座談会後期研修先をどう選ぶ？新しい医師臨床研修制度の課題と展望
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堀 原一氏
宮城征四郎氏
福井次矢氏
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必修化された新しい臨床研修制度における初めての研修医が，来年（2006年）4月，初期研修修了後の進路選択を迎える。新制度は，2年間の初期研修修了後の進路については定めておらず，受け入れ側である大学・研修病院がどのようなプログラムを用意するのかも，現時点では未知数のところが多い。当該の研修医はもちろんのこと，研修を控える医学生にとっても，新しい医師臨床研修制度におけるいわゆる後期研修の行方からは目が離せないところだ。
後期研修先は，学位，専門医といった目に見える目標はもちろんのこと，「将来自分がどのような医師になりたいか」というキャリア・ビジョンをもって選びたい。本座談会では，日本の医学教育に長く携わってきた3人の先輩に，現状の分析と，後期研修の将来像について語っていただいた。初期研修修了後の進路選択の一助としてほしい。
■新しい臨床研修制度，その現状と今後
臨床研修病院志向が強かった初年度，2年目の初期研修
堀（司会） 昨年度からスタートした新しい研修制度は，おおむね研修医には好評です。しかし，来年（2006年）4月には新しい制度における初めての初期研修修了者が出るにもかかわらず，彼らのその後の進路である，いわゆる「後期研修」については未整備という状況であり，多くの研修医・医学生が困惑しているのではないかと思います。一方，新しい研修制度そのものについても，人手不足に陥った大学病院を中心に，いろいろの問題や批判的な意見もあがっています。まずは，この新しい研修制度の現状を確認したうえで，後期研修のあり方についての議論を交わしたいと思います。
宮城 新しい研修制度は，日本の医療地図を根本的に塗り替える，エポックメーキングな改革でした。これを機に日本の医療は変わっていくでしょうし，そのことに気がついているか否かが，その組織に集まる研修医の数を左右するようになると思います。
私どもの「群星沖縄臨床研修センター」は，新しい臨床研修制度の開始を受けて，2年前に立ち上げたものです。後期研修についてはまだ始まっていないので何とも言えませんが，初期研修については初年度51人，2年目61人の定員で募集し，いずれもフルマッチを得ることができました。
堀 宮城先生らのプロジェクトが研修医の人気を集めたのと同様に，新制度になってからは，多くの研修医が臨床研修病院に集まりました。一方で，大学病院からは人手不足や医師派遣源であった医局のあり方についての問題が上がっています。新しい研修制度の樹立に貢献されてきた福井先生のお立場から，初期研修制度の目標と，現時点での評価についてお聞かせください。
福井 今のところほぼ想定内の状況といえますが，評価にはまだ時間が必要だと思います。ただ，マッチングに関しては，予想以上にうまくいっている，と言ってよいでしょうね。
大学病院の人員不足については，今年がいちばん厳しい時期といえます。ここを乗り切れば，来年からはマンパワーが少なくなったという印象も薄れていくのではないかと思います。
堀 厚労省が7月5日に公表した研修医へのアンケート結果などをみますと，大学側が期待するほど，初期研修の修了者は大学に戻らないのではないかと思うのですが。
福井 一般論として，大学離れは避けられないでしょうね。私が知っている範囲では，研修病院のほうが，患者さんの数にしても，指導医の熱心さにしても，研修医のためになるシステムになっています。さらに医学生・研修医の皆さんは，私よりもずっと多くの大学・研修病院を見学してから選ぶわけですから，人員確保は，教育の質によってかなり差が出ると思います。
研修医自らが研修先を選ぶ時代に
堀 宮城先生は，研修医の大学離れの傾向についてはどのようにお考えでしょう。宮城 私は，「大学離れ」というよりも，「研修医が研修先を自由に選べる時代が来た」というふうに捉えています。これまでは医局にいなければ生活の保障がなく，現実的に選択の余地はなかったわけで，別に「大学がいい」と思って大学にいたわけではありません。ようやく，研修医が受けたい研修を受けられる環境が整ってきたのだと思います。
