医学書院／週刊医学界新聞【座談会　２１世紀に向けての医師の養成】（第２１８５号　1996年4月1日）

座談会
２１世紀に向けての医師の養成
卒後臨床研修を中心に


水島　裕〈司会〉	橋本信也
聖マリアンナ医科大学教授，参議院議員	東京慈恵会医科大学教授・日本医学教育学会副会長

畑尾正彦	木曾　功
日本赤十字武蔵野女子短期大学教授	文部省医学教育課長

卒後臨床研修の現状と問題点

　水島　本日は3人の方にお集まりいただき，医学教育の現状と問題点，さらに21世紀にどのような医師が必要であるかということをお話しいただきたいと思います。まずいま非常に関心を集めている卒後の臨床研修について，大枠を橋本先生からお話しいただけますか。

臨床研修をいかに充実させていくか

　橋本　臨床研修の改善は，かねてから論議されてきました。現在，医科大学卒業生の約8割が臨床研修をしていますが，あとの2割は研修をしていません。また研修をしている人の8割が大学病院で研修をしています。
　大学病院での研修内容はいままでストレート研修が多数を占めていました。しかし，国民の医療をまず担うプライマリケアを学ぶには，ローテイト研修をすることが必要です。また研修医の給料の問題や待遇の問題など，大変問題が多かったわけです。そこでもう少し臨床研修を実のあるものにしようということが，関係者から繰り返し叫ばれ，改善についてもいろいろなところから提言されてきました。しかし改善がなかなか実現しないのは，いろいろな障害があったからだと思います。
　それがここにきて機が熟したのでしょうか，臨床研修を必修化しようという動きが出てきました。しかし，臨床研修を必修化する場合には，諸条件が整わなければ，昔のインターン制と同じようになってしまうということで，いま議論されているのだと思います。
　水島　必修化について，厚生省，文部省，大学，一般臨床研修指定病院でそれぞれ意見が違うと思いますが，皆さんのご意見をお聞かせ下さい。
　木曾　必修化が非常にホットな話題になっていますが，現在の卒後研修をもっとよいものにしていく必要があるという方向性においては，まったく議論は一致しています。つまり研修プログラム，また給与等の問題も含めた研修医の処遇などをよりよいものにできないかと考えている点では一致しているわけです。
　必修化という手法でそれを実現していこうという厚生省の考え方がありますが，それも選択肢の 1つだと思っています。給与を確保するためには，必修というかたちをとったほうがよいということだろうと思います。
　ただ残念ながら，現在のところ大学サイドは，必修化という問題についてはかなりネガティブに考えているのが実状です。これは文部省もネガティブだということです。その理由としては，いろいろな意味で議論が尽くされていないという手続き論が1つあります。そしてもっと深刻な問題は，厚生省が提言している考え方は，実は別の政策目的を考えているのではないかということです。大学が現在行なっている卒後研修をよりよいものにするためには財源が必要だという表の議論が言われているわけですが，その裏に実は別の意図があるのではないかという疑念があるのです。
　昨年夏の「メディファックス」という業界誌の記事は，大学関係者に非常に大きなインパクトを与えました。それは厚生省の某審議官が，「臨床研修はもはや大学病院に任せておけないというのが厚生省の考え方」ということを明言され，将来的には，臨床研修施設を制度的に全国に配置して，そこで厚生省が考える理想的な研修を行なうと話されたというものです。現在，大学病院が教育病院として卒後研修をやっているわけですが，それをよくしようということではなくて，その機能を大学の外に出したいとの考えがあるのではないかという危惧があるのです。
　水島　文部省やかなりの大学の意見としては，よい医師を養成するための研修はよいけれど，財政的な問題や方法論を含めて，まだ議論が十分でなかったということですね。そのようなことが問題になっていることは事実だと思います。
　では，今度は研修病院の立場からお願いします。

