座談会救急医療をめぐる最近の話題
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小濱 啓次氏 |
地震をはじめとする自然災害，列車・交通事故などの際に救急医療はクローズアップされることが多いが，当然のことながら，日常的に救急医療の果たす役割はきわめて大きくなっている。そんな中で昨年，卒後臨床研修の必修化に伴い，救急研修がすべての研修医に義務づけられた。また，災害時に備え，日本版DMAT構想が具体化しつつある。
本紙では，わが国の救急医療に長年貢献してきた小濱啓次氏に司会をお願いし，日本救急医学会の山本保博代表理事，日本臨床救急医学会の有賀徹理事長に，救急医療をめぐるさまざまな話題についてお話しいただいた。
■卒後臨床研修必修化と救急研修
小濱 最近，救急医学の周辺には，卒後臨床研修の必修化に救急医学が組み入れられたこと，病院前救護体制の変化，災害医療等，いろいろな話題があります。きょうは日本救急医学会，日本臨床救急医学会の理事長であるお2人に，そのあたりのお話をうかがおうと思います。まず，卒後臨床研修における救急医学研修のあり方ですが，これがどうあるべきかを，有賀先生からお願いしたいと思います。
有賀 いままでも，救急医学を含めた卒後臨床研修が存在していましたが，昨年，卒後臨床研修が必修化され，救急医学がその基礎的な部分をなすことになりました。そこでは，従来の三次救急，つまり救命救急センターにおける，きわめて重篤な患者さんの救急医療に特化した救急医学ではなく，初期から二次といってよいのでしょうか，救急外来またはER（emergency room）で患者さんの初期治療にあたって，患者さんの振り分けをすることなどが，研修における重要な項目になっていると考えます。
ですから，卒後研修の内容としては，救命救急も必要ですが，むしろERの初療と振り分けの勉強であると思っています。
小濱 山本先生，日本救急医学会は，三次救急を中心にスタートしましたので，どちらかというと重症患者を中心とした診療をしてきましたね。ところが，いま有賀先生がおっしゃったように，これからはER型というか，軽症・重症を混ぜた中で患者さんを診ていく研修が要求されているわけです。そういう中にあって，日本救急医学会としての対応策をお聞かせください。
山本 確かに，今までの救急医学会は，三次，あるいは救命救急センターを中心とした重度傷病者の救急医療をベースにしていたと思います。しかし，この卒後研修の必修化によって，救命救急医療だけでなく，プライマリ・ケアを中心とした初療への対応が非常に重要になってきました。
ただ，いきなりERだ，振り分けだということが出てきますと，いまの救急医学会のメンバーには，「ちょっと待って」という感想を持たれると思います。ですから，そのあたりをどうやって少しずつ仲間に入れていくのかが大事なポイントです。
小濱 確かに，救急医学というか，救急医の立場からすると，「急には困る」というご意見がありますね。救急医学と，「学」がつく以上は研究成果があがらなければいけないのですが，ER型ではなかなか研究ができない，データが出ないだろうと先生方はおっしゃるわけです。有賀先生，そのあたりはいかがですか。
有賀 データが出ないという点でいうと，確かに重症患者さんに関するデータのようなものは出ないかもしれません。しかし，それぞれの病院で，それぞれの方法でERを立ち上げていくというのが，これからのやり方だと思います。
例えば，私たち昭和大学病院においては，もちろん救急外来があって，従来どおり各診療科が請け負っています。しかし，救急の患者さんの中でも非常に厳しいのは，内因性疾患の急性発症です。例えば「背中が痛い」原因が心筋梗塞であるとか，解離性大動脈瘤だったとか，比較的リスキーな内因性疾患の急性発症については，救急のスタッフが手伝っていこうという姿勢です。つまり，基本的には内科系の当直の先生方が診ますが，救急のスタッフも一緒に診るわけです。
再来の患者さんについては，主治医がいて主たる診療科がすでに決まっていますから，最初からそちらに診てもらってよいと思います。一方，初診患者さんについては厳しいところがあるだろうというので，救急のスタッフと内科系の当直の先生方，最近は小児科の先生方も入れていこうという議論があります。そのようなERらしいERの形に，少しずつしていこうと考えています。