患者さん本位の医療を行うということと，研修医本位の教育を行うということは，本来，軸を一にするものです。そのような医療・教育をしっかりと行っていれば，大学であろうと研修病院であろうと，研修医は必ず集まってきます。しかし，今のところ，学外の病院のほうがはるかに一生懸命にそういった取り組みを行っており，それが数字として表われているのだと私は思います。
■大学院進学はどんな選択肢となるか
医学部から重点化・拡充された大学院の問題
堀 大学側としては，今回の後期研修を機会に多くの研修医に大学に戻ってきてほしいという思いがあろうと思います。初期研修修了者に対して，大学側が提供できる進路の1つに大学院があります。昨今の大学院重点化・拡充の中，現在，大学院の入学定員は毎年5,100人余となっていますが，この数字は，大学医学部医学科の入学定員が8,000人弱ということを考えるとかなり大きなものといえます。一方，現在2年目にいる研修医の70％が将来専門医資格を優先したいと考えており，学位を優先したいという方は20％しかいないという調査結果があります。これらの数字をみると，来年以降，これまで以上に多くの大学院で定員割れが生じるのではないか，と予測されます。宮城 私は，「学位志望者が20％もいるのか」という感想を持ちました。例えば，アメリカの医学部入学者の95％はMDコースです。ほとんどの医学生は，学位や研究生活に関心を持っていないということです。
福井 アメリカのMD-PhDと日本の学位の本質的な違いを考えると，20％は，「多すぎる」というほどでもないと思います。日本の場合，実際にはほとんどの人が博士号を取ったらすぐにその研究をやめて臨床に戻りますから，20％の医師が一生研究を行うというわけでもないでしょう。
「臨床医養成機関」としての「臨床医大学院」の提案
堀 いずれにしても，大学院は基本的に研究者養成コースとして開設されています。その定員が5,000人を超えるというのは，研修医の進路希望傾向からも，国民のニーズからもかけ離れた数字ではないでしょうか。福井先生は京都大学時代に，大学院大学の整備にも力を入れられたのですが，この問題についてはどのようにお考えでしょう。福井 大学院は絶対に必要です。ただ，すべての大学で，同じような大学院を持つ必要はないと思います。つまり，研究者養成を目的とした大学院と，臨床医を養成する大学院とに機能分化していく必要がある，ということです。
堀 「臨床医を養成する大学院」とは，具体的にはどういったものでしょう。
福井 私個人としては，臨床研究の期間を数年間持つことは，質の高い臨床医を養成するために必要だと考えています。臨床疫学や統計学の方法論を学ぶことで，将来，臨床の現場で研究テーマとなる疑問点をピックアップすることが可能となります。臨床医がそういうスキルを身につけることは重要だと思います。臨床志向の医師が，大学院でそうした研究の機会を持つことは重要だと思うのです。
堀 従来の研究者養成の大学院と並列して，高度専門職業人としての，リサーチマインドをもった臨床医を養成する大学院というイメージになるでしょうか。私は，医学系大学院の方向性の1つとして，2004年から開設されている法科大学院や2007年に発足が予定される教職大学院と同様に，専門職大学院としての「臨床医大学院」（仮称）といったものを設置し，リサーチマインドと能力を持つ臨床医を養成する機関と位置づけてはどうか，と考えております（注）。
福井 同感です。そうした方向性に加えて，私は今，一般の4年制大学を卒業した人を受け入れて4年間の医学教育を行うといった，アメリカのメディカルスクールに相当する医師養成コースを現在の制度とパラレルにやらせてもらいたいと，文科省に提案しています。
大学の中には，そういうコースを設置するところがあってもよいですし，例えばメイヨークリニックのように，臨床研修指定病院などが医師養成コースを持つ，といったことを認めていただけるよう，希望しています。