臨床研修指定病院の現状

　畑尾　医師免許取得後2年間は，大学病院または厚生大臣の指定する臨床研修指定病院で研修に努めるものとされています。一昨年から，研修プログラムをきちんとした形でまとめて，公にしなさいということになって，臨床研修指定病院はすでにそういうかたちで動きだしています。それが必修になるならないということは，当面はあまり大きな問題ではありません。必修になったら困るという理由は病院側にはないだろうと思っています。
　ただ，いままでの研修指定病院の多くは，大学病院の医局や診療科との連携で人のやりくりをしています。そのような習慣化されたシステムに法的な枠がかかった場合に，大学とうまくやっていけるのだろうかという点が，十分に見えていない部分ではないかと思います。
　水島　厚生省の指定ということですが，これは厚生省が指定するのか，その指定が正しくいくかどうか，そういうことも問題になると考えてよいわけですね。

評価のなかった臨床研修制度

　橋本　厚生省も，大学・文部省も，国民の医療をよりよくする，よい医師をつくるという目標は同じです。そのために臨床研修をもっと充実・改善しようという考えになってくるのだと思います。
　いままで臨床研修には問題がたくさんありました。その背景を浮き彫りにしてみると，1つには任意制という問題がありました。つまり，臨床研修を受けても受けなくてもよかったわけです。しかも受けた人に対して，修了時のきちんとした評価がないのです。ですからいい加減でもよいということになってしまっていました。アルバイトをすることも大目にみられ，十分な研修ができなかった。だから，研修を充実させるための方法として，カリキュラムに基づいた必修化という構想が起こってきたと思うのです。
　しかし，必修にするためには，研修医の給与や身分を保障しなくてはなりません。指導医の待遇，資格ということもあります。お金の問題がからんでくると，別の政策的意図があるのではないかという心配が出てきます。そこに医療保険をからませるというような意見が起こってくると，やはり大問題だと思います。
　ですから，純粋によき医師の養成という教育的な意味での研修必修化には賛成ですが，それ以外の諸条件が出てくるとすれば，あらためて論議し直さねばならなくなるわけです。

必要な研修財源の保障

　水島　やはり財源も，制度ができてから決めるのではなくて，制度と同時に決めなくてはいけないということですね。
　橋本　そうでないと，これから研修する人たちが不安でしょうがないわけですね。
　木曾　確かに，義務化はしたけれど何も手当てをしないのでは，まさにインターン制度の二の舞になってしまいますので，そこはセットでスタートしないと動きがとれないと思います。
　義務化ということになれば，当然手当てが必要になる。我々と厚生省のあいだの議論では，きちんとした研修をするためには1000億くらいの財源が必要であるということなのです。1000億という財源は人件費ですから毎年かかります。その財源を誰が負担するかは，いろいろな意味で大な議論です。税金で負担するのか，それとも健康保険から捻出するのか。いずれにしても誰かが負担しなければいけない。結局は国民が負担するのですから，そこはオープンな議論がなされるべきだと思います。ただ残念なことに，必修化という言葉は出てきますが，財源問題については何も議論されていません。
　畑尾　予算がないから必修化の話が出せないというのではなくて，予算を出すことを前提に論議したいですね。
　橋本　財源はもちろんいちばん大事です。ですが，それ以外の条件も整わないとインターン制度の二の舞になってしまう。

どのようなローテイトがよいか

　水島　問題点がかなり出たと思いますが，その他に，卒後教育をやっている者としては，研修医の問題と同時に教育者の問題もあると思います。
　橋本　研修指導医の教育が必要だということについては，畑尾先生が前から盛んに指摘しています。それから，研修のかたちとしてはローテイトが望ましいのですが，厚生省が言うようなスーパーローテイトに対しては，よく吟味する必要があります。我々が主幹科目と言っている内科，外科，小児科，産婦人科は少なくとも廻るとして，その他プライマリケアにかかわるいろいろな科目，たとえば精神科，耳鼻咽喉科，皮膚科，眼科，救急医療といった科目を選択的に廻るようなカリキュラムを十分充実させなければいけないと思います。
　畑尾　ローテイションは臨床研修の目的ではないんですね。2年間でどんなことを身につけなければならないかが問題です。プライマリケアに必要な知識や技術を習得するとしたら，1つの科だけでは無理でしょう。ローテイトは目的ではなく方法です。
　水島　プライマリケアと，やはり救急救命の知識が必要ですね。最近は一般の人にも蘇生術などを覚えてほしいと言っているのですから，ましてや医師ができなかったら大変なことです。これができるようになるためのローテイトも考えたいですね。
　橋本　2年間の臨床研修が終わったときの到達目標は，いろいろな組織から立派なものが発表されています。しかし現実に今のわが国で，それに到達できる研修医が何人いるかということが，やはり問題なのです。

