〔座談会〕家庭医になりたい君へ
──研修現場からのアドバイス
 |
| |||||||||||||
■理想の研修病院って？
研修病院を選ぶなら
山下 マッチングを前に，どの研修病院へ行ったらいいか迷っている学生さんは多いと思います。でも，最初の2年間は，海外でいえば最終の2学年です。一人前の医師になるイロハの段階だから，そこで重要なのは，「枯れてしまう芽に水を絶やさないようにかけてくれる人のところに行きなさい」ということだと思います。もしも今現在，家庭医になりたいと思っていて，その気持ちを維持したいのであれば，よいロールモデルとなる先生がいる施設に行くのがいいのかもしれないですね。それから，セミナーなどに積極的に参加することも大切です。そういう場での出会いも重要だと思います。まだ自分が家庭医をめざすかどうかわからない人や，自分のいる病院に必ずしも家庭医を理解してくれる医師がいないのであれば，そういったところでの刺激は必要でしょう。
専門志向の強い日本の病院でモチベーションを維持するのは大変だと思いますが，誰か理解してくれる人を1人知っているだけでもだいぶ違うのではと思います。
石丸 それから，結局のところ，自分を教えてくれるのはトップの人じゃなくて自分のすぐ上の研修医ですから，2－3年上の人がどういう仕事をしているかというのを見るということも大事だと思います。
松岡 僕は，家庭医をめざして研修できる病院はいろいろあると思います。内科が中心になるかもしれませんが，小児科や産婦人科をきっちりやりたいですから，それをあたり前に扱う病院がいいなと思います。それから，診療所の研修は絶対に必要だと思います。科にこだわらずいろんな患者さんが来ますし，特に診療所の患者には子どもが多いので，小児科医のような役割を果たさなければいけません。これらは現在僕が研修中の病院の特色でもありますが，何はともあれ，最初に気に入った病院が一番いいのかなと思っています。
田頭 項目で「何床あります」「指導医は何人います」「どこをローテートできます」ということも大事だけど，それよりも，そこに行ってやっていることを見て，自分がそこで仕事をしている姿がイメージできるかどうかですね。
継続して患者を診る
山下 今松岡先生がおっしゃった診療所研修は重要ですよね。でも，やらせてもらえるといっても2か月，3か月しかできないというところもありますよね。石丸 2か月か3か月だと，月1回受診している高血圧の患者さんを2回診たら終わりですよね。そこでは継続性は学べません。小児の外来を考えてみても，季節性がありますからね。「夏だけ診て終わり」では，不十分だと思います。
山下 研修医2年目で，将来家庭医をめざそうという人は次の研修先を悩んでいると思います。継続外来をしっかりやるところは少ないし，内科に身を置くことになるのが圧倒的に多いですから。大手を振って，「産婦人科にいってまいります。6か月」というわけにはなかなかいきませんよね。
石丸 継続性という面では，ローテーション研修では育ちにくいかなと思います。例えば，自分が病棟で診た患者を往診に帰して，その家族も見る。家庭医の機能の基本は，やっぱり家族を見ることにあります。そこで家族の役割を探ったり，うまく患者の状態を調整することができる。そういった部分は実地で体験しないと見えてきませんね。
松岡 僕が研修している病院は，地域に根ざした医療をめざしている中規模の病院ですが，病棟医療中心の生活をしていると，やっぱり退院したらそこでおしまいという発想になってしまうんです。看護師さんも，口では患者さんの生活や家族のことを考えることが大切ですと言っておきながら，病棟ばかりにいるものだから，「早くこの患者さんをここから帰そう」という発想にいつの間にかなっちゃうんですね。それで本当にいいのかという発想は，往診などをしないと出てこないですね。
田頭 私が研修している亀田総合病院もかなり規模が大きく，800床以上ありますから，入院で診た患者さんがそのあとどうなったかは，自分で追いかけない限り，わかりません。
でも，例えば内科研修でたまたま出会った脳梗塞の患者さんは，退院後に，指導医の外来に来ることが多いですよね。その外来に呼んでもらって行く，診療を見て経過を知るということは，やろうと思えばできるんですよ。すごく大変だけど。自分がどの科をローテーションしていたとしても，一度呼んでもらう。行ってみて，またそこで患者さんと話をしてみる。もしその患者さんのところにたまたまホームヘルパーさんが行ってるとか，リハビリスタッフが行っているということが聞けたら，頼み込んででもお宅に出かけて見に行くということを，1家族だけでも，1人だけでもやっていれば，その患者さんのことがぜんぜん違って見えてくると思うんです。
