医学界新聞

 

座談会

変わらないものと変わるもの
よりよい地域のために
神馬 征峰 氏 《司会》
(東京大学大学院医学系研究科講師・
国際地域保健学教室)
中村 裕美子 氏
(大阪府立大学教授・看護学部)
標 美奈子 氏
(慶應義塾大学講師・看護医療学部)


 養成の中心が専門学校から4年制大学に代わるなど,保健師教育は大きく変化している。介護保険法の改正では予防が給付対象となるなど,保健師を取り巻く環境も変化している。

 こうした現状において,保健師教育が大事にすべき“視座”とは何か。本紙では,新シリーズ『標準保健師講座』の執筆者の方々に,保健師教育の役割や保健師の将来像・醍醐味を語っていただいた。


■保健師の喜びと教育

保健師の醍醐味

神馬 私は長いこと公衆衛生医をやっておりました。専門は何かと聞かれましたら,自信を持って公衆衛生だと答えます。初めて公衆衛生のおもしろさがわかったのは,ネパールへ行ってからでした。特に,何時間も山の中を歩いて村を訪ねますと,子どもたちやお母さんたちが,私が来たのを非常に喜んでくれる時に,本当に公衆衛生をやってよかったと思いました。

 今回,日本の保健師教育の現状について,保健師の経験を活かし,公衆衛生教育に携わっておられる2人に伺いたいと思います。最初に保健師をやって,本当によかったと思ったエピソードは何かございますか。

中村 地域の方々が集まってグループ活動をする中で,1人ひとりが,グループの力でどんどん変わっていかれることですね。特に小さなお子さんをお持ちの子育てに悩んでおられるお母さんたちに,何回か出会っていくうちに,生き生きとしてこられたり,自分たちの活動をしていかれたりする。そのお手伝いができた時は,すごく楽しかったですね。住民の方と一緒に歩めるというのは素晴らしいことです。

 私は民生委員のグループと地域高齢者の状況を調査し,同じ地域住民として安心して暮らすためにできることを考えるため,学習会を開き,再調査をする中で,独居老人のための給食会を開いたことがあります。民生委員という役割を超えて,同じ地域に住む住民という立場で考え合い,できることから実践し現状を変えていくという活動に加わらせていただいたことです。

感性を育むために

神馬 やはり,人が変わっていくことを目の当たりにできることが大きな喜びですね。そうすると,保健師が幸せになるためには,現場体験が重要だと思うのですが,そのために教育ができることは何でしょう。

中村 教育では,いろいろな知識・技術を伝えることが大事です。同等に,どう寄り添えるか,一緒に考えられる姿勢,相手のことを察することができる,そういう感性を伸ばすことが非常に重要と思っています。

神馬 それは教育で可能でしょうか。

中村 私は可能だと思いますし,磨いていきたいと思います。特に,保健師でも,看護師でも,看護職は相手の方を尊重したかかわりが欠かせないと思います。そういうところを,いろいろな教育の中で経験させていきたいとも思っています。それは,出会った人1人ひとりを大事にして,自分たちが持っている知識や技術を使えるようになることが,本来の力だと思っています。

神馬 感性が大事とのことですが,標先生はどうお考えですか。

 人の感性が変化するとか,気持ちが変わる,動くということに関しては,具体的な事実と直面した経験を持つことが大事だと思います。その点では,中村先生と同じかもしれません。

 学問としての知識・技術も大事ですが,やってみたい気持ちになること,頭の中の考えを超える経験というのは,やはり具体的な事実と出会うことで,実習や研修を通した出会いによるものだと思います。模擬的な出会いになるかもしれませんが,こちらから具体的な事例を提供して,そのことを考え合っていくような場面は非常に重要な気がします。

神馬 それについて,何か工夫されていることはありますか。

中村 地域看護,在宅看護は,学内にいては,学生はなかなかイメージできない分野です。私たちが,いくらレクチャーしても限界がありますので,実践活動のビデオ教材を使い,まずは,どのように感じたかというところから確認していきます。

