医学界新聞

 

〔連載〕How to make <看護版>

クリニカル・エビデンス

-その仮説をいかに証明するか?-

浦島充佳(東京慈恵会医科大学 薬物治療学研究室)


2442号よりつづく

〔第3回〕ベスト・トリアージで被災者を救え(1)

阪神大震災におけるトリアージ

 1995年1月17日(火)朝5時46分。およそ20秒間,マグニチュード7.2の地震が神戸市を中心とする阪神淡路地方を襲いました。震源が浅く大都市を直接打撃したため,神戸の街は一変します。6279人が死亡(兵庫,大阪,京都まで含めると6310人),3万4900人以上の人が負傷し,加えて多くのビルと家が崩壊,炎上したために,30万以上の人々が避難生活を余儀なくされました(神戸市発表,1996年11月9日付)。震災犠牲者のおよそ70%は震災の直接被害により死亡し,その90%は24時間以内の死亡であっただろうと推測されています。すなわち,犠牲者を減らせるかどうかは,最初の24時間以内に,いかに多くの被災者を発見し救命できるかにかかっていると言えます。言い換えれば,初期被災者救出とトリアージ*1)が鍵を握っているのです。
 震災により病院自体も大きな被害を受けました。多くの病院は,水,ガス,電源システムなどを独立させていなかったため,これらのライフラインを破壊された地区の病院は機能しなくなってしまったのです(当時まだ斬新だった携帯電話は使用可能だった)。339の団体にまで膨れ上がった医師,看護婦,他のスタッフを含む1700人の医療関連ボランティアも,行政の対応の遅れにより宙に浮いてしまいます。クリントン大統領のほうが当時の村山首相より早く地震の報告を受けたくらいですから。全体を把握して指示を出すリーダーがいなかったために,ボランティア活動は十分に活かされなかったのが現状でした。
 災害時には,被災者の重症度と病院のレベルに応じて処置・治療を適切に振り分けること,すなわちトリアージが大切です。軽症しか看ることのできない病院に重症者が,重症も看ることのできる病院に軽症者が集中すると,救命できる犠牲者を見すみす失うことになりかねないからです。地震後初期15日間に6107人の犠牲者が48の地域病院あるいは47の後方病院に入院しています。そして,全体の38%にあたる2290人が地域病院に入院したあと,後方病院に転院しています。しかも,救急車を利用した入院は26%であり,他は自家用車か独歩による入院であり,ヘリコプターはほとんど活用されませんでした。また,後方病院にも自己判断で多くの被災者が詰め掛けました。後方病院転送基準も曖昧で,必ずしも重症度の高い順に転送されたわけではありませんでした。事実,外傷やクラッシュ症候群*2)による死亡はむしろ地域病院で高くなっていました。つまり阪神淡路大震災の被災者に対するトリアージは,ほとんど有効に機能していなかったことになります。

チェルノブイリ原発事故にみるトリアージ

 1986年4月26日(土)夜,チェルノブイリ原子力発電所で世界史上最悪の事故が発生しました。事故はシステム上の問題と馴れていない技術者の誤操作が原因でした。1時23分4秒,作業開始。23分40秒,原子炉は爆発し炎上しました。あっという間の出来事です。しかし,トリアージに関しては学ぶべき点が多々ありました。
(※以下,「チェルノブイリ原発事故」の項は次回に続きます。)


〔著者注〕
*1) トリアージ(Triage)とはフランス語でtrierのことで英語のsort(分類する)に相当します。つまり患者さんのさまざまな医学的状況を分類することを意味します。もともとは闘いの際,負傷者を再び戦場に送り出せるか,それとも後方に送りさらなる治療が必要かを判別するために用いられた手法です。トリアージを考える際,戦場と一般災害との大きな違いは,前者では被害者はもともと若い健康人であるのに対して後者では子どもから老人まで,さらに基礎疾患を持つ者も含まれバラエティに富んでいます。そしてトリアージを行なう者は人材,装備,システム,病床など多くの要素を念頭に置いてトリアージを実践することが要求されます。また,完全なトリアージはありえません。70%以上の正解率をもってよいトリアージだったと評価されます。一般的にはS.T.A.R.T(simple triage and rapid treatment)を基本とし,災害場所付近と病院の入り口でトリアージは行なわれます。
*2) 後方病院に転送された患者さんのうち372人がクラッシュ症候群と診断されていました。クラッシュ症候群とは,重いものの下敷きになった筋肉などの組織が坐滅し,その除去により坐滅組織からカリウムや腎毒性物質が遊離される病態で,実際,足や腹部が家屋の下敷きになっていたケースが多く,50人(13.4%)がこの病態で亡くなっています。早期補液管理,透析が有効なのですが,震災直後,医療側にクラッシュ症候群の知識が乏しかったのは事実でしょう。災害の種類(爆発,火災,ケミカル,バイオ)によって気をつけなくてはならない合併症の種類が決まってきます。

表 一般的なトリアージの段階と色別
緊急性状態
Priority 1/emergent
Priority 2/urgent
Priority 3/nonurgent

Priority 2 or 3

None






Critical:通常の救命法で助かるかもしれない
Likely to survive:数時間以内に治療を施せば助かる
Minor injuries:他の患者さんを診ている間しばらく
放置できる
Catastrophic:患者さんはほとんど助かる見込みがな
いか,数分以内に集中的治療を必要とする
Dead:死亡しているか生存は不可能な状態