変わった研修医だと思われるかもしれないけど，そこまで勉強したいと研修医が言えば，ダメだという指導医はいないと思います。その参考として，学生で時間のある時に，片っ端からいろんなところを見学しに行って，患者さんに対してどういうフォローの仕方をしているかを一生懸命聞いて，覚えて，それを自分の置かれた状況で実践することが大切なんです。
初期研修の時に往診にも行けて，継続外来もできるのがベストだけど，そこを求めて，そこじゃなきゃ駄目だと思ったら，それは見つからないと思います。
患者の「普段の生活」を忘れない
石丸 往診の指導という部分も重要な問題です。大学病院で5年研修をしたあとに市中の病院に行った場合，指導がない病院だと「往診できますよね。行ってきてください」という感じで単位をあてられてしまいます。だから，5年目以降でも往診が初めての人には，きちんとした指導をしてくれる病院に行くということが大切かなと思います。病棟とは行なわれている医療が，ぜんぜん違いますから。「未病」を治すという役割，ヘルスプロモーションの役割も増えてきますし。先日，びっくりしたことがありました。脳梗塞で入院して，嚥下障害を起こした患者さんなんですが，ご家族の方とは胃瘻をつくるという話をしていたんです。栄養が足りないのは明らかですから，ご家族の方は強く胃瘻を希望されました。でも，理学療法のリハビリの疲れで，舌の動きが落ちてるのではないか，普段の家の生活に戻したら，その疲労が取れてうまく食べられるかもしれない，という推測があったので，家に帰すことにしたんです。
その後，在宅でのケアを進めて，他の職種の方たち，ケアマネジャー，看護師，食事療法士など，10人ぐらいでカンファレンスをやってみたところ，本人の栄養摂取のためにさまざまなアイデアが出されました。その結果，栄養がだんだん摂れるようになってきていると言うんです。病棟では立つこともできなかった方でしたが，今はつかまり立ちができるほどになっています。胃瘻もつくりませんでした。このようなことは，病棟だけを見ているとわかりません。
田頭 研修医自身が，入院している患者さんと自分の生活とを完璧に切り離して考えてしまう傾向があるのだと思います。入院されている患者さんの置かれている状況が「今の状態が普通ではないんだ」ということが想像できなくなってしまう。
どうやったら，患者さんが家に帰った普段の姿を忘れずに，ずっと診続けるという視点を持ち続けられるんでしょう？ 学生さんたちはもともと，いわゆる「一般的な」視点を持っていると思うんです。見学に行って，あるいは病院実習中に患者さんに対する診療を診て，「やっぱりそれって寂しいよな」「冷たいよな」って感じる部分があると思うんですよね。その気持ちと視点を持ち続けながら，初期研修を終えた段階で，「さあ，これから家庭医をめざしてがんばろう」というところまでぜひもっていってほしいですね。
研修施設どうしも助け合えれば
石丸 講演では，豊富な経験をお持ちの先生から，「診療所ではこういうことをやっています」というお話をうかがうことがよくあります。でも，大学を卒業してすぐに診療所にいけるわけではないんです。そこまでのステップをどうするのかというのが，学生さんも知りたいと思っているでしょう。田頭 家庭医になるという夢に対してのサポートがなかったり，ロールモデルがいないなどの理由から，最初の2年で方向転換をしてあきらめる人が多い印象ですよね。すばらしい理想や，感覚を持っているのに，急に「やっぱり医者，やめます」と言い出したり，「家庭医をめざすのはやめます」となってしまう。非常にもったいないと思います。
山下 往診や継続外来があるかという視点で病院を選ぶのも1つの方法ですね。でもそれだけでは，家庭医になるための研修として十分だとは言えないと思うんです。
石丸 それぞれの研修施設に得手，不得手がありますよね。うまくバランスが取れるような施設を，僕らが創っていければいいんですけど。1つの施設にとどまらずに，うまく連携して。そういう意味では，グループ診療をやるというのも1つの手だと思います。
田頭 同じような志をもった指導医がいる病院がたくさんありますよね。そこでプログラムを立ちあげた後に，それまでの研修先である病院や，同じ志のプログラムと連携を取ればいいじゃないかと思います。
新たに診療所をつくって，患者さんを開拓して，そこにフィールドをつくっていくとすると，10年以上はかかります。でも，すでにフィールドを持った施設はたくさんあると思うんです。研修施設として欠けているのは，優秀な指導医だったり，学問体系だったりする。だったら，協力し合って足りない部分を補い合えばいい。研修はもっと，流動的になってもいいんじゃないのかなと思います。
山下 流動性を持たせるというのは重要ですね。施設間で，「うちは，この優秀なレジデントを離さないんだ」ということをやっていることが，日本全体の医療が硬直化している原因なのかもしれません。
■研修医に求められること
明確な目標を持つことが一番重要
