対談生活習慣病のディジーズ・マネジメントメタボリックシンドローム診断基準制定を受けて |
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| 門脇 孝氏 （東京大学大学院教授／糖尿病・代謝内科） 田城孝雄氏 （順天堂大学講師／公衆衛生学講座・日本疾病管理研究会幹事） |
2005年6月4日に設立された「日本疾病管理研究会」。その設立総会では，日本におけるディジーズ・マネジメント（以下，疾病管理）の方向性として，生活習慣病の一次予防の重要性が確認された。生活習慣病の一次予防については，先頃内科系8学会が出したメタボリックシンドローム診断基準を受け，その重要性が注目されつつあるが，現在のところ，制度・臨床での具体的な取り組みはまだ十分ではない。本紙では，日本糖尿病学会をはじめ，糖尿病・内分泌代謝領域の臨床・教育全般にわたり精力的な取り組みを行っている門脇孝氏と，日本疾病管理研究会の幹事を務める田城孝雄氏との対談を企画。生活習慣病の疾病管理のあり方について，意見を交わしていただいた。
■メタボリックシンドロームと疾病管理
メタボリックシンドローム 診断基準制定の背景
田城 先ごろ，内科系8学会からメタボリックシンドローム診断基準が出されました。まず，この趣旨についてご解説いただければと思います。門脇 メタボリックシンドローム診断基準作成の背景には，わが国における少子高齢化と欧米型生活習慣の浸透があります。この30年ほどの間の生活習慣の変化によって，欧米ほどではありませんが肥満や，それに伴う糖尿病，高脂血症，高血圧などの生活習慣病の問題がクローズアップされるようになりました。
今回の診断基準の狙いは，こうした生活習慣病への対策を従来よりも統合的に行おうというものです。肥満，中でも内臓脂肪蓄積が，生活習慣病に共通する基盤ではないかというメタボリックシンドロームの考え方に基づき，今回の指針ではウエスト周囲径を1つの「目玉」にすえました。ウエスト周囲径の多い方は糖尿病，高脂血症，高血圧が合併しやすいので，生活習慣を変容し，病気を予防していただこうということですね。
田城 6月4日に行われた日本疾病管理研究会の設立記念シンポジウムでも，患者さんの生活習慣変容が話題となりました。メタボリックシンドロームの概念は，疾病管理の考え方になじむものではないかと感じています。
疾病管理とは
門脇 設立されたばかりの研究会でもありますので，まず幹事を務められている田城先生から，疾病管理の考え方をご紹介いただければと思います。田城 疾病管理は，もともと米国のコンサルティング会社が製薬会社のために考えたビジネスモデルが初めであると言われていますが，その後，米国を含むさまざまな国で活用される中，多様な定義が生まれています。
日本疾病管理研究会の考え方は，基本的にDMAA（Disease Management Association of America；米国疾病管理協会）の定義に沿っています。それは，患者さんが医療者に頼るばかりでなく，自ら積極的に取り組まなければならない病気の治療の際に，医療関係者が患者のやる気を引き出したり，正しい治療を続けられるように働きかけたり，コミュニケーションを取るための新たな取り組みである，というものです。対象者としては糖尿病など，生活習慣病が大きな核となります。
疾病管理の具体的な要素としては次の6つがあげられます。1つ目は，対象集団を捉えること。どういった患者さんを疾病管理の対象とするかというピックアップを行います。2つ目は科学的根拠に基づく診療ガイドラインをつくること。3つ目は，医師と支援サービス提供者からなる共同医療実践モデルをつくること。4つ目は，患者さんの自己管理教育を行うこと。5つ目はプロセスとアウトカムを測定し，評価・マネジメントすること。6つ目は，患者さんからの定期的な報告・フィードバックを受け，コミュニケーションを取ることです。
疾病管理というと，コスト面に注目が集まりがちですが，必ずしもコストの抑制をめざすものではありません。コストセービングは，当然重要な点ですが，米国ではHMOを中心にコストセービングをやりすぎて弊害が出てきたという教訓もあります。疾病管理は国ごとにやり方が違っており，コストセービングの印象が強い米国に対し，カナダやイギリスでは公的な色彩が強くなっていますし，ガイドラインに従ったEBM医療をきちんとやることが疾病管理だと考えている国もあります。