専門医教育とプライマリケア教育

　水島　それでは，必修化の問題はこのくらいにして，次に大学病院についてお聞きしたいと思います。大学病院は特定機能病院化してきており，研究指向でどうしても専門的になっています。はたしていまの大学病院あるいは大病院で，いわゆるゼネラリストが養成できるかどうか，またプライマリケア教育ができるかどうか，このへんはどうでしょうか。
　橋本　特定機能病院の役割は高度な医療の提供ですから，大学病院において国民の一次医療を担うプライマリケア医の育成をどうしたらよいかという問題とのジレンマが出てきているわけです。
　昨年の日本医学教育学会で，「特定機能病院とプライマリケア教育」と題するシンポジウムが開かれました。そのときに，厚生省の方が「大学でプライマリケア教育を行なうのは無理だ」というような発言をされて，大学の先生からものすごい反対を受けていました。
　特定機能病院での専門医養成は当然ですが，やはり大学でプライマリケア教育をしっかり行ない，ゼネラリストを作らなければならないのです。このことに関しては，一方で専門家を作りなさいと言い，また一方では，プライマリケアも必要だと言う，それぞれの狭間に立って，大学に籍を置く者としていろいろ試行しているのが実情です。

大学病院の機能の改革を

　木曾　私も，将来大学病院をどういうかたちに発展させていけるかについて考えています。大学病院は卒前・卒後の研修における教育病院としての機能，また研究病院としての機能などいろいろな機能を持っていますね。また高度医療ということを考えてみたとき，大学病院が相当な部分を担っていかざるを得ないだろうという気がします。
　そうすると，いまは特定機能病院という面が主力で，教育病院というメインの機能が抜け落ちているのではないかというのが，私の考えなのです。
　大学病院が教育病院としての機能を有していなくてはいけないのですが，現実を見ると，症例が偏ってきています。一般的な風邪とか虫垂炎とかのケースが非常に少なくなってきている。ですから，大学病院だけを教育病院として機能させようとしても無理がきていることは認めざるを得ません。だからといって大学病院は高度医療に限定して，教育の機能を薄めていったらどうかということについては，私は反対なのです。
　ですから，大学病院のあり方を改革していかなくてはいけません。例ば大学外の医師にクリニカルプロフェッサーのような教授の肩書きを出していくことも考えてよい時期にきているのではないかというのが，私の実感なのです。
　水島　国立病院にはプライマリケアの必要な患者さんがたくさんいます。そこに大学のスタッフも出ていって，クリニカルプロフェッサーとしてでも，ティーチングプロフェッサーとしてでも，患者さんを診ながら医学教育もやる，そのくらい大きな考えでいかなくてはいけません。結局，医学教育あるいは医学研究のために，文部省と厚生省が協調してやっていただくことが最も大切だということですね。

