連載 ＭＧＨのクリニカル・クラークシップ
第17回
［患者列伝その２］歩行失調の老婦人
田中まゆみ（イエール大学ブリッジポート病院・内科小児科レジデント）
S夫人は，息苦しさと悪心を訴えてER（救急外来）を受診，心電図検査で頻脈を伴う心房細動が発見され，入院となった70歳代の老婦人であった。
「受診時，血圧は安定しており，発症時期不明のため，電気ショックは行なわず，抗不整脈薬を開始。頻脈は消失するも心房細動は消失せず，入院となりました。既往歴・薬剤・アレルギー歴・家族歴に特記すべきことなし。社会歴は，1人暮しだが近所に娘さんが住んでいて，ときどき様子を見に来るそうです」
「喫煙歴なし，アルコールは晩酌程度。麻薬歴なし。体重変化なし。食欲・睡眠良好。便通やや下痢ぎみ。血便・タール便はなし。夜間の呼吸困難や下肢の浮腫に気づいたことなし。歩行時の呼吸困難もなし。ただ，娘さんは近所の人から，『最近S夫人の歩き方が不安定でおかしい』と注意されたことがあるそうです。動悸・発汗・暑がりなど甲状腺疾患を疑わせる症状はなし。ただ，手の震えあり。そう，下痢も甲状腺亢進症の症状かもしれないですね」
「身体所見では，バイタルサイン安定。心音不整，手の震顫のほかは特に異常所見なし。甲状腺腫，筋力低下・左右差もなく，歩行正常。検査所見では，胸部X線写真では軽度の心肥大以外異常なし，心電図上，虚血性変化は認められず，心臓酵素3回とも陰性で心筋梗塞は除外され，甲状腺機能も正常。軽度の貧血あり，MCV（平均赤血球容積）104。白血球・血小板数正常。今朝のPTTは55秒。電解質，腎機能は正常。治療方針ですが，今朝からワーファリン（抗血栓剤）5mg開始，循環器科コンサルテーションと心エコーは申し込み済みです」
と，当直研修医が，質問に応じながらてきぱきと報告した。
続けてチームリーダーが質問した。
「心房細動の患者に歩行異常があったら，何を疑う？」ニヤっと笑っている。
これはトリックだな，と警戒しながらも，「脳卒中？」と医学生の1人が答える。「その可能性は高いね。心房細動は血栓を起こしやすくするからね」「ですが……」と，もう1人の医学生が横から異議を唱える。「筋力低下や左右差はないし，歩行も今は正常なんでしょう？」チームリーダーは，大きくうなづきながら，「そう，この患者さんの場合は脳卒中での歩行異常とは違うようだね」とあっさり同意し，「他には？」と見回した。何だろう？わからない。当直研修医が，たまらずヒントを出した。「貧血については，どう思う？」
……あ，そうか。
大球性貧血。心肥大。手の震え。下痢ぎみの便通。S夫人は，立派なアルコール中毒患者だったのである。昼間から酔っぱらって，よたよた歩いているところを近所の人に見られたのであった。
娘さんに詳しく聞いてみると，「この頃晩酌の度が過ぎているようだとは気になっていた」と目を赤くしながら認めた。心房細動は飲酒によって引き起こされた可能性が高い，と説明されて，「私が言ってもだめなんです。どうか，母を助けてください」と，実はかなり長期間悩んでいたらしい，アル中患者の家族特有の反応が返ってきた。S夫人に同じ説明をすると，「私はそんなにお酒なんか飲んでおりません」と，キッと口を結んで否定した。もちろん，CAGE（註）も陰性。
さっそく，アル中患者専用病棟にコンサルテーション依頼が出され，カウンセラーがやってきて，しばらく話したあと，去っていった。彼女の残したカルテには，こう記載されていた。
「飲酒癖を否定。カウンセリングの必要性自体を否定。本人未自覚によりカウンセリング不可能。本人が希望してから依頼してください」
プロのカウンセリング技術に期待していた研修医たちは，すげない返答にがっかりした。確かに，自覚症状もなくやめたいとも思っていない患者に効く，そんな魔法のような技術があれば，世の中からとうに薬物依存患者はいなくなっているだろう。でも，何となくわりきれなかった。医師のくせに，非現実的な治療効果を期待してしまった，と気づくまでには，しばらく時間がかかった。
彼女が自分のアル中を認めないなら，医療者としては手の下しようがない。彼女の体，彼女の人生である。好きな酒に浸って，ある日不整脈で静かに死んでいくのも1つの選択であろう……。もっとも，死に至るまでに何回ぐらい救急の世話になるのかは「神のみぞ知る」であるけれども。その時当直にあたった研修医が，無力感にさいなまれながら黙々と処置するだけの話である。
数日後，S夫人は退院した。抗不整脈剤とワーファリンとビタミン剤を処方され，娘さんに付き添われて。
註：CAGEとは，アルコール中毒をスクリーニングする4つの質問。
C：Cut down；酒を減らさなくては，と思っていますか？
A：Annoyed；飲み過ぎだ，と言う周囲の批判をわずらわしく感じますか？
G：Guilt；酒を飲むことに罪悪感を感じますか？
E：Eye-opener；朝，一杯やらないと調子が出ませんか？