神馬 そういう視聴覚教材は,今の授業にとっては不可欠なものですね。

中村 不可欠ですが,まだ十分ではありません。不十分な状態ですが,うまく活用して感性を刺激しながらやっていかないと,基本的なこと,理論的なことを理解していくのは難しいと感じております。

神馬 視聴覚教材の開発は,今後ますます必要だということですね。標先生はいかがですか。

 私のところでは,1年生の時に地域看護の実習として,知的・身体障害者の方が利用している地域作業所や老人福祉センターなどに行きます。そこで高齢者や障害者の方に出会い,地域にはさまざまな方が暮らしているということを実感するわけです。こういった出会いが頭の中に残り,その後の学生に影響与えると思っています。

 4年生になると保健所実習があります。実習で出会える人は限られていますが,1年生の時の経験を再現しながら,いろいろな人が地域で暮らしている,という気持ちで地域を見たり訪問活動につなげていってもらえたらと願っています。

中村 つながっていそうですか。

 全員に確かめることはできないのですが,その後,障害者支援のボランティア活動やサークル活動を始める学生がいます。そういうところを見ると,影響を受けてきたなと思います。

■教科書の役割と実践

『標準保健師講座』の特徴

神馬 寄り添うことや感性,一緒に考える姿勢が重要で,それにはビデオや実習が有効とのことですね。それでは教科書に書かれていることを教える重要性,位置づけはどうなのでしょうか。

中村 教科書は学生にとって系統立てて自ら基本を学べ,深めるために必要なもの,大学にとっては講義のために必要な情報が整理されているもの,という位置づけだと思います。ですから,よい教科書が必要だと思います。

 理論と実践の両方を学生に伝えていく必要があると思います。ですから教科書の中には,土台となる共通の理論や考え方が不可欠ではないかと思います。それは,『標準保健師講座』につながるのですが。

神馬 今回の執筆で,特に気をつけたこと,工夫したことはありますか。

中村 私自身が意識したのは,地域看護の中で,相手の意思を尊重し,能力を伸ばしていく地域づくりの部分に,しっかりと1本筋を通していきたかった点です。ただ保健師の側が提供するのではなく,住民とともに歩み,個人も集団も含めた地域をよくしていく1人だという考えを大事にしました。

 そのためにも,それぞれの巻で基本的な理論をきちんと入れ,方法論と根拠を合わせて教えていける教科書にしようと強く思っていました。

 私も中村先生と同じです。私は技術としての家庭訪問,相談の方法論を担当しましたので,もう1つ,どうしたら相手の方のおかれている状況を理解し,解決していけるように動けるのかを念頭に置きました。

神馬 実践に生かせる理論を強化したことが,この教科書の特徴なのですね。ところで教科書と実習のような実践的な内容とは,どの程度マッチしているものなのでしょうか。

 教科書で理論を学び,現場でうまく活かせれば理想的ですよね。最初に話に出た,感性を磨く,住民とともに歩むという精神的な部分は,教科書と重なる部分があるのでしょうか。

中村 教科書には一定の情報が入っていますが,学内での具体的な演習や実習で出会う事例は生きた事例です。ですから演習時にはこの教科書の事例以外にも,各教員が,それぞれのことを考えるのに適した事例を探し,最新のものを活用しながら深めていっていただければ,もっとよいと思います。

将来へつなげる実践教育

神馬 私の時もそうでしたが,国家試験となると学生はけっこう勉強しますよね。そのプラグマティックさと,実際に覚えてほしいこととの関係を,どうとらえていますか。試験に通るための勉強をするわけで,それが実践にもつながれば一挙両得ですよね。

