〔レポート〕「看護が主導」するケア
－英国の看護実践の現場から
三輪眞知子（静岡県立大学短期大学部講師），ジェフリー・ハント（英国・サリー大学教授）看護業務の見直しをめぐって
2002年6月14日，厚生労働省審議会で「新たな看護のあり方に関する検討会」が開催され，諸外国における看護師の新たな業務と役割について」と題してフランス，英国，米国，オーストラリア，タイにおける看護師の動向が報告された。この中で，諸外国が模索している課題は「看護の裁量権の拡大」としている。また，日本においても看護業務の見直しは大きな課題であり，その一部として看護師等による静脈注射が実施されることになった。看護業務の見直しは，看護師が専門職として自律的で，根拠に基づく判断を下していくことが基盤になる，と筆者は考えている。
静岡県立大学看護学部大学院講義で英国・サリー大学のハント教授は「英国では1999年から看護師の業務が見直され，『看護が主導するケア（Nurse-led Care）』（以下「看護主導のケア」）が実践されている」と述べられた。筆者はこの講義を昨年受講し，英国における看護主導のケアは，今後，日本の看護業務を見直す上で重要な示唆になると思った。そこで，2002年8－10月の2か月間，英国・サリー大学に短期留学し，看護主導のケアの一部である「Walk-in Centres（疾病の治療や相談をしたいすべての人が看護師に相談できる外来）and Community Nursing」について学び，実践現場を訪ねて看護師への聞き取りを行なった。
本稿では，英国における看護主導のケアの実践現場の状況について報告する。
■軽傷治療ユニット（Minor Injuries Treatment Unit）
［１］クイーン・メアリーズ病院（Queen Mary's Hospital）
看護師が責任を持つユニット
最初に，ロンドンのローハンプトン，クイーン・メアリーズ病院（London Roehampton Queen Mary's Hospital）の救急センター（Accident & Emergency：以下A&Eと略す）に属する「軽傷治療ユニット（Minor Injuries Treatment Unit：以下MITUと略す）」について紹介する。このMITUに医師は勤務しておらず，外来患者に対しては上級の看護師（Senior Nurse）に責任がある。6人の正看護師と数人の受付スタッフを有し，2－3人の看護師が常に勤務し，年間1万8000人の患者を診る。ほとんどの患者は徒歩か自動車で訪れるが，救急車で搬送される患者も受け入れている。
このMITUは医師や他の専門家との共同で開発され，その実践の質はA&Eチームによって定期的に監査されている。聞き取りをした2人の看護師，キャロライン・スパイサー氏（Emergency Nurse Practitioner）とスーザン・クラカス氏（Nurse Practitioner）は，「ここはA&Eの患者の待ち時間を短縮するため，病院にとっても有用な存在」，「当初，医師は看護主導のケアに抵抗を示しました。しかし，2年を経過した現在は，MITUから紹介された患者を引き受けることを喜んでいます」と語っていた。
現在，看護主導のケアは確固たるものになり，2人の話からも，看護師が責任をもってMITUを管理運営し，実績を上げていることが看護師の専門職としての自律性を高め，看護業務への意欲を増していくと感じられた。
軽傷患者の診断・治療は看護師
ここでは，大人の軟維性組織の損傷をメインに，高齢者や5歳以上の子どもの軽傷を扱っている。例えば，身体の10％未満の火傷，耳の問題，咽喉痛，膀胱炎（女性），救急避妊，足首の捻挫・外傷，肋骨の外傷，頭部外傷（意識の損失はない）などである。看護師は放射線療法士からX線を要求することができ，X線診断を行なう。さらに，複雑ではない骨折についてはギプス固定の処置を行なう。その他，MITUではリーフレットを配布したり，患者支援グループやサービスに関する情報などを提供して健康教育も行なっている。看護師たちは「自分たちができることは何か」，そして「どの状態であれば医師や他の専門家に患者を差し向けるのか」についての判断を下している。