MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内
臨場感あふれるEBMの実践的ハンドブック
EBM実践ガイド 福井次矢 編集《書 評》山科 章（東医大教授・内科学）
Evidence-based medicine－根拠に基づく医療，とても魅力的な言葉である。これまでの医療には根拠がなかったかと錯覚するくらいの流行である。しかし，EBMという言葉が流行り，大規模臨床試験の結果が次々と発表される割には，実践している医療内容にあまり変化がないのではないだろうか。
EBMに関する書籍も次々出版されている。筆者の本棚にも，EBMに関係する書籍は和書洋書を交えて20冊近くある。乱読気味に読んではみたが，何かすっきりしない。英文の原著は読みにくい。翻訳本も多いが，翻訳の問題か，医療事情が異なるからか，今ひとつしっくりしない。日本人による書もあるが，内容は盛り沢山でも，具体性に欠けている。目の前の患者さんのことで，EBMを実践しようとするには物足りない。そう感じていたときに，『EBM実践ガイド』なる書が出版された。嬉しい限りである。EBMを本当に理解しEBMワークショップを何回となく主宰し，本邦でのEBMの現状を十分認識し，日頃どうしたらEBMを普及できるかを真剣に考えているグループによる実践的な本である。言葉や概念が先行し，実践が伴わないときに出版されただけに，とてもタイムリーである。
メインは実例をあげた実践編
内容を簡単に紹介しよう。最初にEBMの歴史的背景，意義，概略が要領よく解説されている。しかし，メインは実例を用いた実践編である。本文にある実例を紹介しよう。「生の疑問」60歳男性。検診で高尿酸血症（8.1mg/dl）を指摘され，治療の必要があるかどうか相談に訪れた。痛風の既往はない。あなたならどうするだろうか。「自分の経験ではこういう人で何も起きたことはないから放置する」「最近こういう人に尿酸産生抑制剤を処方したらひどい薬疹が出たので処方はしない」「最近自分が痛風発作になってひどい目にあったので尿酸排泄剤を投与することにした」それぞれ理屈はあるだろう。限られた個人の経験で治療法を決めてよいのだろうか？ 本書では，「無症候性高尿酸血症の患者に予防的治療をすべきか」という臨床の疑問点を設定する方法，引き続き，疑問点を扱った文献を検索する方法，次いで，そのエビデンスの質を評価する方法，さらにエビデンスを目の前の患者に適応できるかどうか判断する適用性判断の方法，などにつき実際的な解説を加えている。とくに文献検索の項は，MEDLINEへのアクセス，検索方法を中心に，詳細かつ具体的であり，そこを読むだけでも価値がある。日常診療で問題となる症例をEBMで問題解決
後半では，EBMの応用編として，診断，検査，予後，治療，決断分析，リスク，経済的評価，のそれぞれに関するエビデンスの入手，検証方法とエビデンスに基づく決定方法について実例をあげて解説している。いずれも，われわれが日常臨床でしばしば遭遇し問題となる症例を実例にあげている。ここでは，EBMの手法を具体的に応用し，問題を解決し，その後の経過までをも示し，とても臨場感のある内容となっている。このように進めれば，EBMが実践できるのかと，その気になってしまう納得の内容である。EBMに関心を持ち，よりよい医療を実践しようとする人に本書を推薦するのは当然であるが，さらに，本書が広く読まれることによりEBMが現実の医療に正しい形で受け入れられ，わが国の臨床教育と診療の質が向上することを願ってやまない。
A5・頁172 定価（本体2,800円＋税） 医学書院
日常診療の手引と今後の研究の踏み台に
心房細動・粗動・頻拍 早川弘一，笠貫宏 編集《書 評》加藤和三（心臓血管研名誉所長）
現在最も関心を集める心疾患の1つ
