米国内科学会に参加して
板東浩，吉田聡（内科専門医会・国際フェローシップ委員会）はじめに
日本内科学会の内科専門医会は，インターネットによる情報発信や，「医療ビッグバンの基礎知識」という今後の医療をまとめた書籍を発行するなど，さまざまな活動を行なってきた。国際的には，米国内科学会とコンタクトを取りながら，国際内科学会の準備なども進めている。
このたび著者らは，米国内科学会のフェロー資格の授与式に参加し，内科学の方向性を垣間見ることができた。本稿では，その一端を紹介したい。
フィラデルフィア
フィラデルフィアは米国東海岸にあり，ニューヨークとワシントンの中間に位置する。“The Cradle of the Nation”アメリカ出生の地であり，1790-1800年には首都機能を果たした。美徳，自由，独立（Virtue, Liberty, Independence）のモットーが実現された街で，最もアメリカ人らしい人物とされるベンジャミン・フランクリンはここに生まれたのである。街の中心には市庁舎があり，歴史を感じさせる外観はいかにも誇らしげだ。すぐ近くのPennsylvania Convention Centerが，米国内科学会の会場となった。
米国内科学会
米国では長年にわたり，内科領域には2つの学会があった。1915年に設立されたACP（American College of Physicians ）と，1956年に設立されたASIM（American Society of Internal Medicine）である。前者は入会などの規制が厳しく，後者はさまざまな保険が完備されているなどの特徴がみられた。1998年に両者は合併し，現在はACP-ASIMと表記される。
会員は業績や社会活動が認められれば，上級医（フェロー）となることができ，米国では高く評価され権威があるものだ。この資格はFellow of ACP（FACP）と呼ばれる。今回，新FACPの授与式には980名が参加した。70歳以上が22名，最高齢は90歳代，最年少は34歳。米国以外の授与は21名で，うち12名が日本からの参加であった。
内科専門医会とFACP
一方，日本の内科専門医会は20年以上の歴史があり，現在会員は5000名を超えている。内科一般あるいはsubspecialtyの分野で多くの会員が活躍している。内科専門医はFJSIM（Fellow of Japanese Society of Internal Medicine）と表記される。 米国において本邦のFJSIMの有資格者が国際的な活動を希望し，業績や社会貢献などの必要書類を提出すれば審査を受けられ，FACP資格を取得できるのである。筆者の板東は以前にECFMG資格を取得し，米国のレジデンシープログラムで臨床研修していた際にACPに入会し，このたびFACPを取得できた。また，筆者の吉田は，内科のFACPだけでなく，呼吸器（FCCP），アレルギー（FAAAAI，FACAAI）などの国際学会フェローシップ・タイトルも有している。
現在，内科専門医会の国際フェローシップ委員会委員長として，FACPに関するマネジメントを担当するとともに，2002年に京都で開催される国際内科学会に関して，米国内科学会と連絡を取るなどの業務も行なっている。
学術総会の内容
2000年の学術集会は4月13-16日にフィラデルフィアで開催された。ロビーにはE-mail Centerが設置され，数万人の参加者が1日中利用していた（写真右）。
日本内科学会と類似し，総会の内容は内科全域にわたり，総説的で教育的な講演が多かった。今回のテーマは，(1)内科医のためのマネジメント法，(2)診療所の購入と譲渡，(3)メディケアの規則，(4)マネジドケア，(5)2000年に向けて医療制度の変遷，に大別されていた。
これらの中で，(1)は単なる内科の知識だけでなく，診療の場でいかにエビデンスの情報を得て，どのようなdecision makingで治療するか，という視点で講演が行なわれていた。例えば，院内感染の防止法，診療所における必須な検査のマニュアル，代替療法，予後不良の高齢者のマネージメント，消化器感染症，乳癌，大腸癌，前立腺癌のスクリーニング法，などがみられた。