例として，看護師は患者を一般医（General Practitioner以下，GP），足治療士，乳房ケア専門看護師（Breast Care Nurse），整形外科医，形成外科医あるいはSTD（Sexually Transmitted Disease）クリニックに患者を送るべきかどうかを判断するのである。また，もしも児童虐待が疑われた場合には，上級の小児科医（Senior Paediatric Doctor）と連絡をとる。看護師はMITUのみでは限界があると判断したら，すぐに他職種や他機関に連絡をとる必要があるので，書類よりも口頭での情報の共有化を重視している。
MITUの看護師マネジャー（Nurse Manager）は，薬を処方できる資格を持つ（看護師が処方できる薬は限定されている）。MITUで作成した投薬のプロトコールがあり，それに沿って投薬する。また看護師マネジャーは救急救命の仕事にも熟達している。
また，ここの看護師は，後任がきても困らないように，手技の普遍化としてプロトコールを作成している。経験のない看護師はMITUで働くことはできない。ここの「正看護師」はすべて6か月間の軽傷コース（a minor injuries）を受講していて，NMC（Nursing & Midwifery Council）と呼ばれる全国看護・助産師審議会に軽傷を治療できる看護師として登録されている。
母体となるクイーン・メアリーズ病院には，専門分野に従事する自律的な看護師が多く働いている。内視鏡検査専門看護師（Endoscopy Nurse），糖尿病専門看護師（Diabetes Nurse）らで，それぞれが専門分野のみでなく，総合的な視点で看護を提供している。
勇気を持った開拓者
スパイサーさんは次のように語ってくれた。「MITUが受け入れられるのに約2年かかりました。最初は，『なぜここに医師はいないのか？』と患者から尋ねられましたが，今では『ここに医師は必要なく，このシステムがよい』と理解されています。このユニットに来た患者は，看護師から時間をかけたケアを受けることができます。
看護主導のケアを開始する際には，有能で経験豊かな看護師が必要です。彼らは『勇気を持った開拓者』です」。
最後にスパイサーさんは「看護主導のケアは，看護の発展にとって重要です。看護師は実践的な経験がとても重要ですが，それは患者と直接に関わり，援助するという生命との出会いの経験です。私たちはこの自律的な道で働くことを非常に幸福だと思っています」と熱く語った。
スパイサーさんの「開拓者」という言葉から，看護主導のケアを確立するには，仲間の看護師が今までと異なったことの実践を試みていたら，看護師仲間がその人を理解し支持することが出発になると強く感じた。また，看護の専門性をより発展させるためには，実践的な経験とその根拠となる理論を常に往復できる，看護師の教育や能力の開発が必要であると考えさせられた。
［２］テディントン・メモリアル病院（Teddington Memorial Hospital）
1980年代の死傷者ユニットからの歴史
このMITUは，［１］のように病院のA&E部門の付属ではなく，病院の中で独立しており，英国で最も古い看護のユニットの1つである。20年前に「死傷者ユニット（Casualty Unit）」として始まり，その時も看護師によって運営されていたそうだが，地方の病院内に位置するこのユニットは，現在も看護師によって運営されている。このMITUは，月－土曜は8－20時（日曜は9－17時）まで，常に3人の看護師が勤務している（看護師は3人がパート・タイム，3人が常勤で計6人）。すべての看護師はA&Eの資格を持つ。経験を積んだ看護師（特に2－5年のA&E経験）だけが，このMITUで仕事をすることができる。ここの看護師は経験豊富で質が高いと認められ，高い給料を得ている。全国的な看護師不足同様，このユニットでも経験豊かで質の高いスタッフを確保するのは容易ではない。そのような中，ここの看護師は毎日が激務であるが，ユニットで働くことを誇りに思っていると，メンバーの1人であるジョアン・サントスさん（Emergency Nurse Practitioner，Acting，Unit Manager）は言う。
