医学界新聞

 

新春随想
2002


肺塞栓症,エコノミークラス症候群と呼吸循環研究

国枝武義(慶應義塾大学伊勢慶應病院長)


 肺塞栓症は,エコノミークラス症候群として,近年,にわかに注目を集めるようになった。これは,飛行機という近代社会になくてはならない輸送手段に関連して起きる病気の中で,頻度は少ないものの突然死する疾患ということで,社会に与えるインパクトの大きさのためと思われる。

国レベルで進めた肺塞栓症研究

 日本では,肺塞栓症の発生は,かつては確かに少なかった。今から25年ほど前に,肺塞栓症の臨床例を病理解剖症例から調べたことがあったが,突然死するような肺塞栓症の臨床例はまったく見当たらなかった。1977(昭和52)年に,わが国の循環器病の制圧のために設立された国立循環器病センターでも,1978年末までは肺塞栓症の入院症例はゼロであった。翌1979年に院内発症が1例あったが,1980年には5例となり,その後は毎年6-10例の急性肺塞栓症の新規入院症例がみられ,漸次増加の傾向となった。
 このような状況から,国レベルでの肺塞栓症に関する研究班が,以下のように組織された。 1985-1987年度:循環器病研究委託費(60公-6)「血栓塞栓性肺血管疾患の診断と治療に関する研究」班 1994-1996年度:循環器病研究委託費(6公-5)「肺動脈血栓塞栓症の病態と治療対策に関する研究」班
 このようにして,病因,病態,診断と治療に関する研究が始まった。1994年12月には肺塞栓症研究会が発足し,第1回の研究会を開催した。その後毎年活発な研究活動が行なわれ,本症の認識を高めるべく啓蒙活動を展開している。
 肺塞栓症は,呼吸器疾患と循環器疾患のはざまで,「境界領域の疾患」と言われるが,実はそうではなくて呼吸と循環に関する広い知識が必要であり,診療科でも臨床各科にまたがる重要疾患であり,非常に広い領域の疾患なのである。関係各学会に提出される肺塞栓症に関する論文も年ごとに増加しているが,「特殊な領域」とのことで査読を依頼されることが多い。
 私は,「特殊な領域」とは思っていないのだが,この方面の研究を長年手がけてきた1人として,進んで査読をお引き受けしている。最近の社会情勢では,医療訴訟も増えてきており,鑑定を断る専門家も多いと聞くが,この方面の診断と治療の進歩のために,訴訟事件の鑑定も引き受けている。小生の恩師である故笹本浩先生は,戦後いち早く渡米されて,心肺循環動態の研究を日本へ導入された先駆者であるが,1963年12月の慶大医学部教授の就任にあたって,「呼吸循環は,呼吸と循環あるいは心臓と肺という2つの領域ともとれるが,呼吸循環あるいは心肺機能という1つの学問でもある」と挨拶され,両者の一体性を強調されたのを覚えている。心臓と肺は,まさに肺循環,肺ガス交換を通して密接に関連しており,片方の障害は,他方に影響を与える。先生は,「肺性心があれば心性肺もある」と言われた。

新たな方向からの研究に期待

 肺塞栓症は,まさに呼吸と循環の谷間を埋める疾患であり,今日,エコノミークラス症候群として注目を集めるようになったが,当時は概念上の疾患として教科書にも出ていたが,臨床例を経験することはなかった。疾患構造は時代とともに変わることは理解できるが,肺塞栓症が増加することは,誰しも予想しなかったことである。肺塞栓症の診断と治療,病因と病態の追究には,呼吸と循環の領域を越えて,さらに広く,血液凝固線溶,臨床免疫学,生活習慣,また高度先進医療,診断技術の高度化も加えて検討しなければならない。
 診断と治療に最も重要なのは,呼吸循環に関する知識であり,右心機能,肺動脈圧,肺血流量,肺血管抵抗,血液ガスの変動など,心肺循環動態と肺ガス交換機能の理解が要求される。肺塞栓症は,いまだ臨床各科の認識は薄く,今日なお診断困難な疾患の代表的なものとされている。
 将来展望として,肺塞栓症の増加とエコノミークラス症候群などの社会的問題を契機として,呼吸循環という広い領域に目を向けて,新たな方向から本疾患の病態を追究する若い研究者の活躍に大いに期待するものである。