心房細動・粗動は，現在最も多くの関心を集めている心疾患の1つである。生命の危険度や緊急治療の必要性は心室細動や心室頻拍ほどではないものの，それよりはるかに頻度が高く，65歳以上の高齢者では，全人口の4.7％にも及ぶと言われている。その上，症状や不安により著しいQOLの低下を来すことが多く，脳塞栓などの血栓塞栓症を起こしやすく，しかも治療が困難な場合が多いことから，その臨床的重要性は心室細動ないし心室頻拍以上とさえ思われる。ことに，わが国ではその傾向が強い。
さらに注目されることは，臨床上心房細動と心室細動の基礎疾患に大きな違いがあるのにもかかわらず，その発生機序や生理学的基質には共通する点が少なくないことである。心房と心室の解剖学的構造は大きく異なるが，それぞれを構成する心筋の生理学的特性は類似しているためと考えられる。少なくとも基礎的には，心房細動・粗動を心室細動・粗動のモデルと見做すことができる気もする。
また，心房頻拍は古くDecherdらが同一例で心房細動，粗動および心房頻拍の交互発現を認めたことを報告して以来，心房細動・粗動と近縁の間柄にある不整脈とされており，とくに心房粗動との区別は近年に至るまで必ずしも明確にはされていなかった。
これらの頻脈性心房性不整脈については，今世紀初めのLewis, Rothbergerd, Winterberg以降，継続的に多数の臨床的ならびに実験的研究が行なわれてきたが，その飛躍的な進歩をもたらしたのは，1970年頃からの電気生理学的検査の導入，発達と1980年代後半からのカテーテルアブレーションによる治療の開発，改良の両者と思われる。それらを契機としてまず心房頻拍，次いで心房粗動，さらには心房細動の発生機序，診断ならびに治療への関心が急速に高まり，今日における発展に至ったことは周知の通りである。また，それらと並行して基礎的な研究や薬物治療，外科的治療も大きく進歩したことは言うまでもない。
しかしながら，それらの不整脈のうち最も複雑で，臨床的意義が大きい心房細動については，まだ基礎的にも臨床的にも不明なことがきわめて多い現状である。また心房粗動や心房頻拍についても，なお多くの疑問な点や未解明な面が残されている。しかもその一方，いずれに関しても余りにも多くの情報，必ずしも一致しない考え方が次々に提示されており，診療上どう対処してよいか迷う場合が少なくない。また，それらを整理して十分に理解することも容易ではない。筆者自身，1950年代に故木村栄一，村尾覚両教授とともに心房粗動の機序に関する実験的および臨床的研究を行なって以来，心房粗動と細動に深い関心を持ちつづけ，最近になってまた改めて勉強し直しているが，まずそれらをめぐる研究と診療の現状を把握するのに四苦八苦している。そして勝手ながらおそらくこのことは現在第一線で活躍中の先生方にとっても同様であろうと想像している。
研究と診療の長い歴史と現状認識を容易にした快著
このような現状の中でこのたび，早川，笠貫両教授編集の『心房細動・粗動・頻拍』が上梓されたことは誠にタイムリーな企画である。その内容がまたすばらしく，心房細動・粗動・頻拍研究の歴史から始まってそれらの疫学，病理，病態生理，発現機序から診断，検査，管理，治療，予後に至るまでの，まさにそれらの不整脈のすべてについての最新の知見と考え方がきわめて要領よく解説されている。それぞれがほどよく記述されており，また随所に現在問題となっている話題がトピックスとして取り上げられているため，編者らが序に述べられているように，心房細動をはじめとするこれらの重要な不整脈の研究と診療の長い歴史と現状を認識することを容易にした快著と考える。日常診療の手引きとして大いに役立つばかりではなく，今後の研究の発展の踏み台としても有用と言えよう。上記した筆者の困惑を一挙に解決してくれたことも言うまでもない。不整脈の専門家はもちろん，ひろく一般の先生方にもぜひ座右の友としてお勧めしたい。B5・頁432 定価（本体15,000円＋税） 医学書院