患者はGP（英国の一般医）の登録や予約がなくても，自由にMITUで治療が受けられる。患者は患者分類システム（Triage system）下に置かれ，重症であればA&Eの医師に，軽症ならGPを受診させるなど，看護師らが振り分けを行なっている。またこの場で看護師が治療する場合もある。
このMITUは［１］とほぼ同じ状態の患者を見るが，ここの特徴は軽傷だけを扱い，膀胱炎など病気は診察しないが，すべての年齢層（もちろん赤ちゃんも含む）を対象とすることにある（［１］は5歳以上が対象）。
看護師は，3歳以上の患者であれば，上肢のみではあるがX線検査のオーダーをして読影できる。その後に患者の状態を把握して，どこで治療を受けるのが適切かを判断する。そして，コンピュータ上で患者記録に登録する。また，看護師は蘇生法を開始して除細動器を使用することもでき，もしも患者が倒れたら気道確保を行なって，病院へ搬送することができる。重篤なケースはKingstonまたはIsleworthの大病院に患者を送ることもある。
患者は医師ではなく看護師に期待
このMITUには，3室の処置室と病床がある。最も頻繁に行なう処置は，足首・足および手首の捻挫または裂傷である。上肢のギプス固定は，看護師によって行なわれる。裂傷の縫合は，看護師間で共有するプロトコールに添って看護師によって行なわれる。一方，処方については，看護師がGPに患者の情報を提供し，それを元にGPが処方し，病院の薬剤部を通してMITUに処方箋が送られてくる。このため，患者はGPのところに行く必要がない。GPとはケースについて議論したり，必要な場合は地域のGPに患者を送ることになる。また例えば喘息患者なら，看護師が判断してネブライザーをすることも可能である。
ここでは医師の関与はほとんどないし，患者は医師を期待していない。看護師はいつも慎重に判断し，指示や治療に必要となるような正確な生活歴や病歴等を患者から得るために多くの時間を割いているのである。看護師に疑問が残ったり，患者の状態が案じられた場合は，病院のA&Eで継続的に管理する体制を取っている。看護師が何かを「見逃した」という患者の苦情は非常にまれであり，利用者は満足しているとのこと。ここの看護師らは常に患者の病歴を詳細に正確にとるが，必要ならば他の看護師に見解を求めるそうである。
患者は登録や予約なしで保健センターやいろいろな場所から来ることができる。それが「Walk-in Centre」である。
MITUは無料で外国からの観光客も診療するが，年間約10件ほどそのようなケースがある（重篤の場合は他に移送するが，その場合は医療費を支払わなければならないこともある）。
地域の保健師は子どもについての情報を集めるためにMITUを毎週訪れ，子ども虐待保護登録（Child Protection Register）されている者と照合している。さらにMITUでは，ソーシャル・ワーカー，地区看護師（District Nurses）およびGPとは絶えず連絡をとっている。
このMITUの軽傷者に対する看護能力は個々で管理していて，［１］と異なり，MITUに対する「医療監査」はないが，モニタリングは内部監査の一部で行なわれている。
サントスさんは，「私は自律的に働くことが好きです。ここでは自律的で具体的な経験が得られます。大きな総合病院で働くことは，その点では失望させられました。私は『看護コンサルタント』（組織のトップの職制で，権限・責任・リーダーシップが与えられている）の資格を持っています。看護コンサルタントとして成功すれば，英国で最高の看護師になります。看護師は医師よりも多くの時間を患者に割き，患者は私たちのサービスに非常に満足していて友好的です」と，看護コンサルタントのバッジを見せながら誇りと自信を持って語ってくれた。
看護師が自律的になるためには，個人の努力も必要であるが，英国のように「看護コンサルタント」という職制を作り，給料の保証，権限，責任，リーダーシップをシステムの中で確立していくことが最も重要であると思われた。また，看護師が自律的に働いているという自覚は，看護業務に取り組む意欲に大きく影響すると考えられた。
■組織のトップは看護職