糖尿病を自己管理するということ

石井 均(天理よろづ相談所病院内分泌内科/栄養部)


糖尿病が増えつづけている

 糖尿病患者数が増えつづけている。1998年には,糖尿病と考えられる患者数700万人,糖尿病になる可能性が高い人が700万人と発表されている。
 糖尿病は網膜症,腎症,神経障害などかつて3大合併症とよばれた細小血管障害だけではなく,動脈硬化性疾患の危険因子ともなり,糖尿病をもつ人たちに多大な健康被害をもたらす。これは個人にとっての損失にとどまらず,医療経済的にも問題となっている。

糖尿病治療の特徴-自己管理

 糖尿病の治療には大きい特徴がある。「糖尿病の治療は,その大部分を患者自身が行なう」ということである。糖尿病をコントロールしていくためには,食事療法,運動療法,経口薬の服用,インスリン自己注射,血糖自己測定,など多岐にわたる治療法を患者自身が実施していく必要がある。そのため糖尿病は,自己管理の病気と言われてきた。自己管理の実施率は,経口薬服用,自己注射,血糖自己測定など,ほぼ90%以上であるが,食事療法や運動療法の実行率は60%程度にとどまる。これらの数字は,他の疾患でのそれらの実施率に比べると高い。その理由は,糖尿病患者には教育が行なわれているからである。

糖尿病教育とその問題点

 例えば,インスリンの自己注射をしようとすれば,インスリンとは何か-その効果,時間,種類などの知識,打ち方の練習,単位の調整法,などたくさんのことをマスターしなければならない。これを教えるのが糖尿病教育である。もちろん,食事や運動,内服薬,自己血糖測定についても教育がなされ,一定の効果をあげてきた。ところが問題点も見えてきた。例えば,糖尿病教育を受けない人がいること,効果が長続きしないこと,などである。教育後3か月から6か月で後戻りしてしまう人が多いことがわかってきた。

治療法の指示とフラストレーション

 指示された通りにはできないことは,患者にとっても医師にとってもフラストレーションとなる。「言われた通りにできるわけがない。私には生活がある」と患者は思い,「なぜこの治療ができないのだろう,合併症を理解していないのだろうか」と医師は考える。このすれ違いそのものが,糖尿病治療の特殊性と深く関連している。すなわち,医師は糖尿病の専門家ではあるが,患者の生活の中に占める糖尿病治療の重さがわからない。患者は自分の生活の中で重みづけをしながら,いろいろな事柄を選択して行動している。ある時には,糖尿病治療が最重要事項でないこともある。

糖尿病治療のための医師-患者関係

 そこで,糖尿病専門家としての医師の知識や技術と,生活をもっともよく知るものとしての患者の情報を組み合わせていくことが,糖尿病治療成功への道であると考えられるようになった。
 1980年代には,従来の医師-患者の「指示者-遵守者」という関係から,患者も治療の決定に参加するモデルが米国で考案された。治療法について医師と話し合いをすることによって,治療法の実行率が高まり,血糖コントロールがよくなり,また身体とこころの状態がよくなり,総合的にQOL(quality of life)が向上することなどが報告された。

エンパワーメントモデル(empowerment model)

 しかし,1990年代になると,医療者-患者関係についてより踏み込んだモデルが米国で提示された。このエンパワーメントモデルでは,患者が問題を解決する人であり,治療する人であると考える。医療者の役割は,患者が目標を設定し,治療計画を立てることを援助することである。このモデルの目標は,患者がinformed choiceできるようになることである。患者は,問題を解決する最終責任を負う。このモデルが,米国における患者教育の新しい基本構想となり効果をあげている。
 私たちは,このような構想を1つの考え方として日本に紹介した。実際にそのような考え方に基づいて,患者さんの自律性を尊重する診療の仕方が,心身両面においてよい結果をもたらすことを経験している。しかし,多くの日本の患者さん方に有用なのかどうかについては,今後の実践報告や研究を待たねばならない。文化の違いを越えて,ひとつの理念が人間の成長とよい医学的結果をもたらすか,今後の進展が楽しみである。