小濱 若い先生方の中には，「やっと自分が診断をつけて，これから治療していこうという時に他の科に患者さんをとられてしまう。通過するだけで，ぜんぜん自分の勉強にならない」という意見がありますが，そのあたりは，山本先生いかがでしょうか。
山本 確かに，ERだけを救急医療と位置づけているところでは，そういう不平・不満が時に出てくるように思います。しかし，そこだけではなく，救急医療をもっと大きくとらえて，その中の1つのパートにERもあるという位置づけのほうがよいと思います。
有賀 最初のご質問とも関係があるのですが，どういう臨床研究をしていくかという時に，通過するだけであれば，従来からの研究テーマだけでは非常に難しいことになると思います。ですから，私たちは，そこには教育というものにかなり特化した，または教育がとても好きだという人が残っていくのではないかと想像しています。
患者さんをとことん診て，よくなっていくところまでを診ることが，自分の中でプライオリティがとても高いドクターについては，ERで3か月ぐらいやると，その先はつまらなくなってしまうかもしれません。ですから，スタッフとして残っていく人は，教育することがおもしろいと思う人じゃないかと思うんです。
小濱 救命救急センターを持っている施設は，救命救急センターにおける患者の診察・診断が卒後研修の一環だと理解しているところもあると思うのですが，それはどう思われますか。救急専門医がいる救命救急センターにおける研修がER的な研修だという見方をしているところがあるのですが。
有賀 私たちの施設は，まさにいま先生が言われたように，救命救急センターがあって，そのすぐ隣に従来の救急外来があります。救急外来では，いまお話ししたように，ERのようなものがこれから育っていくだろうと思っています。
先生ご指摘のように，必修化になりますと救命救急センターで初療から集中治療までを勉強するガッツのある人から，「必修だからしょうがない」と言って回ってくる人まで，すごく幅があります。前者はよいのですが，後者は，従来の救命救急センターでの，かなり重篤な症例に関しては，少し経験してもらうとしても，むしろ振り分けのところで頑張っていただこうかと考えています。まだ模索段階ですが。
小濱 各科の先生方には，「救急の先生方は24時間患者さんを診て，専門科がわかった段階で呼んでください」「救命救急センターの先生方は24時間，常に患者さんを診て，振り分け外来をして，その中で卒後研修の教育をしてください」という意見を持つ方が多いのですが，そういう先生方の意見について，山本先生，学会としてはどのようにお考えですか。
山本 いわゆる専門科というのは，どんどん高度細分化しています。ところが，患者さんオリエンテッドな医療を考えた場合，例えば外傷だけを考えても，頭部，胸部，腹部，骨盤，四肢等あるわけです。ですから，その全体をコントロールといいますか，コンダクトする人がいないと，バラバラになるし，混乱が起こります。全身管理がわかる先生方にコンダクターになってもらうこと，それをある程度重要視して考えないといけないというのが，重度の救急医療ではないかと考えます。
患者さんの中には，三次の患者さんから，初期，二次の患者さんまでいらっしゃるわけですから，そこでのいわゆるプライマリ・ケアを学ぶことは，若い先生方にとって非常に重要だと思うんです。ですから，early exposureの一環として救急医療を考えるならば，ERから三次医療までを考えて，救急医学会でも取り組んでいかなければならないと思います。
■病院前救護とメディカルコントロール
小濱 救急救命士に，昨年の7月から気管挿管が認められ，来年にはエピネフリンを使うことが認められますが，そのことを含めて，いわゆる病院前救護体制とメディカルコントロール（以下，MC）について少しお話ししたいと思います。山本先生，MCについてご説明をお願いできますか。山本 MCのもともとの意味は，救急救命士の知識・技術の質の担保と，彼らの教育，啓蒙等を行って，より充実させるためのシステムだと考えるべきだと思っています。事後検証ばかりをするのがMCでもないし，指示指導ばかりをするのもMCではないと考えています。
小濱 今までの流れを見ていますと，MCの下で除細動ができる，それから気管挿管ができる，そして来年の4月からは薬剤の使用ができるということになってきました。除細動は，皆さんもご存知のとおり一般市民もできることになりましたので，これが外れて，あとは気管挿管と薬剤使用がMCのもとにおいてはOKということになっているわけですが，これに関して，有賀先生はどういうご意見をお持ちでしょうか。
