「第123回医学書院看護学セミナー」開催
「看護のヒヤリ・ハット1万事例の分析から明らかになったこと」
川村治子氏(杏林大学)を講師に迎えた第123回医学書院看護学セミナーが,さる7月11日,広島市の広島県民文化センターで開催された。今回のテーマは,「看護のヒヤリ・ハット1万事例の分析から明らかになったこと」。
川村氏は,近著『ヒヤリ・ハット報告が教える内服与薬事故防止』(医学書院刊)の中で,「多忙で複雑な医療現場にあって,組織的な医療事故防止の重要性は切にわかっていても,暗中模索の出口がみえない課題と感じる人は多い。“医療事故学”あるいは“医療完全学”を学んだ人は誰もいないのだから,“組織的な事故防止体制の確立”という言葉でいうのは簡単であるが,確信を持ってそれを率いていける人はどれだけいるだろうか」と述べている。
今回のセミナーでは,氏が主任研究者となっている厚生科学研究「医療のリスクマネジメントシステム構築に関する研究」(平成11-13年度)の成果を基にして,「総論」として「2つの医療事故防止の考え方」,また「各論」として,(1)注射エラー,(2)内服与薬エラー,(3)注射と内服与薬エラー発生要因の違い,(4)新人の注射エラー,(5)転倒・転落,(6)輸血エラーに分けて報告。
前記「研究班」の調査によれば,「ヒヤリ・ハット1万事例(正確には全国300床以上の218施設,27領域における11,000事例)」を領域別に見ると,(1)注射(31%),(2)転倒・転落(16%),(3)内服与薬(13%),(4)チューブ類の管理(6%),(5)誤嚥・誤飲(3%)の順になる。
そして,最も多い「注射エラー発生の主たる要因」としては,(1)情報伝達の混乱,(2)エラーを誘発する「モノ」のデザイン,(3)患者誤認を誘発する患者の類似性と行為の同時性,(4)準備・実施業務の途中中断,(5)不正確な準備作業動態,不明瞭な作業区分,狭隘な作業空間,(6)タイムプレッシャー,(7)病態と薬剤の一元的理解の不足(薬剤知識の不足),(8)新卒者の臨床知識・技術の不足,などがあげられる。
また,氏が指摘する「内服与薬エラー発生にかかわる内服薬特有の5要因」と対応策は,別掲の表のようにまとめられる。
●表 内服与薬を混乱させる5つの要因へのシステム改善の考え方と対応策
(1)複数の処方者の存在による混乱⇒主治医以外の処方薬の臨床的意義と,開始日・服用終了予定日・更新日に関して,受け持ち看護師以外がみても把握できるような整理
(『ヒヤリ・ハット報告が教える内服与薬事故防止』<医学書院刊>より) |