基礎免疫学と臨床免疫学のバランスのとれた教科書
免疫学 主要疾患発症のメカニズムMark Peakman, Diego Vergani 著／湊長博 監訳
《書 評》山本一彦（東大大学院教授・内科学専攻アレルギーリウマチ学）
免疫が関与している疾患は，いわゆる難病と言われるものを含めて数多く存在している。かたや免疫学は生物学の最も重要な一分野に成長している。ところが，「基礎免疫学がこれだけ進歩しても，病気はちっとも治らないではないか」とよく言われる。これはかなり的を得た指摘で，臨床免疫学と呼ばれる領域の現状を端的に現している。
21世紀の人類が解決すべき課題
免疫系は神経系に次ぐ複雑な高次機能システムである。外部を認識でき，それを記憶し，さらに内部のネットワークをどんどん変えることができるのは，生体の中でこの2つのシステムだけであろう。そのシステムのどこかが破綻し，最終像として疾患になるのであるから，他の領域の疾患と同じようには病態の理解と治療法の開発が進まないのは当然かもしれない。おそらく，免疫系の理解とその人為的制御による病気の治療は，21世紀の人類が解決しなければならない最も急を要する課題の1つであろう。多くの若者のエネルギーを必要としている領域なのである。ところが，その臨床免疫学を若者に理解してもらう教科書が世界的にみてもあまりない。基礎免疫学者が書いたものは，基礎免疫学のおもしろさを堪能させてはくれるが，病気についてはどうしてこんな理解なのかと悲しくなる記載のものが多い。臨床免疫学者の書いたものはその逆である。
臨床免疫学をめざす人にお勧め
湊長博先生監訳の『免疫学－主要疾患発症のメカニズム』を拝見した。湊先生は長年内科におられて，現在は京都大学で本格的な基礎免疫学の講座を担当されている。免疫学にとって非常に貴重な教授である。その湊先生が特に臨床免疫学をめざす人に勧めている本書は，基礎免疫学と臨床免疫学のバランスのとれた格好の教科書である。多くの詳しい図はかなりビジュアルにでき上がっており，臨場感を高めかつ理解に役立つと思われる。随所に配置されたコラムは息抜きと視野を広げるのに役立つに違いない。A4変・頁356 定価（本体8,800円＋税） MEDSi
即戦力となるポケットサイズの外来診療本1冊
内科外来診療マニュアル 第２版 吉岡成人 編集《書 評》生坂政臣（聖マリアンナ医大病院・総合診療内科）
熟練外科医の華麗なメスさばきや，一流の神経内科医の流れるような所見の取り方にある種の感動を覚えるように，よくトレーニングされた総合医が多様な訴えを持つ外来患者を相手にインタビューと身体診察を自在に駆使して，短時間に的確な診断を下し，苦痛に満ちた患者の顔から安堵や笑顔を引き出していくさまは，まさに医療のアートである。
近年わが国でも外来診療のための研修の必要性がようやく認識され始めてきたが，疾患の多様性，コストや時間の制約から要求される臨床判断学や社会的なマナーまで，すべて含めて1冊の本にするのはたやすいことではない。ましてそれらを凝縮させたマニュアルとなればなおさらである。その困難な仕事を，本書では卓越した一般内科外来医を執筆者に揃え，構成に工夫を加えることにより見事に成就させている。
まず外来診療の心構えに触れているが，月並みな序文ではなく，一般外来と救急外来との根本的な違いなどにも言及してあり一読の価値がある。また患者との接し方について，熟練外来医でも陥りがちなピットフォールに枠囲みで触れてあり，ハッとさせられることも少なくない。