つまり，臨床医を養成するコースは，いくつかあっていいと思うのです。そのうえで，より患者さんのためになる医師が養成されるのはどのコースなのかを10年，20年かけて検証し，駄目なコースはつぶしていけばいい。こうしたトライアルは，外国の医学教育では一般的に行われています。文科省にはぜひ前向きに考えてほしいと思っています。
宮城 大学院で臨床を教えるというのは，アイディアとしてはおもしろいですが，実現は難しいのではないですか。「臨床医大学院」を設置しても，大学には臨床教育をできる人材がいません。今のところ，大学の中では研究業績によってしか評価が行われていない。そういうところで，急に「臨床教育が大事だ」といったところで，よい人材があらわれるとは思えません。
堀 法科大学院が，実務経験者を教員に採用しているように，現在もある教育研修病院にいる臨床教授にも担当していただくのが至当ではないかと考えています。しかし，いずれにしても宮城先生のおっしゃるように，前提として大学の姿勢が変わることが必要でしょう。いくつかの大学では，そういった変化のきざしもあるようですので，臨床研修と峻別がついていない現在の臨床系大学院は廃止ないし一部振り替えてでも，新しい大学院のあり方を検討していただければと思います。
■後期研修に期待すること
学会主導の専門医制度の問題
堀 では，次に専門医制度についての議論に移りたいと思います。先の調査でも70％の研修医が専門医を希望していました。後期研修のあり方を考える際に，専門医制度は切っても切り離せない問題です。現在，52の学会が専門医制度を持っています。先頃，日本医学会と日本医師会で癌治療専門医の問題がクローズアップされましたが，学会ごとの専門医乱立は，研修医，ひいては国民全体に大きな混乱をもたらすことになります。この整備については，日本専門医認定制機構がリーダーシップを発揮していくべきだと思われます。当面，来年4月から後期研修を始めなければならない研修医諸君にとっては，4月からの後期研修プログラムの中で，研修病院と大学病院で専門医資格をどのように取得できるのかということが，気になることだと思います。
福井 理想の話と，この数か月以内で何とかしなければならないことの2点に分けて，お話しさせてください。
理想的には2年の研修が終わったあとに，私が提唱するところの「標榜科研修」を3年ないし4年，行うシステムを作ってはどうでしょうか。「標榜科研修」というのは，「内科医」「外科医」といった，科を標榜するために必要な研修のことです。これを修了してはじめて，「私は○○科医だ」と言える，ということですね。その後で，現行の専門医に相当するサブスペシャリティを選択してもらうのが理想だと考えています。しかし，これを実現するには，専門医制度を含めた整備を行うことが必要です。
一方，来年の4月からの進路を選ばなければならない研修医のためには，現行の専門医資格を取得できるようなプログラムを検討する必要があります。聖路加国際病院でも現在，研修医の要求に応えられるプログラムを検討し，作成しているところです。
後期研修では専門研修だけでなく幅広い研修も
宮城 私どものプロジェクトでは，研修のあり方としては，福井先生の理想とまったく同じことを構想しています。私は，初期研修2年修了時の臨床能力は，アメリカの医学部卒業時程度だと考えています。ですから，後期研修についても「2年の初期研修でジェネラルな実力がついたので専門医資格を」とは考えておりません。これまでの日本の医学教育は，アメリカの医学部3年生に相当する時期から，循環器や消化器といった専門教育を行ってきました。その結果，偏った知識を持った医師をたくさん育ててしまったことが，現在の医師偏在状況を招いたのだと私は考えています。
堀 地域医療のためには，本当はジェネラリスト専門医が必要ですね。
宮城 現在の医師の多くは，「田舎に行かない」のではなく，「田舎に行けない」のです。1人で何もかも診なければならない田舎に行くだけの実力がない医師は，都会に集中するしかありません。