 そのことに関しては少しジレンマがありますね。私のところは,特に地域看護の講義は,時間数が少ないんです。ですから,国家試験のことを頭の片隅において,学生に伝えていこうと思うと,非常に広い範囲で多くのことを学ばなければいけない。そうなりますと,先ほど話に出た感性や,考えることを学生が自分自身で学び取っていくための環境や題材を提供しきれるかというと,難しい問題だと思います。

 ですから,どこに重点を置いて教育していくかは,時間数や学生数などの条件との兼ね合いで,少し考え直さなければいけないと思っています。

中村 私は,国家試験のための網羅的な教育ではなくてもよいような気がしています。私たち教員が,ぜひ伝えたいというところを強調してもいいんじゃないかと思います。

神馬 なるほど。その「ぜひ伝えたい」ことを持つことができる教員になるには,どうしたらよいでしょうか。

中村 やはり,豊かな実践を経験していること。実践がないとできないと思います。

 実際に実践することは難しいかもしれません。しかし,実践活動から離れないことが大事だと思います。

神馬 簡単にできますでしょうか。

中村 研究では,自分たちが意図してつながりを持ってかかわることができますし,私たちの教育の中身,内容は,方法論として実習という形がたくさんあります。現場に行く機会も多いですから,それは可能だと思います。

 ただ,現場で活動するにしても,自らの活動と学生の指導者,相談者としてでは立場も視点も変わります。その点で限界はありますが,関係をつくることは可能だと思います。そのことは教員になってからも大事ですが,教員になる前に豊かな現場経験があればよりよいと思います。

■保健師の将来像

環境の変化と対応

神馬 話は変わりますが,他の国では,保健師ではない人が保健師の仕事をしています。そうすると,日本の保健師というのは何なのか。日本でもかつての保健師の仕事を他職種の人がやるようになってきています。そうすると,保健師はどのあたりで,特徴を活かせると思われますか。

中村 正直いいますと,私自身,最近のこの変化から先を見越せないところがありますが,介護予防が介護保険の給付になることから,予防にシフトしていくのではないでしょうか。将来的には,たとえば介護保険の給付の中に,いま保健師の行っている活動が入り,契約という形でお金をいただいて保健活動をすることが,新しいタイプの仕事となる可能性が高いと思います。

 そうしますと,従来の仕事・活動の仕方とは違う観点で,利用者からの厳しいご意見,反応を受け止めなければいけません。また,それに見合った看護を提供しなければいけないという厳しさが生まれると思います。そういうところに向かって,立っていけるような私たちの技術を磨いていかないといけないと思います。

 やはり公的な立場にいることに,1つこだわりたいと思います。そして自治体の保健師は,少し危機感を持たなければいけないと思っています。有料化の話もありましたが,いろいろな事業が委託され,結果的に保健師そのものが派遣や委託という状況が目前なのではないかと思ってしまいます。

 それをどうしたらよいかというと,保健師活動の結果や成果を外に見せていくことが必要だと思います。それは研究発表だけではなく,もっと地域の中で地道に行っている活動をまとめて形に残し,報告していくことなどです。

 同じ職種間だけでなく,職場内や地域の方たちに保健師の活動を見えるようにし,活動への評価を受けることも含めて多くの人に知ってもらう努力をすることが求められているのではないかと思います。

 もう1つは,さまざまな制度ができても,制度だけで住民の方たちの健康や生活が守られるかというと,そんなことはないわけです。私は,保健師を“アメーバの活動”にたとえています。現状にあわせて,行き届かないところはどこかを見ながら,動いていけるよさがある気がするんです。

 繰り返しになりますが,地域の中の現実に触れ,出会った人と深くかかわっていく,そういうことが,保健師のエネルギーの源泉になるのではないかと思っています。ですからもっともっと自分たちの活動を,表に出していく必要があると思います。

自由度のある 活動をするために

神馬 目に届きにくいところを見ていき,切実な現状と接し改善していくことに,保健師の生きがい,喜びというものがあると感じました。今後,活動の自由度を獲得していくこと,またそのような活動に目覚めた人が,活躍していくことが可能でしょうか。