理学療法士のアイデンティティの確立

奈良 勲(広島大学医学部教授・保健学科)


「汝自身を知れ」が示唆するもの

 アイデンティティ(identity)とは,広辞苑によれば,「ある人の一貫性が成り立ち,それが時間的,空間的に他者や共同体にも認められていること」とある。
 古代ギリシャの哲学者,ソクラテスは「汝自身を知れ」という格言を残している。これは自己認識,つまり自己がいかなる人間であるのかを知ることの重要性を示唆したものと言える。
 しかし,自己認識には,その程度というものがあり,はたして自己をどれほど知ればよいのかという問いに答えることは難しい。また,自己認識の程度によって実際的にいかなる成果が得られるのかという問いに答えることも難しい。
 これらの問いについて,私自身が考えることは,まず第一に,人は自己の人生を自己責任のもと自由意思によって生きることが民主主義社会にふさわしいことから,人は自己の意思(もろもろの価値観)を年輪と正比例的に限りなく明確にしていく必要がある。
 さらに,人は生まれながらにして宿命的に受け継いだ遺伝子を核とする個性を有している。それは性質,性格として表出されることが多い。また,遺伝子には特有の才能が包含されている。
 このような点から,人の課題は,自己が受け継いだ可能性としての個性の認識に基づいて,それを具現化し,特定の能力に変換しながら各人の希望や夢を,特定の活動・仕事を通じて,いかに実現するかになろう。
 私は自己の宿命的可能性を具現化する過程が運命であると考えている。よって,運命とは,宿命の認識に基づいて,それを自己責任と自由意思で開発することと言える。これらのことが,「汝自身を知れ」の示唆するものであろう。

職域が拡大する中で-PTのアイデンティティ

 理学療法を職業としている人々がいかなる自己認識に基づいてその職業を選択したのかについては多様な要因があろう。その要因がいかようであれ,最も重要なことは,個人としてのアイデンティティを基盤にして,理学療法士としてのそれを明確にしていくことであろう。つまり,「理学療法士という存在性が理学療法の対象となる人間に対していかなる価値を提供し得るのか」という究極的な命題に対して,いかなる見解を具体的に提示できるかである。
 他の医療関連職種と同様,理学療法士の職域も保健・医療・福祉領域に拡大され,それぞれの立場で機能する理学療法士が増えている。しかし,理学療法士はこれまで主に医療領域の中で「医学モデル」に準じて機能する目的で教育されてきたため,「生活モデル」に準じて機能することが苦手であり,現実的に生活している人間を包括的にとらえて対応することに関連したアイデンティティに欠ける傾向が見られる。
 理学療法自体は独自な分野であり,理学療法士であるがゆえにその対象者に価値あるものを提供できるというアイデンティティが求められるのは言うまでもない。それに加えて,理学療法士という立場で対象者のリハビリテーション(生活権の回復)にもかかわるというアイデンティティも求められる。
 そのためには,理学療法士の教育的背景を自然科学だけに留めるのではなく,人文・社会科学にまで拡大する必要がある。
 とは言っても,限られた教育年限の中で,それらのすべてを学ぶことは困難である。よって,各人の自己責任のもと,卒後の生涯学習を通じて人間および理学療法士としてのアイデンティティを確立していくことがきわめて重要な課題となる。


21世紀を健康に働くために
――産業医学政策の視点から

高田 勗(北里大学名誉教授/労働福祉事業団医監)