日本版疾病管理は 一次予防も含む
門脇 お話をお聞きして，糖尿病やメタボリックシンドロームこそ，疾病管理のコンセプトが非常にぴったりくる疾患ではないかと思いました。糖尿病は自己管理によって予防・病態の改善が可能である疾患です。また，どこが痛い，苦しいといった病気ではありませんから，患者さん自身がよく病気の本質を理解し，能動的に自己管理をする必要があります。これらの点から，糖尿病の治療では患者さんが自己管理できるようにエンパワーし，行動変容を支援することが中心になると私は考えています。それはまさに，疾病管理の概念と一致するものではないでしょうか。
田城 そう思います。先ほど疾病管理の定義は国によって違うと申し上げましたが，米国では発症後の疾患を疾病管理の対象としています。しかし私は，日本における疾病管理は，生活習慣病の予防，つまりは一次予防から疾病管理の主たる対象とすべきではないかと考えています。
門脇 一度発症すると患者さんの負担が大きくなってしまう糖尿病の場合，一次予防にもっとも重点が置かれるべきだと私も思います。また，糖尿病には「予備軍」という概念があり，どういう方が糖尿病発症の高リスクかということが，ある程度カテゴリー化できます。このことは，生活習慣病の疾病管理を考えるうえで大きな手がかりとなるのではないでしょうか。
■遺伝情報を活用した疾病管理の課題
遺伝子診断によるカテゴリー化
田城 ハイリスク群のカテゴリー化というお話が出ましたが，分子生物学の専門家である先生から，糖尿病の遺伝子診断は現在どういった段階にあるのか，また，それによるカテゴリー化の可能性についてお話しいただければと思います。門脇 さまざまな研究から，糖尿病の発症を予測する因子として明らかなのは，肥満，高血圧，そして家族歴です。このうち，肥満と高血圧が糖尿病と合併するということは，メタボリックシンドロームという概念そのものと言えます。しかし，糖尿病は肥満や高血圧を合併した人のすべてに起こるわけではなく，家族歴からうかがわれる「体質」が，糖尿病発症のもう1つの因子として重要であることがわかっています。
この体質に関する遺伝子研究が現在進んでいます。インスリン分泌低下にかかわる遺伝因子やインスリン抵抗性にかかわる遺伝因子，また倹約遺伝子あるいは節約遺伝子と言われている脂肪を蓄積しやすい体質をつくる遺伝因子が解明されてきています。ただ，こうした遺伝因子に関する情報を実際の発症予防に使うには，全体の60－70％が解明されることが必要なのですが，現在わかっているのは20％程度だと思います。しかし，私は5年以内に実用化できるレベルに達するのではないかとみています。
田城 遺伝情報を活用した疾病管理は，日本が独自性をもって進めていける分野ではないでしょうか。
門脇 そうですね。日本人は，欧米人に比べてわずかの肥満でも糖尿病を発症しやすいということがわかっています。遺伝因子についても，欧米人と共有しているものもあれば，日本人やアジア人に特有のものもありますので，日本独自の研究もどうしても必要になると思います。
遺伝情報を用いる際の 倫理的課題
田城 一方で，遺伝子診断を疾病管理に活用する場合には，どうしても倫理的な課題が生じます。米国では遺伝情報によって保険金の掛け金を変えることを禁止しています。日本でも今後，そうした法整備が必要となってくるのではないでしょうか。門脇 遺伝子を医療に持ち込む際に，非常に重要なことが3つあると私は思っています。1つ目は，遺伝子を検査することには，そもそも「光と影」があるということ。病気の予防に役立つ可能性がある一方で，患者本人の心理的負担や家族間の葛藤を引き起こす可能性があります。したがって，遺伝子を検査することのメリットとデメリット，遺伝子を検査しないことのメリットとデメリットについて，十分に患者さんに説明し，遺伝子情報を知る権利があるとともに，それを知らないでいる権利もあることを100％保証する必要があります。