卒後教育の責任主体はどこにあるか

　木曾　1人のよい医師を育てるというシステムを誰かが責任を持って考えていかなくてはなりません。卒前教育の部分は大学に任せて，卒業すると途端に2年だけ切り離して研修を考えるというのは，かなり無理があると思います。卒後研修は誰の責任で，誰の仕事なのかということについては，実はあやふやなんです。大学の先生方は，自分の大学の卒業生がそこで研修を受けていますから，自分の仕事だと思っていた節はあります。ただ，やはりリサーチオリエンテッドですし，お金もいろいろな意味で十分ではなかった。ある意味で文部省は，医学教育課は自分の仕事だと思っていなかった部分があるのです。
　卒前教育は学部教育ですから文部省の仕事です。しかしそのあとの教育については，生涯教育的な部分だと思うのですが，現に大学附属病院でそれがなされていたにもかかわらず自分の本当の仕事だという認識が非常に薄かった。これは，我々の反省ですね。厚生省は，免許を取った医師の話だから厚生省の仕事だという思いはあったけれども，現に研修をやっているメインの場所が大学なものですから，いろいろな意味でコミュニケーションがうまくいかない。厚生省サイドにも非常なフラストレーションがあったのではないかと思います。
　今回厚生省から研修の義務化という構想がドンと提言されたときに，文部省の考えは，卒後研修を大学教育から切り離すことは，大学にとっても長い目でみて大きなダメージになるし，それ以上に日本の医療の水準という意味でも非常に問題であろうということです。両者の関係を再度考えて，再構築する必要があるというのがいまのスタンスなんです。ただ，これは文部省だけの問題ではないことも確かです。
　ですから大学を所管する文部省と，医師免許を所管する厚生省と，まさに2つの省の行政が完全にクロスしているところなのです。感情的なことでなくて，もっと建設的な方向で一緒に考えていかないとよいものになりません。
　なお文部省では，将来に向けて医学教育がこれでよいのかどうか，卒前教育や卒後教育，さらに研究も含めて検討する「21世紀医学・医療懇談会」を昨年の11月に設けました。そこでは大学院の改革や，大学病院のあり方について改革の政策提言を出していただくため，いま議論が始まったことをご紹介しておきます。

学位制度と専門医

　水島　ところで皆さんが関心を持っているのが，学位制度と臨床医の関係ですね。まったく臨床と関係ないことで学位をとった人がいかにもよい臨床家みたいに見られるというのも問題です。これはいかがですか。

学位の有効性と必要性

　畑尾　私どもの時代から，なぜ学位を取るのかはっきりしないが取っておこうという人が多かったわけです。一方，最近は認定・専門医制度が盛んになり，認定・専門医制度を持っていない学会はほとんどないくらいです。臨床家としては，認定・専門医であるかどうかということのほうが重要になっています。しかし認定・専門医であり，かつ学位もあったほうがよいという現実はあると思います。ただ，学位が以前ほど注目されなくなってきているのではないでしょうか。
　水島　私は結論的には，研究であれば業績で判断し，診療であれば優れた臨床家になるための研究によって臨床博士のようなものを作ってはどうかと思います。それが認定・専門医制度ともつながるのでしょう。
　畑尾　認定・専門医も，ただ手先が動く専門医というだけでなく，リサーチマインドが必要ですね。
　橋本　いま専門医が非常に多くなりつつあります。しかしアメリカでは何年か前に専門医が多くなりすぎて，昨年でしたか，クリントン大統領が全臨床医の50％はゼネラリストでなくては困るというようなことを言っています。いま日本でも専門医，専門医と，若い人たちは皆専門医をめざしていますが，今後アメリカのようなことが起こりはしないかと思います。つまり国民の一次医療を担う医師が今後どうなるのかということです。このあたりを行政面ではどうお考えになっていますか。

まず医療政策を考えるべき

　木曾　家庭医も専門医も当然必要なのですが，そのシェアが崩れてしまうことが問題です。私が言っているのは医療政策の世界です。教育の問題を論議する以前に医療政策の問題ではないかということですね。
　若い人が家庭医や一般医をめざすような医療政策をまず考える必要があると考えています。それを教育でコントロールしようというのは，本末転倒になっているのではないかという気がします。いま一般医をなぜ若い人がめざさないのか。それは専門医になりたいというモチベーションがはたらいているからで，その裏にはいろいろなファクターがあるはずなのですね。
　橋本　患者の大病院指向とか，専門医は給料がよいとかいう問題ですね。
　木曾　それは診療報酬など，医療政策の世界でしか解決できない問題なのです。教育で解決できるものではない。例ば全員がスーパーローテイトで卒後研修を行なって一般医中心の教育をしても，かなりの人がその後専門医の方向にいくとすれば，医療経済の目から見ると膨大なロスです。
　ですから，必要な医師に必要なトレーニングを与えると考えれば，医療政策の世界での大きな改革が必要だというのが，私の考えです。