第1章は主訴から外来診療において考えるべき診断について，頻度の高い疾患を中心に上手にまとめてある。主訴も内科に限定せずに，腰背部痛，排尿障害，発疹，リンパ節腫大など外来診療においてよく遭遇するものが含まれており，また最初にオーダーすべき検査や専門医へ紹介するタイミングなど，外来ですぐに使える仕様となっている。さらにこの章の優れたところは「TIAでは失神は起こらない」など，ともすれば曖昧にされがちな部分を明快に言い切っているところである。このような姿勢が全体に貫かれているため通読しても気持ちがよい。
一般外来診療に十分な内容
第2章はcommon diseasesの診断と治療について，最新の内容が簡潔にまとめられている。治療薬は商品名を併記しており治療薬のマニュアルとしても使える。また臨床疫学の章も設けており，難しくなりがちな内容を，明快に解説してある。科学的な外来診療を行なうためにも，ぜひ目を通してほしい部分である。第3章は健診で指摘された異常への対処の仕方について書いてあるが，まさに痒いところに手が届く内容となっており，一般外来診療にはこれ1冊で十分といった感すらある。外来に役立つ情報満載
その他，枠囲みのサイドメモにも，「三叉神経痛に対するテグレトールは100mgから始める」など，経験豊富な外来医ならではの診療のコツが惜しげもなく披露してある。また，Fitz-Hugh and Curtis症候群やcough variant asthmaなど，近年注目されているcommon diseasesにもぬかりなく紙面を割いている。巻末の付録には，腫瘍マーカーの科学的な組合せや，小児の対症療法薬剤量などのほか，役に立つ情報が数多く取り入れられている。多様な疾患を包括し，かつ即戦力となるポケットサイズの外来診療本として，きわめて完成度の高い1冊である。
B6変・頁368 定価（本体4,100円＋税） 医学書院
静脈瘤を中心とした血行動態の理解に役立つアトラス
静脈瘤治療のための門脈血行アトラス高瀬靖広監修／國分茂博，他 編集
《書 評》二川俊二（順大教授・外科学）
門脈圧亢進症における門脈血行動態はきわめて複雑で，個体差がある。同一所見を呈する症例は皆無であり，同じような静脈瘤所見を呈していても，血行動態を検討するとまったく異なった所見が得られることをしばしば経験する。従来，これらの血行動態を検討する手段としては，経動脈性門脈造影が一般的であった。その他に手術症例では，術中の門脈造影があった。これら従来の方法では，巨大側副血行路の検索には優れていても，静脈瘤に直接関与する側副血行路を詳細に検討するには，不十分な情報しか得られなかったのが現状である。本書は静脈瘤を中心とした血行動態を静脈瘤直接造影所見から分析解説しており，静脈瘤の血行動態を理解するのに参考となる大変貴重な書となっている。
初めての血行動態アトラス
食道胃静脈瘤系を中心としたvenographyによる門脈側副血行路の系統的な解剖図譜的な分析は，これまで単行本の型で書かれたものはなかった。本書では豊富な症例を使って詳細な分析がなされており，従来の解剖書では理解できない複雑な門脈側副血行路が理解できるように明瞭化されている。日頃，疑問に思っていた部分も見事に解説されている。豊富な写真とシェーマ
書名のアトラスにふさわしく，多数の貴重な症例の造影写真を中心として，解説されており，本書の約2／3のスペースが症例の造影写真とシェーマに当てられている。門脈血行マップは，一般臨床家にとっては，門脈血行動態を理解するのに，大変示唆に富むものとなっている。内視鏡下に静脈瘤直接穿刺による造影法は，静脈瘤血流を解明，理解するには不可欠な手法と考えられているが，具体的な症例を多数集合して，参考に資している。難解な側副血行路を明解に解説
一般的に造影写真は二次元となっており，立体写真ではないため，前後の関係は不明である。したがって，複雑な側副血行路を理解するには，実際に数多くの臨床経験を積み重ねてきて，初めて理解できるものである。本書を参考にすれば，複雑な側副血行路が懇切丁寧に，シェーマをもって解説されているので，経験が不十分な一般臨床家でも容易に理解することが可能であり，その意味からも優れた書となっている。実地臨床にきわめて有用