有賀 端的に言うと，救急患者さんにとってよいことであると思います。救急隊員の方によって，点滴がより早くできれば，それは患者さんにとってよいことですし，気道の確保も，より確実なものがきちんとできるのであれば，それに越したことはない。薬剤の使用にしてもそうであると考えます。
もちろん，医師が現場に行っていれば，それは最初から叶う話なのかもしれませんが，なかなかそうならないわけです。
小濱 なぜならないんですか。
有賀 やはり，現場へ出ていくという発想が，少なくとも私たちが行ってきた医療の中にはなかったんだと思います。一部に出ていって活躍している地域もありますから，やってやれないことはないと思いますが，それはその地域の1つの病院がその気になっても駄目なわけで，地域全体がそういう医療をつくるのだという思想背景がないとできません。それにしたがって，医師会が協力するということが起こるわけで，人的・物的資源があって，単に現場に行けばいいという単純な話ではないですね。ですから，救急救命士とともに，患者さんにとってよいことをしていこうという話だと思うんですね。
■わが国の災害医療の現状と将来
小濱 それから，病院前救護体制の延長線上にあると思うんですが，今度，山本先生が，日本集団災害医学会の理事長にもなられましたので，少し災害医療のほうに話題をもっていきたいと思います。わが国の災害医療は，先生からご覧になってどうですか。まだ足りないですか。それとも，だいたいいけそうですか。山本 災害医療を独立して考えると，なかなか難しいわけで，救急医療の延長線上に災害医療があるという流れが必要だと思います。ERでも，三次医療でも何でもいいですから，救急の現場ではいつも，その流れが必要だと思うんです。
もう1つの見方として，戦前は災害医療はすこぶるよかったということが，いろいろな本に書いてあります。それはなぜかというと，戦時医療（＝War Surgery）と災害医療は非常に似ているところがあって，戦時医療の一環として災害医療があったわけです。第二次世界大戦後に，そういうものは忘れろということで，みんななくなってしまったということがあると思います。
それともう1つは，民間防衛＝（Civil Defense）という概念です。「向こう三軒両隣」とか，「国防婦人会」とか，そういう流れではなく，もっと地域に根ざした，地域は地域で守るという概念もなくなっていきました。
この2つのことによって，災害医療は戦後，そうとう衰退した時期があったのではないか。私はそのように考えます。
小濱 有賀先生は，救急医学の教授であると同時に，病院の評価機構の活動を通して，いろいろな病院をご覧になっていると思うのですが，病院の災害対応というのはいかがですか。院内のことを含めてどうでしょうか。
有賀 日本医療機能評価機構は，病院医療を評価するということで一般医療を評価しています。日常的な医療に関しては，多くの方たちが参画して，それなりの評価体系をつくって，バージョンアップさせていくということをやってはいますが，こと，災害医療に関しては，評価するシステム，体系そのものが十分に練れているとは思えないですね。
ですから，例えば地域における災害拠点病院の役割とか，その周辺の比較的中小の病院の役割，精神病院の役割，長期療養型病院の役割というような話が，十分に練れていない状況で評価しています。そういう状況ですから，どうですかと言われた時には，緻密なお話はできません。
災害医療について，その病院が何をしなければならないのか，どういう時に何をするのかという話を，もう少しきちんと詰めておかないといけないと思います。評価するためのモノサシがきちんとできないところに問題があるんですね。ですから，集団災害医学会から医療機能評価機構のほうに，こういう項目について，と提案していただいてもよいかもしれません。
小濱 院内の防災対応がきちんとできているかどうかは，評価項目の1つとしてチェックされているんですか。
有賀 項目にあります。ただ，物があるかないかというのはハードウェアの問題になりますが，本来的に大事なのは，それらを用いるプロセスだと思います。もちろん，患者さんにとっていちばん大事なのはアウトカムだと思いますが，災害のアウトカムといってもどうにもチェックのしようがないですから，とりあえずは，災害が起こった時にその病院はどうするのか，連携はどうするのかということになると思います。その意味での評価のモノサシはまだ十分ではないと思います。