山下 自分なりの研修をしてきた段階に達して，何が今欠けているのかを考えることはとても大事だと思います。日本の家庭医の先駆けとも言える楢戸健次郎先生（美流渡診療所）は，「自分に必要なのは市中病院の外科での経験だと思ったから，外科医が数人しかいない市中病院の外科に2年いた。オペは昼休みにやる。あとは外来をやった。次に産婦人科に行った。年に1500人生まれる産婦人科病院で，週3回当直をした」と聞きました。すごく明確な目標をもって研鑚を積んでこられています。楢戸先生の強さは，「自分は家庭医になるんだ」という目標設定がはっきりしていたことです。その決意があれば，思い切って1年どこに行ったからといって自分の人生が決まるわけじゃないと思っているんですね。田頭 私自身が初期研修先を決める時もすごく焦りました。最初の2年間は，確かに態度や視点という部分で，指導医から大きな影響は受けますが，でも，今から思えば結局は自分に「こうなりたい」という気持ちがどこまであるかだと思うんです。亀田の同僚は皆，バラバラな経歴を持っているんです。最初に胸部外科をやって，それから3年間家庭医の研修をがっちりやって，もう開業しようという人もいます。最初の2年ですべてが決まるのではないんです。
自分の夢や気持ちが固まっていて，今の自分に足りないのは何で，次にどう動けばいいのかということわかれば，情報を集めるためにメールだってできるし，電話だってかけられるし，友だちを作ることもできる。例えば今，私たちのところでは産婦人科の研修が足りないので，産婦人科の研修をやらせてくれるところを探して，今そこへ行って研修をさせていただいています。
ただ，私もそうですが，女性にとっては妊娠，出産を考えると確実に半年から1年くらい医師としてのキャリアが止まると思うから，焦るのはよくわかる。でも，焦って「家庭医にならなきゃ，ならなきゃ」というよりも「なろう」と思っていれば必ずなれると思うんです。経験したことはすべて，家庭医になるうえでは必ず役に立つと，指導医であったDr.Pollockはおっしゃっていました。アメリカに行かなくても家庭医はめざせますし，焦らず，とにかく与えられた環境でベストを尽すことだと思います。
自分自身も地域住民の一員
田頭 研修病院を選ぶ時は，その地域に自分も一員として住むつもりで選ぶのがいいですね。家族を見て，社会を見てというなら，自分もその社会の一員になることが必要でしょう。例えば私なら，生まれは横浜でも，すっかり鴨川の人になるという気持ちでいないと，家庭医療はできないかなと思います。憧れて知らない土地に行っても，その生活環境が自分にあっていないと絶対に無理でしょう？山下 病院で「いけるぞ」というのと，街を歩いて「いけるぞ」というのがないといけないわけですね。
石丸 ただ，不況で，ホームレスや生活保護受給者が増えているという問題もあります。そういう人たちにあわせて家庭医療をやっていくというのは，かなり至難の業だなって，最近痛感してるんですよね。
大田病院は，生活保護を受けている患者さんが少なくありません。そういう患者さんには，そもそも家庭がなかったりします。トラブルを起こす例も多いです。そのような方々に対していかに家庭医療を提供していくか。彼らを継続的に診ていくというのは難しいんです。
山下 ポイント，ポイントでしか現われないかもしれないですものね。
石丸 そうですね。そういった課題もあるので，鴨川の人には鴨川のようにというように，ホームレスの人にはホームレスのようにというにはちょっと難しいなという思いが，正直なところあります。でも共感というか，社会的，経済的な影響がホームレスの人たちを作り出しているんだな，という視点は大切だと思います。
「第一人者」になればいい！
田頭 今，完璧な家庭医研修ができるところは，おそらくないと思うんです。例えば亀田も家庭医研修として評価されている点もありますが，やっぱり欠点もある。どこでもそうだと思うんです。もし研修をはじめたところが「家庭医的」でなくとも，自分がその病院の第一人者になっちゃえばいい，ぐらいの気持ちを持ってもらえればと思うんです。石丸 研修医は皆，自分がやりたいことを教えてくれるのを期待するけれども，自分でやろうとはしない傾向があります。だから，病院に失望してイヤになってしまう。もともとやる気があっても，これではもったいない。
田頭 なかなか指導をしてもらえなくても，「ラッキー！ 好きにやっちゃおう」と思えると，かなり動けます。置かれた場所の指導医が教えてくれないなら，他の施設の人であっても，教えてくれる人とコネクションを作るとか，友だちが毎週レクチャーをやってるような研修病院に就職して「いいな」と思うなら，「今回何をやった？」「今回は？」って，資料を送ってもらうとか。とにかく，やろうと思ったら何かしらできるんです。
山下 やっぱり皆，社会人なんですから，自立性がすごく求められると思いますね。