卒前教育の現状と問題点

　水島　私は3～4年前に大学でカリキュラム委員長をしましたが，いくつか問題がありました。 1つは，せっかく医大に入ったのに最初の1～2年はまったく臨床的な授業がないこと。臨床医学の講義に入ったころには学生が嫌になってしまうということがありました。
　それから，基礎医学が昔と同じような科目になっていたのです。例ばステロイドホルモンを例にとると，生理学でも生化学でも薬理学でも出てきます。基礎医学をもっと機能別に分けられないだろうかという問題です。また臨床と基礎についても同じことが言えて，解剖学だけを教わるより画像診断や外科と一緒に行なったほうがずっとよいということで，いくつか改革をしました。その点はいかがですか。

進んできたカリキュラムの改革

　橋本　医学部に入学してきても最初の2年間は医学に触れることなく，場合によっては高校の授業の繰り返しで，学生のやる気をなくしてしまうということは前から言われていました。特にキャンパスが違っている大学では，教養課程の先生方が別の大学のような感じで教えていて，そこを卒業して専門課程に送り込むというようなことをやっていました。それがよくなかったのだと思います。
　それが1991（平成3）年の大学設置基準の一部改正によって，6年一貫教育にカリキュラムが大きく変りました。アーリークリニカルエクスポージャーということが考えられ，かなりよくなってきたと思います。また一般教養と基礎医学，基礎と臨床の統合カリキュラムもかなり進んできました。
　それから基礎・臨床に限らず，講義偏重の教育という問題がありました。大講堂で講義を聴くという受身の教育から，問題解決型のスモールグループ学習になってきていますので，カリキュラムの改善は確実に進みつつあるのではないかと思います。
　水島　これらの問題は，医学教育学会をはじめいろいろなところで検討されていますが，それを文部省や厚生省の委員会への答申に反映させるようにするといいですね。
　木曾　文部省ではワーキンググループを作って，カリキュラムの問題も議論しようと思っています。アーリーエクスポージャーというかたちでは，かなりよくはなってきているのですが，まだまだやらなければならないことはたくさんあります。
　カリキュラムの改革を考える場合，いまの仕組みを少し変えていく必要があると思います。特に国立大学の場合，カリキュラム委員会に，学部内でのかなり強力な調整権限を与えないといけません。講座という非常に固い組織の力関係で決まってしまう，あるいは既得権がそのままストレートにカリキュラムになってしまうようでは，改革にならないからです。
　水島　そうですね。それに文部省が関わるわけにはいかないのですか。
　木曾　大学の自治との関係がありますので，最終的に大学の先生方の内部的な力に頼るしかありません。ただ，それをサポートする政策はとれるわけで，そこは行・財政上のいろいろな取り組みが考えられます。ともかく内部からの改革の努力をサポートするようなシステムだけは作っていきたいと思います。

時代に即した医学教育を

　水島　私はいま日本臨床薬理学会長を務めていますので，その立場で最近特に重要な，薬に関する行政や教育を考えていますが，教育について重要なのは大学の臨床薬理学講座ですね。ところが日本の大学には正規には4つしかできていません。それではいかにも時代に合っていないということで，文部省の高等教育局長に臨床薬理学講座を増やすよう要望書を出しました。
　木曾　文部省の21世紀医学・医療懇談会では，かなり幅広い問題について議論をしていただいています。もちろんそれを強制するわけにはいきませんが，1つの方向として真剣に考えてほしいという提言は，いろいろな分野でしたいと思っています。
　水島　それから，学生が実際に病棟で行なえる行為の範囲については，アメリカではかなり進んでいますし，日本でもそれぞれの大学で医行為を決めているわけですが，そのあたりはいかがでしょうか。
　橋本　クニカルクラークシップ制による臨床実習が，かなりの大学で進められるようになってきました。いままでわが国の臨床実習は見学中心でした。その背景には，学生が医行為をしたときに医師法違反になるかならないかを問われると，だれも答えられなかったことがあって，そのために曖昧になっていたのだろうと思います。
　1991年5月，臨床実習改善検討委員会が，「医学生が指導医のもとで医行為をする場合には違法でない」ということを明確にしました。これによって教える側としてもクリアになりました。指導医のもとで学生が自ら医療に参加することが可能になったわけです。クニカルクラークシップが各大学にかなり徹底してきていますから，今後は卒後の臨床研修にもスムーズに移れるのではないかと期待されます。