中村 答えにならないかもしれませんが,両方とも難しいかもしれないですね。行政にいる保健師も活躍しなければいけなくて,そういう面では,今,法的に認められている行政保健師の活動は,国民の中で弱い立場の人へのサポートになるわけです。それは揺るぎないことで,これからもしっかりやっていかなければいけないと思います。

 保健師の活動が,もっといろいろな形で,いろいろなところでなされ,保健師として地域を見る目,かかわる能力を発揮して,行政と手を組みながら発展させていくということをしていかないと,先生がいま言われたようなことを発展させていくのは,なかなか難しいと感じます。

 看護職はだいぶ地域に出ていき,広がりができています。保健師もその力を発揮しながら,クリエイティブな人が出てこなければいけない気がします。もちろんそれが,行政の中にいらっしゃる方であっても構わないんですが,自由な発想をしていくことが必要かなと思います。

 特に,大学での教育は,保健師の養成を目的にしませんので,自由な発想でいろいろな場所で活躍していただくのもよいと感じます。

神馬 病院で働く看護師さんにとっても,そういう考え方というのは…。

中村 もちろん大事ですね。

 その点は,大学教育になったよさがあるのかもしれませんね。

中村 はい。変わってきていますね。

 施設の中で患者さんと出会っても,その方が今までどういうところで生活していらっしゃったのか,地域に帰ってお家での生活はどんなふうかというイメージが,非常に持ちやすくなります。地域のさまざまな機関とどう協力していけばよいかも理解したうえで,病院の患者さんと接することができることはメリットですよね。

神馬 そのあたりが,学生の時にどの程度わかるかという疑問があります。例えば,私の友人でも,開業して初めて地域の人と触れあって,患者さんの社会的な面が大事だと気づいて,公衆衛生の勉強をしたいと言いだした人がいます。そういうことがあるんじゃないかと思うのですが,どうでしょう。

中村 大学教育では,取り立てて保健師のためだけの教育をしていないんですね。4年間の中で,地域の視点,社会の視点,生活の視点を自然と教え込んでいます。それは保健師活動のためだけではなくて,看護という枠の中で重要な要素として教えていきます。こういう視点が,看護教育の中で自然と身についているということは,大学教育をしていて感じるところです。

 具体的な,保健師の技術面とか,ノウハウについては,大学教育は薄いんですが,学生に対して,保健と看護というものを統一して意識づけるというところは,できているように思います。昔とはぜんぜん違う看護職が育っているんじゃないかと思うのですが…。

 大学を卒業した学生は,看護師として働いてはいても,地域の視点を持った看護職なんですよね。

神馬 その点が,昔と変わってきているんでしょうか。大学教育になったということが,ずいぶん大きな影響力を持っているんでしょうか。

中村 大学ではそうなんですが,やはり在宅看護が始まったことですかね。

 そうですね。地域が,自分たちの職場でもあるという認識が定着していると思います。訪問看護や,そのステーションが少なかった時代には,施設内と地域という分担があったように思いますけれども,そのあいだの垣根はなくなってきていますね。

 しかし私は,大学教育の中であっても保健師の専門性を身につけるための教育をすべきだと思っています。現実的にはカリキュラム上の時間数が少なく,とても苦しい現状がありますが,学生が保健師の国家試験を受けて資格を得ていく以上,保健師教育を意識していくべきだと思っています。大学における保健師教育のあり方は,今さまざまな問題が提起されていますし,今後もっと議論されていくと思います。

■IT社会で変わるものと変わらないもの

ITによる情報収集

神馬 最近の変化として,インターネットがものすごく使われるようになってきています。教育や実践への影響はあるのでしょうか。

中村 情報の入手は速いですね。例えば,ある課題について考えていく時にも,ネットの情報ですと,新しいものがいろいろ入っています。ただ,それを選択していく力があるかないか,そのあたりが課題です。