2つ目は，田城先生にご指摘いただいた，遺伝情報を個人情報として保護すると同時に決して差別に用いてはいけないという点です。保険加入，就職，結婚など，さまざまな差別が考えられますが，それらを制度として禁じることが必要です。
3つ目は，遺伝情報に基づいたカウンセリングを含めたケア，一次予防支援のシステムの整備，そして将来登場してくるであろう遺伝情報に基づく生活習慣病治療薬投与など，テーラーメイド医療を，誰でも，いつでも，どこでも，望めば享受できるシステムを作ることです。
この3つについてのシステムが整わなければ，遺伝子に基づく医療は，むしろ医療の影の面を増やす可能性もあり，ぜひとも整備が必要です。
■生活習慣病の疾病管理の実際
進む全国規模の生活習慣病対策
田城 では，生活習慣病の疾病管理を実際にはどのように行っていくのか。以前，私は田中滋先生（慶大）と西村由美子先生（スタンフォード大）の共同プロジェクトに参加し，日本のある企業における3年分の健診データと，1年分のレセプトデータを結合したデータベースを基に研究したところ，大きく3つの課題が明らかになりました。1つ目は，HbA1cが7％以上，空腹時血糖200以上という，明らかに治療域にあるハイリスク群の中で，1年間に一度も医療機関を受診していない方がいたこと。2つ目は，同じハイリスク群の人で，医療機関は受診しているが，風邪など他科の治療のみで，糖尿病の診療はまったく受けていない人がいたこと。そして3つ目は，医療機関を月に1回以上，定期的に受診している人の中に，そうしたハイリスク群の方がいたことです。
門脇 ご紹介いただいたデータは，日本全体の数字とよく一致しています。現在，日本には740万人の糖尿病患者がいると言われていますが，このうち医療機関を受診していない方が370万人います。これは先生のあげられた課題の1つ目と2つ目に該当する患者さんにあたると思います。こうした未受療あるいは受療中断者への対応は喫緊の課題です。
さらに，医療機関を受診している370万人のうちの，約6割の患者がHbA1c7％以上だということが，調査でわかっています。これは，これらの方々が受けている糖尿病医療の質が問われる数字といえます。
ですから，第一に受療の促進，第二に受療継続率を上げること，第三に受療中の方への糖尿病治療の質を上げることが課題といえるでしょう。これらの解決に向けて全国レベルで取り組んでいる2つの試みをご紹介したいと思います。
1つは，2月9日に日本医師会，日本糖尿病学会，日本糖尿病協会が協力して立ち上げた「糖尿病対策推進会議」です。これは，(1)健診受診の促進と事後指導による糖尿病の一次予防，(2)糖尿病患者の受療促進と受療継続率の向上，(3)糖尿病治療の質の向上，という3点を目的としたもので，すでにいくつかのプランを実行しています。(1)と(2)については，「検査で血糖が高いと言われたあなたへ」というリーフレットを健診の会場等で頒布し，糖尿病の可能性が少しでもある人に対して一次予防を促すようなシステムを医師会と一緒に立ち上げています。
また，(3)については，糖尿病の診療の質の向上をめざして「糖尿病治療のエッセンス」という8ページぐらいの冊子を作製し，医師会を通じて全国約16万人の医師に配布しました。
もう1つは，もう少し先を見据えた対策である，厚生労働省の「糖尿病戦略研究」です。生活習慣介入による糖尿病の一次予防や，受療中断の抑制，合併症の予防などについて，どのような手段が効率的かつ効果的なのか。そのエビデンスを5年間の期間内で作ろうというのが，この「糖尿病戦略研究」の試みです。「Diabetes Outcome Intervention Trial＝DOIT」と名付けられていますが，例えば糖尿病の発症を50％減らす，合併症を30％減らすなど，具体的なアウトカムを設定し，研究を行うことが決まっています。
疾病管理は 単純なコスト抑制ではない