 20世紀末,約10年の産業経済の停滞や人口高齢化の急激な進展等の負のツケを21世紀に引き継いで,今世紀の初頭は,米国の同時多発テロに続くアフガニスタンの戦乱等,国際情勢の緊張を視野に置きながら,社会のあらゆる面での構造改革を行ない,均衡ある経済社会の発展に向けて,未来への明るい展望を着実に切り開く必要がある。産業経済活動の活性化のためには,主体である勤労者の有する健康資源を,いかに涵養するかがそのキーワードと思考する。
 すなわち,全人口の50%を超える勤労者のすべてが,健康で労働能力を十分に発揮し,生き甲斐と満足感を持って安心して働ける社会を実現することを目標とした事業場の自主的努力と行政による支援が必要である。それには,勤労者の健康を確保するための基盤となる知識・方法・技術などが,産業現場における労働衛生上の課題を解決し得る,労働衛生研究の成果を反映し活用される産業医学政策が求められる。

勤労者の健康に関する労働衛生領域の研究課題

 厚生労働省は,1998年より3年間にわたって,全国の労働衛生の専門家・有識者等による21世紀労働衛生研究戦略協議会を組織し,21世紀初頭の10年間に重点的に実施すべき研究課題を明らかにし,研究展開のための社会的方策を示すことによって,労働衛生研究を効果的に進めることを目標とする「21世紀労働衛生研究戦略」を提示した。それは,以下に示す3つの重点研究領域と,それらに含まれる18の優先研究課題から構成されている。
重点領域1:産業社会の変化により生ずる労働生活と健康上の課題に関する研究領域
 (1)多様化する働き方と健康,(2)情報技術(IT)と労働衛生,(3)メンタルヘルスと職業ストレス,(4)作業関連疾患の予防,(5)高年齢労働者の健康,(6)就労女性の健康
重点領域2:職場における有害因子の生体影響に関する研究領域
 (1)化学物質の有害性評価,(2)遺伝子影響とがん,(3)複合ばく露,(4)健康影響の個人差,(5)人間工学的因子と生体負担
重点領域3:リスク評価と労働安全衛生マネジメントシステムに関する研究領域
 (1)健康影響指標の開発とリスク評価,(2)リスクコミュニケーションの効果的な進め方,(3)職場環境の計測システムと管理技術の開発,(4)企業経営と労働安全衛生マネジメントシステム,(5)中小企業・自営業における労働衛生の推進策,(6)労働生活の質の向上とヘルスプロモーション,(7)労働衛生国際基準・調和と国際協力

勤労者のセーフティネット構築と,産業
保健従事者の資質向上と活動充実

 勤労者の高齢化による生活習慣病の増加等にみられる健康状態の変化は,業務による過重負荷に伴う脳血管疾患,または心臓疾患の発症のリスク要因ともなり,その予防を的確に行なうため,事業者がその状態に応じた特定保健指導を含む就業上の措置を講ずることを促進するための労災保険による予防給付事業(2次健康診断等給付)の普及を図ること,また,勤労者の自殺予防を含む事業場における心の健康づくり,腰痛予防やVDT作業等の人間工学的対策,快適職場環境の形成等の労働衛生上の諸施策の推進が必要である。
 また,日本医師会の認定産業医制度による産業医も,2001年9月現在5万3000人を超え,産業医学の専門性に基づいた活動の充実が求められる。そして,地域における産業保健活動を推進するための地域産業保健センター事業の全国展開や,都道府県レベルでの産業保健推進センターの設置,勤労者医療の専門医療機関である労災病院の専門センター化等,社会資源の整備による勤労者の心身両面にわたる健康確保のセーフティネットの構築とその充実が期待される。


育児休暇の勧め

林 寛之(福井県立病院救命救急センター医長)


 私は3年前,多くの先生方に助けられ育児休暇をなんとか3か月まで取らせていただいた。慣れた医者の仕事をしているほうが楽なことは言うまでもない。しかし,小学校の時の朝顔観察以上に断然ワクワクしておもしろかった。あの有意義な経験のおかげで,「バカパパ」と呼ばれながらも今も子育てに没頭中である。