医師偏在状況をなくすためにもジェネラルなベースをもった医師をしっかりと育てるべきであり，そのために後期研修でも，3年間は福井先生がおっしゃったような標榜科ベースのジェネラルな知識・技術を学んでもらうプログラムを用意しています。
後期研修プログラム
見極めのポイント
福井 後期研修のプログラムを各病院・大学が提示していくのはこれからだと思いますが，それを比較する際に，「各学会の専門医プログラムをそのまま3年目からもってくるかどうか」は，1つのキーポイントになるでしょうね。後期研修の最初に，ジェネラルなプログラムを独自に用意するかどうか。その違いが，大学・病院ともに出てくるでしょう。
宮城 研修医には，一刻も早く専門医になりたいという人が多い。私は，そう思うのなら，狭い分野に行けばいいと言います。しかし，幅広い知識を持った医師になりたいと思うなら，3年間は内科，外科など，ジェネラルな教育を受けてほしいと思います。
また，その後の進路にしても，そうした教育を受けたうえで1つのスペシャリティに絞るというのもいいし，一生ジェネラリストとして生きていく道もある，ということを強調しています。
■後期研修のグランドデザインに向けて
後期研修にも公募とマッチング導入を
堀 先日，独立行政法人国立病院機構が来年4月からのプログラムを発表して後期研修医の公募を始めました。しかし，多くの病院・大学はまだ後期研修のプログラムを公表していません。できるだけ早期にプログラムを公表することは，研修医のためにも必要なことですし，整備と公表が遅れると，大学病院医局も研修医からそっぽを向かれることにもなるでしょう。福井 後期研修については今のところ，病院ごとに独自にやらざるを得ない状況で，施設ごとに差が出るのは避けられません。私は，こうした状況は大問題だと思っています。本当は，初期研修2年間のように，3年目以降のプログラムについても，全国的なガイドラインのようなものを出したうえで，マッチングを導入することをめざしたほうがよいと思うのです。
この点については，もう来年の4月には間に合いませんので，今の研修医には気の毒ですが，できるだけ早く，国としてどうするのかということを話し合い，方針を打ち出していくことが望ましいと思っています。
堀 国には，今のところ後期研修についてのグランドデザインがないんですよね。
宮城 後期研修について，すぐに国が整備することを期待するのは難しいでしょう。当面は，各病院・大学がバラエティに富んだプログラムを出していけばいいのではないですか？ その中から，研修医自身が選んでいけばいいと思います。
私たちのプロジェクトでは，現在，11の病院と「後期研修アライアンス」というものを組んでいます。アライアンスを組んでいる病院の中から好きなプログラムを選んでもらい，推薦・紹介を行うというシステムです。この構想は，今後日本のモデルになっていくと私は思っています。
福井 もちろん，そういった競争原理によって，よい形を模索するということも大切です。しかし一方で，現在の後期研修の状況は，かつての「努力義務」の卒後研修と同じだと思うんです。
後期研修の質，内容について，日本全国である程度のレベルを保証するためには，やはり全国的なシステムを作る必要があると思います。例えば，アメリカでは，レジデンシー後のフェローシップについてもマッチングがあります。せっかく2年間の初期研修必修化を実現したのに，その後がバラバラでは，非常にもったいない。クオリティコントロールがなされない状況になるのが心配です。
専門医の定員制
堀 後期研修を全国公募とマッチングで行えるようになれば，専門医の地域の必要に応じた科ごとの定員（上限と下限）も，現実味を帯びてきますね。福井 専門医の定員制も，ぜひ実現していただきたいですね。地域ごとの疾患の発生頻度などのデータをとれば，それぞれの地域で必要な専門医の数は，ある程度予測がつきます。専門医の定員制を導入し，専門医以外の医師はプライマリケア医として活躍するという状況に持っていきたいですね。
宮城 それと同時に，専門医制度の中で，ジェネラリストの評価を高めていくことも大切ではないでしょうか。総合内科医，総合外科医を専門家として認定し，資格を与えていくことが必要です。それによって，ジェネラルな能力を持つ医師を増やし，現在の医師偏在状況を打開していってほしいと思います。