［３］ベッドフォント保健センター（Bedfont Health Centre）
ベッドフォント保健センターは，ヒースロー空港にほど近いミドルエセックスの，労働者階級や移民の家族が多く暮らす貧しいエリアに位置する。ここは，ヒースロー・プライマリケア・トラスト（Heathrow Primary Care Trust）が運営している。英国には種々様々の運営主体の保健センターがあるため，ここが典型的ではない。このセンターのすべての保健師，専門看護師，地区看護師は保健センターと契約したGPに帰属している。しかし，GPの指示を待つような看護はしていないし，管理もされない。主として子どもと家族の健康増進サービスを提供しており，その点はMITUとは異なる。この保健センターには医師はいない。また，組織のトップは保健師（Health Visitor）あるいは専門看護師（Nurse Practitioner）である。このセンターは専門分野からなる総合保健センターで，保健師はサービスを利用する年に1000組を越える家族を支援している。
保健センターには，恐怖症や問題行動を持った子ども，そして障害のある人々のために専門歯科医が週に2日，足治療士が週に1日訪れて治療に当たる。さらに，母親を対象とした「すばらしい女性クリニック」，「取り扱い困難な乳幼児クリニック」，言葉の発達の遅れた子どものために言語治療士が週1日来たり，問題行動を持った乳幼児のための「睡眠クリニック」がある。その他，糖尿病の人や，高齢者・身体障害のある人のためのサービスがある。5歳以下の子どもの健康への支援は，保健センターの主な活動である。親は「子ども健康記録」（Personal Child Health Record）と呼ばれる小冊子を持っていて，発達チェック，体重表，予防接種等を記録していく。
保健師は，予防接種ができないので，通常は正看護師か学校看護師が行なう。ここに来所する乳幼児は病院の医師によって診察されているので，保健師の仕事の中心は，ベッド上での死亡事故防止や食事や母乳の与え方等をアドバイスすることである。妊娠時には家族計画の助言もする。これらは周産期，産褥期，育児期ケアの柱であり，今後の母子ケアの出発となるものである。この地域はシングルマザーが多いため，母親同士がお互いに助けあったり，他者の支援を受けることができるように，母親同士で支援ネットワークを創る体験ができる「Starting Out」プロジェクトも立ち上げている。
また，行動異常が疑われる11－14か月児のために，「よちよち歩きの幼児グループ（Toddler Group）」がある。専門看護師エディアナ・ブラックモアさん（Practitioner Development Nurse）は，「これは母親同士が児の行動異常について話し合い，友達を作り，児の問題を1人で抱え込まないようにするための事業である」と，児の発達発育に問題がある場合は，個別援助とともに同じ問題を持つ母親同士のグループづくり（セルフヘルプグループ）の重要性を強調していた。母親からの質問に対して保健師はアドバイスするが，この時は常に予防の観点から話をするという。
地区看護師はこのセンターから援助する人々の家へ行き，住宅（住居）供給への援助，傷の手当て，ターミナルケア，静脈瘤の管理などを行なっている。センターにGPはいないが，常に連携をとっている。GPは地区看護師の訪問後に診療計画を立てるが，この患者を自分のクリニックの患者として管理する権限はなく，地区看護師が自律と責任を持って住民に看護を提供しているのである。
地域のさまざまな職種との連携
この保健センターが位置するヒースロー地区では多くの社会問題を抱えている。援助するほとんどの家族は一般社会では低い社会階層クラスであり，そのような特徴から，保健センターは社会福祉事業部，住宅供給部（住民の多くは公的住宅あるいは住宅供給公社の住宅で生活している）などとの連絡を取る必要性が高い。そこでここの看護師は，GP，社会福祉事業，セラピスト，学校および学校看護師，育児室看護師（Nursery Nurse）と，多方面にわたる職種と連携を持つ。この保健センターは英国の中でも，十代の妊娠の割合が最も高い地域の1つを管轄している。また子ども虐待の発生率も高く，子ども虐待保護登録上に約5－6組の家族が常にいる状態である。子ども虐待予防のために，保健センターの保健師は子どもが生まれた家族のもとを訪問したり（危機介入訪問），地区看護師は家族が必要最低限の生活ができる住居が確保できているかどうかを確認するために訪問する。この地区の人々には多方面からの支援が必要となる。