育児休暇獲得の大変さ

 育児休暇を希望した時,病院ではおおむね賛成してくれた。「長期夏休みみたいで気楽なもんだ」と思われるが,実は給料はないのだ。ただ,総論では賛成するものの,実際に医者が1人いなくなった場合の代診医の確保が非常に困難であり,各論では反対というのが大多数で,結局話し合いは半年に及んだ。
 育児休暇取得の最大のポイントは「理解ある上司を持つ!」,この一点につきる。当時の私の上司である寺沢秀一先生(現:福井医大救急医学教授)の強力なバックアップがなければ,私の育児休暇は実現しなかったであろう。育児休暇各論反対が多く,私が悲壮感に包まれていた時,寺沢先生から一通のメールをいただいた。……「家族を大事にできない医師が他人(患者)によい診療ができるはずがない」と,思っています。よい家庭,家族に支えられて,よい医師が育つのです。思う存分,子育ての苦労を味わって,泣いてみてください。もしかすると,病院(仕事)に逃げてきたくなるかもね。また,われわれが急病,けがで突然働けなくなった時のよいSimulationになったと思います。(後略)……あぁ,寺沢先生には感謝しても感謝しきれない。

育児休暇の大変さと効能

 私は結婚11年目にして子どもを授かり,いろいろ考えずにはいられなかった。子どもが本当に親を必要とするのは,人生のホンの短い一時だけ。この重要な時期を女性に独り占めにさせるテはない。時を同じくして,厚生省(現:厚生労働省)がサムさんを使って男の育児をキャンペーンしはじめた。厚生労働省も託児所を増やすより,十分な休みを取れる体制作りをしてほしいものだ。本当はみんな自分で育てたいのだから。
 患者さんならある程度反応が予測できるが,生まれたての赤ん坊は未知の存在だ。自分とは異なる意味不明の意思が存在し,全面的にその生命を委ねられているのだから大変だ。救急現場の喧騒から離れ,一個の生命の息遣いをじっと見つめる静寂な一時を得たことは,非常によい体験であった。最初は意味不明の意思も,暗号を解読するかのように日を追うごとに解ってくるからおもしろい。育児はもちろん,髪を振り乱しながら家事もこなして,あっという間に一日が終わった。最初のうちはちょっとしたことでもすぐ妻に電話して聞いた。育児休暇終盤にはむしろ私に子どもがなついてしまい,妻の複雑な心境がヒシヒシと伝わってきて,妻の前では大っぴらに優越感を表せなかった。わが家には母親が2人いると嘯かれたが,家庭円満を願うならあまり長すぎる育児休暇を取って,母の座を脅かすのはよくないかも…。
 正直,妻の帰宅を毎日首を長くして待っており,帰ってくるなり肩の荷が下りたような気がした。子育て中の主婦が,夫の帰りを今か今かと待っている心境がわかる。昔のような大家族と違い,現代の核家族ではストレスを分散する家族がいないため,焦燥した母親が子どもを虐待してしまう事件が起こるのも納得できる。
 育児などという無謀なことより,仕事をしていたほうがよほど楽だ。しかし子どもの健全な発育と母親のストレス軽減のためにも,父親の参加は不可欠である。男の医者だって育児休暇を取ろうじゃありませんか。仕事場でいかに威厳がある医者でも,ヘロヘロになってしまうのは必定。でも歌って踊れる医者にもなれる。全国の上司の先生,もし希望者があればぜひご慈悲を与えていただきたい。そしてすべての子どもが幸せであることを願う。
〔最後に育児休暇のメリット10か条〕
(1)育児の大変さがわかる
(2)家事の大変さがわかる
(3)料理がうまくなる
(4)子どもがわかるようになり,子育てが楽しくなる
(5)母親のストレスが軽減される
(6)人生の貴重な時間を共有できる
(7)子どもの情緒が安定する
(8)自分も父親として成長できる
(9)男は育児するだけで「エライ」と言われる
(10)歌って踊れるようになる