〔報告〕
ニュージーランドの医療と病診連携
――「リエゾンGP」の存在
板東 浩（日本プライマリ・ケア学会国際交流委員会，徳島大学・第１内科）質の高いNZの医療の特徴
はじめに
プライマリ・ケア（PC）医学をめざす医師は，世界家庭医学会（WONCA）に属している。本年6月にWONCAアジア太平洋地域国際会議がニュージーランド（NZ）で開催された。その際に，NZの医療や，病診連携を担うGeneral Practitioner（GP）である「リエゾンGP」を視察できたので報告する。
WONCA国際会議
NZ家庭医学会（Royal NZ College of GP，RNZCGP）が主催したWONCA国際会議の今回のテーマは，「新しい世紀に向けての総合診療」。このテーマの下，世界から約800人，本邦から40名以上が参加し，講演やワークショップ，教育セミナーなど，さまざまな企画が行なわれた。なお，2005年5月には日本プライマリ・ケア学会が国際会議を担当する。パッチ・アダムス氏の講演
基調講演は，Patch Adams氏による「ケアすることの喜び」。氏は映画「パッチ・アダムス」（ロビン・ウィリアムス主演，1998年，アメリカ）の主人公のモデルとして，ヒューマニティ溢れるケアの実践でよく知られている。筆者は15年前に米国のfamily practice residency programで臨床研修をした。その時，医学校で講演したAdams氏と面談。「人を理解するためには，何時間もかけて話し合うのだ」という氏の言葉は，今でも私の心に刻み込まれている。今回は「人間としてケアをいかに考えるべきか」を私たちに示唆した。GPコース
NZの医学教育は6年で，卒業後にはインターンシップ1年とGP養成コース1年が必須である。病院で数年の研修を積んだ後に開業するGPが一般的だ。本邦と比べて，開業時の経済的負担は大きくない。グループ診療が多く，診察室の設備は検眼鏡，血圧計ほどで，必要な検査は病院で実施するからである。医療施設
WONCA国際会議が開かれたクライストチャーチ（Christchurch，CC）の人口は35万人で，公立のCC病院，Women's病院，高齢者病院，2つの私立病院がある。他に，GPや専門医の診療所やナーシングホームなどがあるが，GPは250人なので，GP1人が1400人をカバーしていることになる。イギリスと異なり，住民は自由に医師を選択できる。NZの医療の特徴
NZの医療を考える時，その健康問題が急性（acute）かどうかがポイントになる。急性な病態はすべて公立病院の救急部（Emergency Room，ER）で対処され，入院費用も含めすべて無料である。急性でないものは，公立・私立病院，診療所などいずれで診療を受けてもよい。NZの国民の多くは健康保険に加入していない。国の健康保険はなく，希望者は個人的な保険で私立病院を利用できる。
患者の医療費は収入に応じて異なる。国民の約35％は所得が少なく，カードを持ち，カードを示せばすべて無料になる。カード保持者は米国のメディケイド対象者と似ているが，NZでは医療の質が高いという点で異なるという。国民の約65％は，収入に応じて1回の診療で15-35NZドルを国が負担する。なお，1NZドルは日本円で約50円である。
医療費の高騰
NZ国民の税金は，年間収入が3万5000NZドル未満では一律24％，以上では35％である。約15年前から10％の間接税制度が始まり，現在は12.5％となった。NZ政府は従来から医療費の多くを負担してきた。しかし，医療予算が高騰してきた最近では薬価を毎年下げたり，同じ成分の薬で薬価が違う場合は安い額で支払ったりしている。これらの政策は市場原理に反しており，選択の幅が狭まりさまざまなリスクを伴う。数年後にはマイナス20-30％の市場になる可能性も危惧されている。
NZ独特の医療制度「リエゾンGP」
GP組織の動向
GPはgatekeeperの役割を担い，必要な場合に患者を公立病院ERに紹介することが多い。急性でない病態で心臓を精査する場合，心臓病専門医御中と紹介し，数人いるスペシャリストの1人に回されるというシステムがある。患者はカードがあれば無料で，なければ30NZドルを支払う。従来，GPは個々に国へ診療報酬を請求し煩雑であった。最近，Independent Provider Associations（IPAs）というGPの共同組織が増加している。IPAsが事務的手続きを代行し，国→IPAs→GPと診療報酬が動く。IPAsは国からグラントを受け，一般大衆への健康保険活動なども行なう。GPには有益な情報が入るので，IPAsに入会するGPが増えつつある。
リエゾンGP
NZの医療で特徴的な制度が「リエゾンGP」で，RNZCGPからJamison医師を紹介された。彼は自分のオフィスでGPとして診療する他に，GPとCC病院ERの間でリエゾンの役割を担っている。まさに病診連携のキーパーソンだ。その役割は，(1)CC病院のERや病棟担当医と，GPとの相互のコミュニケーションを取り持つ
(2)患者の希望や相談に応じ，担当のGPに適切な対処を依頼する
(3)非公式にGPと連絡を取りあい，該当患者のマネージメントについて相談する
などである。彼は週に2.5日CC病院のERに勤務し，他の2名のGPとこの役職をシェア（share）している。報酬はGP共同組織から支払われている。
素晴らしい制度だ，と感じた。Jamison医師と対話していると，頭脳明晰で信頼される人格が伝わってくる。本邦ではこのような職種は実行可能だろうか。読者のご意見を賜りたい。
高齢者の問題
NZでは本邦と同様，高齢化が大きな社会問題である。高齢者対象のElderly Care Hospitalは急性の問題を扱って入院は数週間以内，その後はナーシングホームに入る。介護の重症度によって(1)痴呆や身体的にかなりの障害を伴いfull nursingが必要
(2)多少の援助が必要
(3)自立が可能
と3段階に分かれている。この評価はassessment organizing committeeという私立の機構が行ない，経費も支払う。高齢化により現在さらに需要が高まっている。
生活習慣病
NZで最近多く見られる疾病は，本邦と同じく生活習慣病である。肥満，糖尿病などが増加し，素因も多少関係があるが食生活の変化が主な原因だ。タバコの宣伝は，小さな表示に規制されている。タバコ会社は，健全なスポーツのスポンサーとはなれない。最近はnon-smoking rock concertなども企画されている。アルコール依存症については，欧米ほど多くない。歯科は自由診療
歯科医の診療費にはやや問題がある。歯科医師会は従来国の政策に応じず，全額自由診療だ。ただし18歳以下では，国が全額負担する。19歳以上では，すべて自費で自由診療である。NZでは金歯は稀で，通常白色の歯とする。美容的に高品質な歯は900NZドル，単にアマルガムで充填するのは60-100NZドルほどという。おわりに
NZの医療で特徴的なものは，(1)急性はすべて無料
(2)収入に応じて国が負担
(3)リエゾンGPという職種
であった。本稿が本邦の総合診療の発展に少しでも参考になれば幸いである。
・著者連絡先
http://www3.ocn.ne.jp/~biomusic/
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 クライストチャーチ病院救急部でリエゾンGPを務めるJamison医師（上），ER受付の様子（下） |