに基づいているのか，あるいは絶対やってはいけないとされる療法のエビデンスは何なのか。その中間が存在するときには，例えば化学療法の効果の程度を調べて，そこからどうコンセンサスを取るかを決めなければいけません。そのコミュニケーションまでを含めて，病院は学生に見せなきゃいけない。
教科書を読むと，すべての治療方針がズバリと決まりそうな気がするけれども，現実はそうじゃない。教授や上司，オーベンの鶴の一声で方針が固まっていくのか。それとも，エビデンスに基づいてディスカッションして，どうしても意見が一致しないときには社会的背景や患者の希望を考慮して決めているのか。学生はそのコンセンサスづくりのプロセスまで知る必要があります。
私は時々1人の患者さんに2人の学生をつけます。それで，鑑別診断が違ったときに，「どうするの？」と聞くわけです。異なった方針があるときに，どうやって物事を決めるのか。そのプロセスを経験することは重要です。
進路選択より大事なこと
「どんな医師になりたいか」
上野 別にアメリカ型の医療がいいというわけじゃないです。チーム医療がどういう形態で日本に普及しようが，「患者中心の医療を実現しなければならない」というところに必ず落ち着きます。それを前提に，自分がいまやっていることをクールに見たほうがいい。そういう意識を持つと，研修医になったときにも，正しい選択をしていくはずです。
盛田 いま日本にある制度で，患者中心のチーム医療を行うにはどうしたらいいでしょう？
上野 それは簡単です。「どういう医師になりたいか」を決めたらいい。欧米型のチーム医療をそのまま日本に持ち込もうと思っても，簡単ではありません。だけど，よりよい医療のために個人としてできることは，「どんな医師になりたいか」を考えることです。それは何科に進むかということではなくて，「患者をよりトータルに診たい」とか，逆に「ある疾患の治療をよりよくするための研究をしたい」とか，モチベーションとなるものを設定することです。
藤井 上野先生の場合は，どうでしたか？
上野 私は，オールラウンドに患者さんの役に立つ医師になりたいと思ったんです。
盛田 それは学生時代からですか？
上野 ええ，なんとなく。だから，行きたい科が決められないという悲惨な状況が生じた（笑）。ポリクリをやっていた頃も，科の選択で迷走していました。
そして，当時はスーパーローテーションの制度もなかった。ローテートできる市中病院はいくつかありましたが，あの頃はいったん外に出ると大学に戻れる雰囲気がなかったんです。それで母校に籍を置いたまま，ひとまず横須賀海軍病院へ1年間行きました。内科と外科をまわったら，もう少し何か見えるかなと思ったんですね。
そこで内科か産婦人科か悩んで，結局内科に落ち着くんだけれども，大学には戻らなかった。アメリカの内科のほうが幅広くできる雰囲気があったので，アメリカへ研修に行くことにしました。それで次に，アメリカのがん治療は幅広く学べる感じがあったので，がん治療の道にまたなんとなく進んだ感じです。でも，「オールラウンドに患者さんの役に立つ医師になりたい」というモチベーションは強くありました。
横須賀海軍病院にいた当時，チャーチ先生という方に「あなたはどういう医師になりたいんだ？」といつも聞かれました。そういう話はしますか？ 私が学生のときには，ほとんどなかったですが。
藤井 話さないですね。まだわからない，という人も多いです。
上野 科を選ぶより，もっと重要なことかもしれませんね。どんな医師になりたいですか？
盛田 私は，包括的に患者さんを診ていきたいと，以前から思っていたんです。いま，日本の医療は細分化されすぎているところがあって，社会的背景も含めて，患者さんの全部を診ていける医師になりたいと思っています。
藤井 私は，テーマをがんと決めているので，いま考えているのは，「日本で求められているけれども現在ないものを提供できるようになりたい」ということです。それが，ひとつの大きな目標です。そこへいくプロセスは，先生が言われたとおり，幅を持たせていろんな可能性を残しながら，最終的にたどりつけたらと思っています。
上野 がんをテーマにしたいというのはいいのですが，何科に行くとか最終的なことはあまり早く決めないほうがいいかもしれません。日本は診療科が細分化しているから，最初から専門分野の研修になってしまうことが多いですね。でも，本当はトータルな知識を身につけたほうが全体像が見えるので，専門家になってからも自信が持てると思います。
学生のあいだに「これ！」と決めても，一歩引いてクールに見たほうがいいというのは，いつも感じるところです。みんなどうやって科を選択するんですか？
盛田 いまは，初期研修中でローテートするあいだに決める人が多いようです。
上野 その意味では，スーパーローテートが役に立ってるんですね。
藤井 「医学部6年のときに決めていたのを，2年間先送りしただけ」という人もいるし，実際はよくわからないです。
盛田 私はまだ迷っているので，ローテート研修で回ってみたら，ポリクリとはまた違う発見があると期待しています。
上野 スーパーローテートはいいですね。ダラダラやったほうがいいんです（笑）。アメリカでも，悩んでいる時間の長い人のほうが，最終的には自分の本当にやりたいことが決まっている感じがありますよ。自分がどういう医師になりたいかを考えながら，がんばってください。
――どうもありがとうございました。
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上野直人氏 1989年和歌山医大卒。横須賀米海軍病院，ピッツバーグ大附属病院での研修を経て，米国一般内科専門医を93年に取得。96年テキサス大学M. D.アンダーソンがんセンターフェローを修了。同年，米国腫瘍内科専門医を取得。その後，助教授を経て現職。Department of Blood and Marrow Transplantation and Department of Breast Medical Oncology所属。乳がんの造血幹細胞移植プログラム長。 |
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盛田麻美さん
北里大医学部6年。大学ではM.E.S.S.（医学英語の会）に所属している。以前より欧米の医療に興味があり，6年次では大学の制度を利用しドイツのマールブルグ大で6週間実習を行った。将来は患者さんを包括的に診ることができる医師になりたいと考えている。 |
| 藤井健夫さん
信州大医学部6年。大学では1年生のときから，バレーボール部に所属している。4年生の時に，偶然読んだ新聞記事で腫瘍内科の存在を知り，興味を持った。将来的には，幅広い視野を持った医療人になりたいと考えている。 |
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