 自分が関心を持ったことについての活動を,ネットを通して知ることができます。夏休みには,実際に出かけていったりしていますね。学生にとって,本人の興味,関心を広げる意味で,有効に活用しています。活用率は非常に高いですね。

 うちも同じですが,地区診断の演習や実習をする場合も,県や市町村で出している資料から分析するだけでなく,自治体のホームページから保健・医療・福祉などさまざまな情報を得て活用しています。

 ですから,近隣の市と比較もできます。そこへ出向いていかなくても,学内で情報が得られますので,課題が進みやすくなったと思います。もちろん,現場にしかない情報もありますが,手軽に得られるようになっています。

神馬 すると,保健師も看護師も,インターネットを使って看護活動,保健師活動をうまく遂行することが,ニーズとしてあがってきますか。

中村 市町村によっては,職場の中で1人1台のパソコンがあるところもあります。しかし,多くは,特にインターネットにつながるパソコンは課に1台という状況だと思います。ですから,個人のアドレスを持っていても,そのパソコンでなければ使えないことがあります。いつでも自由に使えるための環境整備をどのくらい進めていけるのか。これは予算との関係もあるのですぐにというのは難しいでしょう。

 情報入手という点では,官報がまわってくるのも非常に速いです。インターネットを通して新たな情報を得ていく環境があるかというと,まだ不十分のような気がします。

 地域では,住民で使っている人,使っていない人はさまざまですよね。年齢層によっても違いますし。

中村 高齢の方はまだまだですね。ただ,役所がホームページを持っているという状況はかなり進んでいます。内容の格差はありますが,住民も,職場も,その情報を活用していく点で,価値ありと判断していらっしゃるんじゃないのでしょうか。

変わらない視点

 ネットではないですが,テレビ電話による相談・状況確認等の取り組みがあるようですね。将来的に,システムが完備されることでサービスの提供の方法が変わっていくと思います。

中村 へき地などでは,いろいろ試みられていますよね。

神馬 新しい動きがどんどんあるわけですが,保健師として変わるべきではないところといいますか,押さえておくべきところはどうでしょう。

 繰り返しになりますが,住民の方と離れないことだと思います。いろいろな方との出会いがあると思いますが,その方たちを抜きにした活動もなければ,計画もないわけです。地域の方との出会いから,おのずと見えてくる健康問題であり,おのずと見えてくる解決策であると思うのです。それは変わらずにいてほしいという願いでもあり,そうあるべきだと思っています。

中村 同じ思いですが,具体的には家庭訪問をしっかりやっていくことでしょうか。ケアを受ける対象者だけではなく,近隣のいろいろな関係者の方たちと顔をあわせて関係をつくっていく。出会いを基本に,地域や家の環境を一緒に見ていく。その視点をいつも持っていただきたいと思います。

神馬 どうもありがとうございました。


神馬征峰氏
1985年浜松医大卒。飛騨高山赤十字病院,国立公衆衛生院に勤務の間,1年半ハーバード大公衆衛生大学院にて研究。94年ガザ地区WHO事務所所長。96年国際協力事業団・日本医師会によるネパール学校地域保健プロジェクト・チームリーダー。その後ハーバード大で国際保健研究を終え,2002年7月より現職。

中村裕美子氏
1975年大阪大学医療技術短期大卒。76年大阪府立公衆衛生学院卒。同年より大阪府の保健所にて地域保健活動に従事。89年より大阪府立公衆衛生専門学校にて保健師教育に携わる。この間,国立公衆衛生院にて地域組織活動の研究。97年に川崎医療福祉大助教授,2001年より広島県立保健福祉大教授,04年4月より現職。

標美奈子氏
1979年神奈川県立看護教育大卒。卒後,神奈川県の保健師として勤務。90年国立公衆衛生院専攻科看護コース卒。神奈川県立看護教育大にて保健師教育および看護職の卒後教育に携わる。神奈川県立衛生短大教員を経て,2001年より現職。