保健師のジョー・バトラーさんは，「現在，健康増進政策が政府によって重視されているので，保健師の専門性を認めてもらえるよいチャンスです。今，地域の看護職にとってさまざまな面で恵まれた時期。看護師が自律と責任を持って，地域の各種問題に積極的にかかわって地域の住民の健康改善・増進をしていくことがチャンスを掴むことでもあります」と目を輝かせて語ってくれた。
ここでの保健師をはじめとする看護職は予防を視点とし，健康問題が起こる可能性の予測をして，その可能性の高い住民に対して重点的な援助をしていたのが印象的であった。また，看護職の1人ひとりが自律と責任を持ち，住民への支援を行なう姿勢と，専門職として自律的な意識は，日本における保健師の専門性を考えていく上で，多くを学ぶことができると思われた。
看護師の力量アップと自律性の向上を
英国では労働党のブレア首相の政権になってからNHS（National Health Servic）改革がなされ，2000年7月下旬に「NHSプラン（The NHS Plan）」が発表された。ここでは「ヘルスサービスを患者中心に再構築する」というビジョンを掲げている。その一部に看護師の増員や，看護師が入退院の決定や薬の処方ができるような業務拡大も網羅されている。そして，看護教育制度や教育のための仕組みづくりがなされている。さらに，経済的保障として看護師のグレードがつけられ，看護師の責任が大きくなるほど給料は上がる仕組みとなっている。このような流れから，今回聞き取りをしたユニットや保健センターの看護師や保健師は患者や住民に責任を持つという自覚，開拓していこうする意志が看護職としての自信，仕事への意欲へとつながっていると考えられた。英国の看護雑誌「NURSING TIMES」〔3th September 98（36）, P18－19, 2002〕に「血液疾患病棟で男性看護師が看護マネジャーとして看護主導のケアを実践し，医師に対しても指示を出し，病院の大改革を行なった結果，病院経営がよくなり，患者の満足度も高まった」との記事が掲載された。看護師の力量が大幅にアップしていること，看護師の業務の拡大と自律の勢いが感じられた。ちなみにこの雑誌は専門書店のみでなく，地下鉄・鉄道の駅の売店等に一般雑誌と一緒に並んでいる。このことから，看護主導のケアが患者にとって効果的であることを一般社会へ情報発信をして，看護職に対する社会の認識を高めようとする動きを感じることができた。今回の短期留学は大変有意義で，次の2点について学びが深まった。1点目は看護師が専門職として自律性を持つためには，看護師としての確かな技術と技術や，看護に対する自信を持つことが重要性で，並行して組織は職位と給料の体制整備をすることが必要であること。2点目は調査，研究等に基づき，看護師が専門職として自律性を高めることが，疾病の予防や医療費の軽減に貢献することを，科学的に根拠を示して提言していくことが重要であること。
最後に，看護主導のケア実践現場の選定，聞き取り者への承諾，聞き取りへの同行等，筆者の学びたい内容に沿って的確に学習支援してくださった英国・サリー大学のハント教授に心から感謝致します。また，突然の聞き取りに，快く応じてくださった方々に厚くお礼申し上げます。
今回の短期留学は，静岡県立大学短期大学部における「平成14年度学外研修（県費・一般研修）」によるものであり，静岡県，県立大学短期大学部教職員の方々に深く感謝いたします。
文献
1）厚生労働省ホームページ：www.mhlw.go.jp/shingi/
2）Geoffrey, H.:Nurse-led Care:Developments in Nursing&Nurse Education in the United Kingdom 2001，静岡県立大学看護学部大学院講義資料，2001