小濱 これからのわが国の災害医療の中の1つのテーマというか，大きなトピックスとなるのは日本版DMAT（Disaster Medical Assistance Team）です。厚労省がこれを始めますが，山本先生，簡単にご説明いただけますか。
山本 日本の災害医療というのは，現場の医療が空白なんです。外国の考え方では，災害医療は現場から始まります。それはどういうことかというと，現場の瓦礫の中に埋まっている患者さんを助け出す，あるいはどこに埋まっているかを見つけ出すことから医師が関与するということです。ところが，わが国の災害医療における医師の役割は，助け出して，トリアージポストである応急救護所から始まる感じがあります。欧米には，現場で切断をしたり，手術を行ったり，コンファインド・スペース・メディスン（confined space medicine）と称して，閉鎖空間の中に点滴を持ち込んだり，気管挿管を行ったり，ファイバースコープで酸素を供給したり，水を供給したりと，いろいろなことが行われています。
そこまでもっていかないと，わが国の災害医療の救命率は上がってこない。そこで出てきたのが，このDMATというものです。
小濱 チームはどういう構成になっているんですか。
山本 訓練を受け登録された医師1名，看護師2名，ロジステック1名が1単位となっています。現在，東京都では7施設で約90名が登録されています。
瓦礫の中に入っていくわけですから，訓練が必要です。中越地震の時に救出された，優太君の例は記憶に新しいと思いますが，ああいう場所を想定しているわけです。訓練をしたDMATチームを200くらいつくって，日本で災害が起こった場合には，そこから人が出ていけば，災害現場からの医療ができるということです。
小濱 外国へも出て行く可能性はありますか。
山本 そこまではわかりません。私自身は東京DMATだけでも海外に派遣させてやりたいのですが，いまのところ，政府では国内だけを対象に考えていると思います。
■救急医不足を解消するために何が必要か
小濱 いま，救急医になる人は非常に少ないですね。これを増やすには，どうしたらよいとお考えですか。災害医療においても，病院での救護体制においても，救急医の不足は深刻で，指示も出せないし，教育もできないということが起こっています。救急医を増やすためには，どういう方策がありますか。私のところでも医局に入るんですが，皆，途中でやめていくんですよね。有賀先生，どうしたら救急の医師が残ってくれるでしょう。基本的には個人のモチベーションがあるかないかだとは思いますが。
有賀 それはもちろんですが，社会的な尊敬のされ方が足りないのだと思います。それは単に，精神的な応援という問題ではなくて，物理的な問題，つまり給料の問題を含めて，全体的に上手にやっていかないと，いつまでたってもどうにもならないと思います。
小濱 待遇改善ということですね。
有賀 OECDの中にはいろいろなパラメータがありますが，やはり患者数と医師数・ナース数と業界に流れる富ということからみても，日本はかなり厳しい中で医療が良心的に行われていると言わざるを得ません。
このままで，もっといい人材を救急医療のほうへ流すとしたら，単に精神論の問題ではないと思います。私の周辺では，いまのところ私の責任で，精神論とか，夢といったかたちで仲間を募っていこうと思いますが，日本の国全体のことを考えるのであれば，私は，もっと抜本的に富の流れをきちんとコントロールしなければならないと思います。
小濱 なるほど，貴重なご意見です。山本先生はいかがですか。
山本 いまの若い救急医がリクルートされるところというと，やはり大学病院，つまり大学ですよね。いま，私学が大部分を教育して，若い救急医を育てているわけです。なぜ，国立大学がそれをもう少し真剣に考えないのかと思います。
国立大学に，しっかりした救急医学科ができて，そこで立派な救急医を育てるような体制がつくられないと，いまのままだろうと思っています。私学の若い先生方は，いずれご実家を継いで開業しなければならないなどの事情がありますよね。
有賀 だいたいがそうですね。
山本 やはり，国立大学が怠慢なのだと思います。
小濱 国に責任があるということですね。
有賀 国立大学には，立派な小児科がたくさんありますよね。でも，小児科の先生は足りないわけです。ですから，いま，山本先生が言われたのは，私も非常に重要なポイントだと思いますが，それだけではないと思います。