門脈圧亢進症症例，特に静脈瘤合併症例は，数少ない症患群の1つである。一般臨床家で，本症を経験する機会は，きわめてまれであり，いわんや，その血行動態を直接検討する機会はきわめて少ないのが現状である。したがって症例ごとに，専門家に意見を求めることが一般的である。本書を参考にすれば大部分の症例で，その血行動態を理解することができ，豊富な経験がなくても，十分に臨床症例に対処することができる。その意味からは，門脈圧亢進症の分野の専門家のみならず，すべての臨床医に役立つ書になっており，自信をもってお薦めできる書である。B5・頁164 定価（本体13,000円＋税） 医学書院
痴呆に関する治療的介入の指針を提示する
米国精神医学会治療ガイドラインアルツハイマー病と老年期の痴呆
日本精神神経学会 監訳
《書 評》粟田主一（東北大・神経精神科学）
通読しやすいポケット版の解説書
痴呆患者とその家族に対して精神科医が果たすべき役割は，今日ますますその重要性を増してきている。本書は，日本精神神経学会が監訳・刊行している『米国精神医学会治療ガイドラインシリーズ』の1つで，アルツハイマー病およびその他の加齢に伴う痴呆について，治療的介入の指針を提示することを目的としたものである。翻訳者はいずれもわが国を代表する老年精神医学の専門家であり，原文のニュアンスが正確に伝わるような配慮とともに，明解で簡潔な文体でまとめられており，通読しやすいポケット版の解説書となっている。本書の論述の中核をなす部分は，第3章の「治療原則と選択肢」である。ここには「精神医学的管理」，「心理社会的介入」「身体的治療」について，これまでの研究成果に基づいた記述がなされている。「精神医学的管理」においては，痴呆患者の治療原則として，(1)患者・家族との協力関係を確立し維持すること，(2)診断的評価とともに必要な内科的治療を検討すること，(3)精神状態（非認知的精神症状の有無と認知症状の進行度）を定期的に評価すること，(4)安全性を評価し必要時に介入すること（自殺，暴力，転倒，無視，虐待など），(5)徘徊の危険性を減ずるための介入を行なうこと，(6)運転等他人に危害を及ぼす行動に関して家族に助言すること，(7)疾病と治療法について患者と家族を教育すること，(8)ケアおよび支援資源に関して家族に助言すること，(9)経済的および法的問題について家族に指導することが示されている。これらは痴呆患者をケアする今日の精神科医に要請されている基本的な責務でもある。
また「心理社会的介入」においては，行動，感情，認識，刺激のそれぞれに焦点をおいたアプローチについて記述されており，「身体的治療」においては，認知的・機能的障害に対するコリンエステラーゼ阻害薬（タクリン，ドネペジル），ビタミンE，セレジリン，メシル酸エルゴロイド，NSAID，エストロゲン，メラトニン，キレート剤，精神病状態と焦燥性興奮に対する抗精神病薬，ベンゾジアゼピン系薬剤，抗けいれん薬，トラゾドン，SSRI，バスピロン，メドロキシプロゲステロン，炭酸リチウム，βブロッカー，抑うつ症候に対する抗うつ薬，電気けいれん療法，睡眠障害に対する抱水クロラール，ベンゾジアゼピン系薬剤等について，その有効性，副作用，使用方法が順次解説されている。
日常臨床の見直しに役立つ
責任訳者による本書の序にも記されているように，本書は米国の状況に基づいて作られたものなので，わが国の実状に合わない部分もあるが，基本的な治療方針を立てたり，日常臨床を見直していく上では大いに役立つものと思われる。痴呆患者の医療に携わる精神科医には，ぜひ一読をお薦めしたい。B6・頁152 定価（本体2,600円＋税） 医学書院