(2)-(5)は医療経済に関するものである。(4)のマネジドケアは，いまだ日本ではあまり馴染みのない言葉であるが，「徹底的に合理化された経営医手法により管理された医療」という意味である。前記の「医療ビッグバンの基礎知識」を参考にするとよい。
食事療法と運動療法
講演の中から，生活習慣に関する報告を紹介する。短時間で軽い程度の散歩は，それが断続的であっても20分間行なうと心臓血管系にプラスの効果があり，女性の冠動脈疾患の増悪が約35％抑制されるという。男性4万人，女性7.5万人を8-14年追跡した食事と生活習慣の研究で，果物と野菜の摂取を1日5品までにすると，脳卒中の発症が有意に減少した。
食事指導について，米国には本邦の食品交換表のような本はなく，1単位80Calというような概念も用いられていない。したがって，食品の品数によって指導しているのが現状である。実際に使われている「食物ピラミッド」を図に示す。患者層は多様性に富み，食習慣や食生活にも差異があるので，これが最大公約数的な指導法なのであろう。非常にシンプルな図であるが，患者のコンプライアンスの向上には有用と思われる。日本人向けの「食物ピラミッド」を作成してみてはいかがだろうか。
内科の守備範囲
本学会の講演内容を見ていると，日本の内科領域より遥かに広い。例えば，若年女性の婦人科的問題，アルコール摂取の諸問題，外来の皮膚科的マネジメント，青年期の行動医学的問題，じん麻疹と浮腫，関節腔への注射，西洋医学における鍼，終末期医療，医学倫理，国際的医療，薬物中毒などが挙げられる。また，先進医療として，「アレルギー対象者へのDNAワクチン」や「コンピュータを用いた遠隔医療」などがあった。いずれも単に研究レベルではなく，臨床に応用され実際に診療を行なえるものであった。
「診療所で実施すべき検査」という講演があり，必須項目には，迅速ストレプト抗原検査，伝染性単核症スクリーニング，KOH染色，グラム染色，蟯虫染色，膣分泌検査，前立腺分泌検査，滑液スクリーニング，性交後の検査などが含まれていた。
内科はプライマリ・ケアを担う
米国の医療はあまりに専門分化（subspecialty）が進んだ結果，その反省から家庭医療科（family medicine）が生じた経緯がある。その後，諸外国でもプライマリ・ケア（PC）医学や，総合診療（integrated medicine），総合内科学（general internal medicine）などが登場している。これらの差異を論じるのは容易ではないが，診療形態に応じて患者のニーズに対応するという点では，いずれも同じ方向性を有していると思われる。今回，学会期間中に発行された4月14日号のNewsletterで，3月に行なわれたNational Resident Matching Programの結果を見つけた。内科，家庭医療科，小児科というPC医学をめざす医学生は，1990年代半ばの6割ほどに減少しているという。昨年と比較すると，それぞれ4％，10％，6％と減少した。
これらの原因としては，(1)PC医が長時間の負担を好まない，(2)医療界でPC医のprestageが高くない，(3)PC医が医療補助職種と競合する，などがあげられる。しかし，内科のsubspecialty専攻には依然人気があり，内科をめざす割合は今後安定するだろうと医事評論家はみている。
おわりに
本稿では，米国内科学会年次集会について報告するとともに，米国におけるPC医学を担う内科や家庭医療科についても触れた。日本内科学会・内科専門医会はさまざまな活動をしており，内科研修中の先生には，ぜひとも内科専門医になって，国際的に活動できるFACPをめざしてほしい。米国のTV番組が日本でも放映されている。「ER」は臓器別専門家の究極の像かもしれない。一方，大西部の女医「ドクター・クイン」は機能的専門家であり，ヒューマニティ溢れた医師像は，日本の“赤ひげ”とも通じるものがある。本稿が本邦の医療に対して，少しでも参考になれば幸いである。
板東浩 徳島大学第一内科
pianomed@clin.med.tokushima-u.ac.jp
吉田聡 ハーバード大学呼吸器科
syoshida@nisiq.net