山本 もちろん，それだけではないでしょう。「こんなに働いているのに，なぜ，もっと働けといわれるんだ？」ということがあると思います。
有賀 やはり，社会の側が，十分な救急医療を望むのであれば，それなりに医師を遇するしかないと思います。
小濱 学会に責任はありますか。宣伝が足りないとか，努力をしていないとか。
山本 いえ，そういうことではないと思います。学会はそうとう一生懸命やっていると思います。やはり国の責任が大きいんじゃないでしょうか。
有賀 国民の生命，健康，財産を守るのが国の基本ですよね。それを怠っているのは，国にほかならないし，最終的には政治の問題だと思います。
小濱 救急医療は24時間体制で，国民の医療をしているわけですから，われわれの待遇はもっとよくていいはずだ，と私もあちこちで話しているんですが，その話を聞いているのはほんの一部の先生方だけですね。役人さんはいません。
山本 もう1つ，標榜科の問題もいろいろなところで言われます。「先生は何科ですか？」と聞かれて，「救命救急センターだ」と言っても，「いえ，科をお聞きしてるんですが」という話になってしまう（笑）。「外科とか，内科とか，あるでしょう？」という認識なんですね。救急科でも，救命科でもいいんですが，ある程度標榜ができる科が必要ではないかという気がします。
小濱 両学会の理事長の先生に，学会から，待遇改善の声を大にして言っていただけたらと思います。最後に抱負と展望をお聞かせいただけますか。
山本 これからの救急医学は，社会的な責任がますます大きくなってくるのではないかと思います。その社会的な責任を，理事長として果たすべく最大限の努力をしたいと思っています。学問的なところは当然でありますが，救急医学，あるいは臨床救急には，社会学的な側面が大きくあるのではないかと思います。
有賀 基本的には，山本先生と価値観を共有するものですが，私たちの学会は，ドクターだけでなく，メンバーとして多いのは救急隊員とナーシングスタッフです。薬剤師その他のコメディカルの方たちも入っています。
医療は，法律上は医師が中心ですが，チーム医療で医師がリーダーシップを取るにしても，いろいろな職種が混ざって，全体として患者さんの治療を進めていく方法をとります。いまの病院医療，またはMCも含めた医療全体が，多くの職種によって成り立つというところを，より生かしていくといいますか，質のよい医療を展開するために頑張っていくというのが，私たちの学会の基本的なスタンスです。
小濱 わかりました。どうもありがとうございました。
（おわり）
| 小濱啓次氏 1964年奈良医大卒。65年聖路加国際病院インターン修了，69年阪大大学院修了。70年ユタ大メディカルセンタークリニカルフェロー，71年兵庫県立西宮病院救急医療センター医長，75年川崎医大助教授・救急部長，77年同大教授，83年同大付属救命救急センター部長を経て，2004年川崎医療福祉大教授。専門は救急医学。主著に『救急マニュアル』（医学書院）など。現在，日本航空医療学会理事長，日本救急医療財団副理事長，日本救急医学会名誉会員，日本臨床救急医学会評議員。 |
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| 山本保博氏
1968年日医大卒，74年同大大学院修了。77年日医大講師，83年同大助教授，90年同大付属多摩永山病院救命救急センター長を経て，91年同大教授。92年同大付属千葉北総病院長，97年同大救急医学主任教授，同大付属病院高度救命救急センター部長。専門は救急医学，災害医学。主著に『CPRインストラクターズガイド』（医学書院）など。現在，日本外傷学会理事長，日本集団災害医学会理事長など役職多数。2005年3月より日本救急医学会代表理事を務める。 |
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有賀徹氏
1976年東大卒。79年日医大付属病院救命救急センター，80年東大付属病院救急部，84年公立昭和病院脳神経外科主任医長，90年同病院救急部長を経て，94年昭和大教授。2001年11月より日本救急医学会理事（庶務担当），04年5月より日本臨床救急医学会理事長。専門は救急医学，脳神経外科学。『日本交通科学協議会雑誌』編集委員長。主著に『脳神経救急マニュアル』（三輪書店）など。現在，昭和大学病院副院長を併任。 |
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