堀 現行制度における内科認定医と専門医や外科専門医は，現在のところ，もっと細分化された専門科医へのステップとしてしか捉えられていませんね。しかし，そうした細分化された専門医への過剰な志向は，医師自身，ひいては国民の首を絞めることになると思います。
福井 そこのところをきっちり整理しないといけません。せっかく初期研修であれほどジェネラルなプログラムを経験してもらって，その後もジェネラルな道を歩みたいという人が増えているのに，その受け皿がない。そうしたルートに，もう少しインセンティブをかけてもらいたいと思います。
後期研修と専門医制度の整合性
堀 後期研修は，専門医制度と整合していく必要があるということですね。その責任はやはり国にあるのでしょうか。厚労省は，初期研修で手一杯といった感があります。福井 少なくともマッチングに関しては，これまでのノウハウがありますので，臨床研修推進財団がやるのがいちばんいいと思います。そうでないと，余分な投資が必要になります。
ただ，全体的なデザインについては，やはり国が責任を持つべきでしょう。いろいろな不平・不満が出てくるまで国が放置するのは，時間の無駄です。今の段階で，何らかの形で後期研修に国が介入する必要があると思います。
堀 この課題は，国の責任だということを，強く認識してほしいですね。厚労省がやるべきだとは思いますが，実務としては，外郭団体である臨床研修推進財団，または日本専門医認定制機構のどちらかが担うということになるでしょうか。
さまざまな論点が出ましたが，その多くは，残念ながら来年4月までに解決するということは難しそうです。少なくとも，来年4月の段階では，研修医のニーズに応えるプログラムを用意できた病院・大学に研修医が集まるということになろうと思います。
これは病院や大学医局，ましてや学会のためではなく，結局は国民の健康に大きくかかわる大問題ですので，ぜひとも国，厚労省と関係諸機関協働の，早急な取り組みを期待したいと思います。研修医諸君の賢明なキャリア・チョイスを望みます。
注 堀原一：専門医と専門職大学院，JAMA〈日本語版〉，2005年1月，96－97ページ
| 堀原一氏
筑波大名誉教授。1954年東大卒。同大学院を経て同大外科助手，Fulbrightフェローとしてハーバード大Massachusetts General Hospital外科留学。帰国後東京女子医大心研教授。73年筑波大創設に参加し，初代臨床医学系教授・副学群長として医局・講座制のない筑波方式医学教育の新構想に参画。83年WHO（西太平洋地域）医学教育アドバイザー。88年同大医学専門学群長，92年同大副学長，94年より現職。97年日本医学教育学会会長，現在名誉会員。医学教育関係著書・論文多数。 |
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宮城征四郎氏
病院群プロジェクト群星沖縄臨床研修センター・センター長。1964年新潟大卒。京大大学院，Copenhagen大Rigs Hospitalフェロー，Corolado General Hospitalフェローを経て，72年より沖縄県立中部病院勤務。96年同院院長に就任，2004年より現職。『呼吸器病レジデントマニュアル』（医学書院，2000年），『日本の医療風土への挑戦』（医療文化社，2003年），『実践内科臨床指針－沖縄県立中部病院』（中外医学社，2003年）など，編著書多数。 |
| 福井次矢氏
聖路加国際病院院長。1976年京大卒。聖路加国際病院内科研修医，コロンビア大リサーチアソシエイト，ハーバード大Cambridge Hospitalフェローを経て84年ハーバード大公衆衛生大学院修了。帰国後，国立病院医療センター，佐賀医大附属病院総合診療部助教授，同教授を経て，94年京大病院総合診療部教授。同大学院社会健康医学系健康情報学教授（専攻長）などを歴任し，2004年より現職。『内科診断学』『EBM実践ガイド』（いずれも医学書院）など，編著書多数。 |
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