求められる順に研鑚を積む
石丸 専門医の考え方としては，「継続していなければできない」というものがあると思います。もちろん最先端の情報に触れていなければならないし，離れている時間が長ければ，技術もすたれていく。だから，産科を2か月，3か月研修して，できるようになるかというと，「もう5年もやっていません。何もできません」ということにはなりますよね。山下 その時点でもう一回やり直そうと思えばいいことです。岡田唯男先生（亀田総合病院）は，「ニーズは自分が決めるんじゃなく，患者さんが決めるもの」とおっしゃいます。自分の行き先がどこになるかわからないのだから，行った先で産科がなければ自分がやらなくてはならない。そういう意味で自分が育っていく段階において欠けていてはいけないものは多くあるわけです。やはり比較的まんべんなく土台をつくる必要があるのは確かなことだと思います。
田頭 たまたま患者からのニーズは何科，何科と分けることができるけど，本当は分かれているわけではないですよね。家庭医をめざすためには，ニーズの多い順にトレーニングを積んでいくことが必要になるんです。よく，学生さんに「内科は何か月回ったらいいんですか」とか，「全科ローテしたほうがいいんですか」と聞かれますが，何科で何を診るかということではなくて，どう考えるかというところが問題なんです。何ができる，ということではなくて，どう診るか，どうマネージするかで家庭医は勝負するんです。
──最後に，家庭医に興味を持つ学生さんへのメッセージをいただけますか。
田頭 情熱があれば何でもできると思います。でも，家庭医になることそのものが最終目標になってしまうのは，ちょっと寂しいですね。結局，「医師になって，しかも家庭医になって，それからどう生きていくのか？」というところがいちばん大切かなと思います。
石丸 どんな時でも「自分自身のように隣人を愛する」ということが大切だと思います。患者さんは自分がキープ，確保するものではなく，ふと現れるんですよね。自分が他の人を診ているときでも。そんな時，「おい，石丸，おまえの隣人が来たぞ」と上司からよく言われました。どんな時でも，やっぱり患者さんを愛することを忘れずにいたいですね。
松岡 学生さんと話していると，理想を追い求めていて，「日本でいちばんいい研修病院はどこか」という感じで探している人がけっこういます。それは幻想で，完璧な研修病院というのはないと思いますし，僕のいる病院にも欠点はいろいろあります。
少し落ちついて，医師としてどう生きていきたいのか，どういう医師になりたいのかということをゆっくり考えていくことがいちばん重要です。研修そのものも，自分のなりたい医師像をめざして，何が必要なのかを組み立てていくことが大切だと思うんです。その組み立て方は，先輩方のなかにたくさん聞ける人がいます。いろいろな意見を聞きながら，自分自身の医師としての生き方をつくっていけばいいんじゃないかと思います。
山下 学生さんには，悩んでもいいし，無駄になることはひとつもないということをぜひ言いたいです。最終的には，自分がワクワクするものは何なのかが大事だと思うんです。もし家庭医をめざしたいという人には，「けっこう楽しいよ」と言ってあげられるんじゃないかと思います。自立性がすごく重要になりますし，実際，セミナーに集まる人にはそういう人が多いです。「ついてきたらこの位置にいます」という人は少ないです。
──お忙しい中，ありがとうございました。
（おわり）
| 石丸直人氏 筑波大卒。卒後3年目。大田病院研修医。学生時代からの国際保健医療への興味から，外国の医療制度や医療現場を学び，日本において「地域住民のヘルスプロモーション」を実践するためにできることを模索するなかで家庭医療の道を見出す。良妻，長女に恵まれる。クリスチャン。 |  |
 | 田頭弘子氏 杏林大卒。卒後5年目。亀田総合病院家庭医診療科シニアレジデント。初期研修先の病院探しの際に出会った，往診をする医師の姿に憧れ，自身も往診やターミナル期の医療に携わる。「その人と私」をモットーに診療を続けるなかで，家庭医を志すようになる。 |
| 松岡角英氏 千葉大卒。卒後3年目。船橋二和病院シニアレジデント。病気がちだった自身の受けた医療の経験から，いつでも患者のニーズに応えられる医師の必要性を認識。学生時代，理想と合致した医療といえる家庭医療の存在を知り，以来，家庭医をめざす。『君はどんな医師になりたいのか－主治医を目指して』（医学書院刊）の著者の1人。 |  |
| 山下大輔氏 信州大卒。卒後4年目。横須賀米海軍病院，武蔵野赤十字病院での研修を経て，現在聖マリアンナ医大総合診療内科勤務。学生時代に米国の家庭医療を知るが，昨（2002）年の「医学生・研修医のための家庭医療学会夏期セミナー」参加を機に日本の家庭医療の存在を知り，自身も家庭医を志す。 |  |