田城 糖尿病対策推進会議と戦略研究の試みは，先ほど私が述べた疾病管理の6つの要素がすべて盛り込まれており，まさに疾病管理そのものといった取り組みだと感じました。ただ，疾病管理では先行投資によって，その投資額を上回る医療費の削減が見込まれるということも重要です。もちろん，これは単純な医療費抑制を意味しません。医療費が適切に効率的に使われることは本来，患者，医療提供者，行政すべてにとって望ましい状態であるはずだからです。例えば，糖尿病の合併症として有名なものに腎不全があります。腎不全による透析患者さんは，外来透析の場合でも1年間に約600万円の医療費がかかると言われています。また，網膜剥離や眼底出血は失明につながりますから，この損失も計り知れない額になります。逆に言えば，疾病管理によってこれらの損失を未然に大きく防ぐことができれば，患者さん，医療者，保険者，すべてにとって望ましい状態が訪れることになるということです。
そうした意味で，先ほどご紹介いただいた2つの国家的規模のプロジェクトがうまくいくと，だいたいどの程度の医療費削減が見込まれることになるのかをお聞きしたいと思います。
門脇 それは大切なポイントですね。糖尿病には，直接の医療費として約1兆円，合併症にかかわる医療費が約1兆5000億円，合わせて年間2兆5000億円の医療費が投下されていると言われています。医療費全体が横ばい状態の中，糖尿病だけが年率5％弱で伸びているのです。したがって，糖尿病への対策を打つことは，国民医療費削減に大きくつながることは自明だと思います。
ただし，われわれ医療者が第一の目的にするのは，患者さんの健康寿命の延伸と生活の質の向上です。単純に「医療資源がないなら，医療の質を落とさざるを得ない」といった発想ではなく，医療の質を上げ，医療の効率化を進める中で，結果として現在のリソースの範囲内で目標を達成するということではないかと思うのです。
そのうえで申し上げると，現時点では「何億円」といった具体的な数字の予測を述べることは難しいのですが，戦略的研究によって，どのくらいのリソースからどのくらいの経済的効果が得られるのかということの基礎的なデータは得られるのではないかと思います。
生活習慣病の疾病管理は 広く，長い視野での評価を
門脇 一方，疾病管理による経済効果については，少し長い視野で見る必要もあると思います。単純に合併症が発生した場合と発生しなかった場合の差額だけではなく，合併症が出なかったことによって社会でアクティブに活躍する人が増えたということによる経済効果も見る必要があると思います。また，糖尿病という疾病の性質上，本当の意味での経済的効果は10年，15年といった，長い時間をかけて評価する必要があるでしょう。田城 医療費全体が30数兆円，介護保険が5,6兆円という数字がしばしば問題になりますが，これは欧米を含めた先進国の中では決して多くありません。大切なのは目先の医療費を削減することではなく，長期的な視野での疾病管理を行うことだと思います。
門脇 それは，私も非常に強調しておきたい点です。「医療費の増大＝諸悪の根源」といった捉え方は間違いだと思います。ただし，現在日本が置かれている経済環境の中では，私たち医療者はエビデンスに基づいて最大限効果的な対策を打っていく必要があると思います。また，そうした見識を持っていなくては国民の理解を得ることはできないと思います。
■効率的かつ効果的な一次予防のために
健診と治療の狭間
田城 では，もう少し地域レベルでの具体的な対策に話題を移したいと思います。患者さんの行動変容の方策の1つに運動療法がありますが，先日，小川秀興先生（順大理事長・学長）の御指示のもと順大OBが運営している運動療法施設を見学しました。順大は総合健康大学として，医学部，スポーツ健康科学部が共同して運動療法に取り組むことを検討しています。また，熊本赤十字病院，済生会熊本病院では，健診施設に連動した運動療法施設を持っているということです。これらの施設では，健診によって予備軍と診断された人への運動療法の提供も行っています。門脇 非常に魅力的な取り組みですね。現在の医療制度では，健診と治療には給付がありますが，その間の，予防を目的とした指導には給付がありません。かかりつけ医の先生に予防的指導のインセンティヴを持ってもらうためにも，制度上の改善が必要だと考えていたのですが，ご紹介いただいた運動療法施設は，どのように運営されているのですか？
田城 熊本赤十字病院と済生会熊本病院では，健診施設で予備軍とされた人たちに対し，3か月から半年間の運動療法プログラムを行うことになっています。運動療法の費用は患者さんの実費となっています。
