医学界新聞

 

患者個人に適合した治療に向けて

第40回日本成人病(生活習慣病)学会開催


 さる1月14-15日の両日,第40回日本成人病(生活習慣病)学会が,堀正二会長(阪大)のもと日本都市センター会館(東京)で開催された。節目となる第40回は予防医療を見据え,「個人に還元される医療のあり方を探る-テーラーメイド医療をめざして」をテーマに,個々人に適した予防と治療遂行のための遺伝情報解析・応用について議論された。


予後にも大きな影響を及ぼす危険因子-糖尿病

 「テーラーメイド医療をめざして最適の治療をすることが医師の責務であり,リスクについてどのように評価し,いかに予防するかが今後重要になる」と強調し,堀会長の講演「心筋梗塞のリスクファクター」が始まった。

 最近の心筋梗塞患者の特徴について,「従来ではほとんどなかった40代さらに,30代後半の心筋梗塞患者が増加している」と,生活習慣の変化が寄与していることを指摘。しかし,心筋梗塞に関するわが国の研究は十分行われていない。そこで氏は,大阪急性冠症候群研究会(Osaka Acute Coronary Insufficiency Study:OACIS)を立ち上げ,1998年より25病院に心筋梗塞で搬送された患者約7000人を全例登録する前向き研究を行った。

 OACISに登録されたデータベースの解析結果より,心筋梗塞発症後,生存退院した患者の予後について,(1)古典的危険因子の中で,糖尿病と高血圧は独立した1年死亡率の危険因子である,(2)糖尿病患者は再梗塞・心不全が多いことが死亡率の上昇の一因と考えられる,(3)メタボリックシンドロームは糖尿病と同等の心筋梗塞発症危険因子であった,との結果を発表した。心筋梗塞の発症については研究されているが,発症後の予後についての研究は少ないことから「今回の前向き研究において,糖尿病が心筋梗塞発症後の予後に大きな影響を与えると示されたことは,テーラーメイド医療への応用時にも活用されるだろう」と述べた。

SNP機能解析を用いたテーラーメイド医療へ

 心筋梗塞発症については従来,環境因子と疾患感受性遺伝子(家族歴)が合わさって古典的危険因子や,メタボリックシンドロームが規定され,心筋梗塞が発症すると考えられてきた。そして疾患感受性遺伝子を有する人は発症率が3倍高くなると欧米で発表されている。

 OACISのデータベースを用い日本人における心筋梗塞感受性遺伝子同定に,一塩基多型(single nucleotide polymorphisms,以下SNP)をマーカーとしたゲノムワイド症例-対象関連解析の結果「LTA遺伝子が心筋梗塞発症の独立した規定因子であり,LTAは動脈硬化の発症・進展に関与している可能性がある」と報告。

 さらにLTA遺伝子多型が心筋梗塞の古典的危険因子として重要な2型糖尿病患者において,(1)頸動脈中膜内膜複合体肥厚度(IMT)の肥厚促進因子,(2)心筋梗塞発症頻度を有意にあげる,と提示。そしてアンギオテンシン変換酵素遺伝子多型とATP-binding cassette transporter A1の遺伝子多型を併せ持つ場合,IMT肥厚が相乗的に促進され,心筋梗塞の発症頻度を著しく増大させる。

 メタボリックシンドロームで認められる古典的危険因子の集積と同様,遺伝子多型の集積は心筋梗塞に重大な影響を及ぼしていたことから,「今後,複合遺伝子多型の機能解析が可能となり,心筋梗塞の新たな成因,病態の解明によって冠動脈疾患のテーラーメイド医療が実現することと期待している」と述べ講演を閉じた。

■遺伝子情報を基盤にしたテーラーメイド医療へ

 プレナリーセッションでは,「テーラーメイド医療の実現に向けて」(座長=相馬正義氏・日大,山義光氏・阪大)と題し,生活習慣病の代表である心疾患・肥満・動脈硬化に対して,どこまで患者個々人の情報に基づいた治療が可能か研究・実践している口演者を交え議論された。

 初めに木村彰方氏(東医歯大)が登壇。テーラーメイド医療の実現に向けて,「疾患関連ゲノム多様性を特定し,その機能的意義を解明することが必要不可欠な課題である」と強調した。そして疾患関連ゲノムの中でも,多因子病(疾患関連多型)では病態形成への寄与度が重要になってくると説明し,「疾患形成への寄与度が大きいものほど,現実的なテーラーメイド医療に有用である」と指摘。一方,寄与度の小さいものについては,「集団疫学的に重要ではあっても,テーラーメイド医療の点からは大きな意味を持たない」と述べた。

 また,病因変異(単因子遺伝病)では,「診断学的な価値,確定診断,予後予測がある程度可能。しかし,テーラーメイド医療としての治療法の選択や病因変異に応じた治療は現実的ではない」と言及し,共通した機能変化を見つけ,そこをターゲットにした研究が必要と説いた。

 吉田俊秀氏(京都市立病院)は,「肥満治療成功の秘訣-テーラーメイド型食事指導の実践」と題し口演。肥満発症には,遺伝子が30%,環境が70%関与すると考えられているが,発症後摂取量を減らし運動量を増やしてもやせ難い肥満者は,「倹約遺伝子を持ち,全身の安静時代謝量が減じているため」と指摘し,48種類以上の肥満関連遺伝子の研究結果を基に,食事指導への応用を発表した。

 肥満関連遺伝子の中でもβ3アドレナリン受容体(β3-AR)遺伝子多型(Trp64Arg)を持つ肥満患者は,安静時代謝量が1日当たり200kcal低下しており,通常の減量食からさらに減弱分の200kcal差し引いた厳しい食事指導が必要である。一方,β2-AR遺伝子多型(Arg16Gly)を持つ肥満者は,安静時代謝量が300kcal亢進しており,β3-AR遺伝子多型を併せ持つ場合でも通常の減量食で十分。このように肥満症患者の食事指導に当たっては従来のように摂取エネルギー量=25-30(kcal/kg)×標準体重の方法ではなく,「個人の体質に合わせた遺伝子診断に基づく正確なテーラーメイド型食事指導が重要」と強調した。

 最後に座長の山氏が登壇。日本人糖尿病患者の死亡原因の多くは動脈硬化性疾患であり,予防には「早期診断と糖尿病患者からの疾患発症群の予測が重要」と言及した。

 糖尿病患者の動脈硬化の危険因子と発現・進展の関連性について「頸動脈肥厚は従来の危険因子よりも遺伝因子関与が大きい」と強調。このことから症例の有する遺伝因子に対する適切な治療が,動脈硬化の進展を抑制する可能性もあり,「今後,多くの遺伝子多型が動脈硬化危険因子として抽出,関連性が示されることでより的確なオーダーメイド動脈硬化治療が可能になるだろう」とオーダーメイド医療の可能性を示し,口演を閉じた。