保険給付については，平成17年度の改正介護保険法で介護予防に関する項目が強化され，予防給付が前面に出てきました。介護保険で予防給付が認められた以上，その延長線上で「診療報酬にも予防給付を」という議論が今後出てくると思いますが，仮にこれが認められることになれば，健診と治療の間を結ぶものとなるでしょうし，公的な疾病管理そのものということがいえると思います。
門脇 疾病管理の観点からいって，ぜひそういった方向に行くべきでしょうね。ただし，現在より多くの，しかも病気になっていない人に介入を行うわけですから，生活習慣指導を中心とした非侵襲的なものを給付対象の中心とすべきでしょう。投薬の場合は十分なエビデンスのもとに，対象を絞ったハイリスクアプローチに限定した給付とすべきだと思います。
病診連携・地域連携を通じて 有効な一次予防を実現する
田城 そうした保険給付上の問題とともに，かかりつけ医を含む病診連携・地域連携のあり方も，疾病管理の視点からは欠かせないテーマです。門脇 病院とかかりつけ医の機能分担と連携は，今後，日本の医療制度を考えるうえで大きな課題となるでしょう。そこではまず，一方向性ではなく，双方向性ということが非常に重要となります。患者さんの置かれた状況や病態に応じて，かかりつけ医と専門医が役割分担して患者さんを一緒に診ていく体制を作る必要があります。あくまでも患者さんを中心にした地域医療連携体制を作ることが急務であり，これは先にご紹介した「糖尿病対策推進会議」が目指すところでもあります。
田城 病診連携としては，地域連携パスを活用したり先にご紹介した運動療法施設などが有機的に機能することが，効果的かつ効率的な予防を実現するうえで重要ですね。
門脇 われわれ医療に携わるものは，日本の医療保険制度のよい側面を保持することを重視しつつ，より効果的かつ効率的な医療システムをめざした変革に主体的に取り組んでいく必要があります。そうすることによって初めて，国民に対する医療者としての責任を果たすことができるのだと思っています。そういった観点から，先生方が立ち上げられた日本疾病管理研究会の存在は，大変有意義なものであると思います。
田城 ありがとうございます。日本疾病管理研究会（会長：開原成允氏）では，9月3日（土）13時半から，あいおい新宿ビル3F（東京都新宿区）において第2回の集会の開催を予定しています（問合せ：(株)シナジー TEL03-5209-1851）。オープンな会合としたいと考えておりますので，多数の参加をお待ちしたいと思います。本日は非常に中味の濃いお話をいただき，ありがとうございました。
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病院とかかりつけ医の機能分担と連携は，今後，日本の医療体制を考えるうえで大きな課題となるでしょう。門脇孝氏東京大学大学院糖尿病・代謝内科教授。1978年東大卒。米国NIH糖尿病部門研究員を経て，96年東大第3内科講師，2001年同大学院医学系研究科糖尿病・代謝内科助教授。03年より現職。日本糖尿病学会理事，内分泌学会理事，病態栄養学会理事，糖尿病協会理事。糖尿病，肥満，インスリン抵抗性の分子機構を中心に研究。『症例から学ぶEBM時代の糖尿病診療（総合診療ブックス）』（医学書院，2004），『糖尿病病態の分子生物学』（南山堂，2004）など，編著書多数。 |
大切なのは目先の医療費を削減することではなく，長期的な視野での疾病管理を行うことだと思います。田城孝雄氏順天堂大学公衆衛生学講師，竹田綜合病院総合連携本部副本部長（非常勤）。1984年東大卒。東大第1内科助手，米国Michigan大内科Research Fellow（分子生物学），東大病院医療社会福祉部助手，日本医師会総合政策研究機構主任研究員を経て現職。地域医療連携，病院管理，疾病管理，介護予防，生活習慣病予防を中心に研究。『地域医療連携Mook平成18年の大変革に向けて』（日総研出版，2004），『新たな医療連携の実践』（じほう社，2001）など，編著書多数。 |
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