一般病院での実習も大学教育の一環

　畑尾　臨床実習検討委員会の最終報告でも，そこに踏み込んだ記述があります。大学病院での実習だけで不十分ならば，関連の一般病院で実習するということです。これは大学の教育の一環ということで，責任の所在ははっきりさせています。病院としても，どこに責任の所在があるか明確でなかったら医行為はおそらくさせないのではないでしょうか。
　水島　大学には臨床教室，基礎教室，病院があり，関連病院もある。また看護職の仕事にも，医学教育としては非常に学ぶことがあるわけです。いろいろなことをうまく利用するのが，これから大切になってくるのではないかと思います。
　木曾　医師免許が学部卒業の段階で与えられるといういまのシステムを前提に考えた場合，卒前教育で基礎的・実務的な部分のトレーニングをきっちり受けることは，非常に重要だと思っていますし，卒後研修とリンクしてくる問題だと思います。ただ大学だけでなくもっと実習の場を広げたほうがよいものができるとは考えています。
　水島　文部省から見て，学生が大学の外に行っていろいろなことを教わってくることには問題はないわけですか。
　木曾　問題ありません。
　橋本　最近は単位互換性ということが出てきて，他で学んできても単位を認めてもらえればよいわけですね。
　木曾　ただ，制度として文部省が大学の外に教育機能を持たせることはあまりなかったのですね。しかし真剣に考える必要があると思います。外のほうがよい研修ができる分野も当然あるわけですから。そうなると，外に出す部分についてどう考えどう整理していくのかを，制度的に考えてみる必要があるというのがいまの私の思いです。
　水島　卒前教育については前向きに動いているようなので，どんどん実行していただき，文部省もそれを強力にサポートしていただきたいと思います。
　橋本　大学を卒業するとすぐ医師国家試験を受け医師になります。国家試験に合格すれば医師として医療の第一線に出て，基本的な診療を行なうことが認められています。では，はたしていまの医科大学を卒業した段階で医師になって，すぐ医療の一線に出られるかどうか。ここがやはりいちばんの問題だと思います。
　よく航空機の操縦士の教育と，医師の教育とが比較されます。パイロットの場合，操縦訓練学校を出ても，機長の隣に座って何時間か飛ばなければ，実際にお客を乗せては飛べません。しかし医師の場合には，卒業して医師になって，すぐにお客さんを乗せて飛んでもよいわけです。国家試験合格後に実践に臨むことを考えると，卒前の医学教育をもう少し充実させなければいけないのではないかと思います。
　水島　2年の研修必修化ができればどうですか。
　橋本　臨床研修必修化で副操縦士のような訓練期間にしようということですね。
　水島　卒後に補うか，卒前でもっと臨床的なことを学ぶか，どちらかですね。
　橋本　そうですね。卒前ならクリニカルクラークシップ制をもっと充実させなければいけないと思います。

知識以外の能力判定も必要

　畑尾　いまの医師国家試験は，知識の測定だけしかやっていないわけです。知識だけで医師の仕事ができるわけではありません。国家試験の中に，知識以外の能力を測定するような仕組みをどう取り込むのかということが，実は去年の4月の医師国家試験改善検討委員会報告の中で，今後検討すべき課題として述べられています。
　知識以外の能力を測定する方法はいくつかあるわけですが，いかに適正に能力を測定するか，信頼性の高い評価ができるかという研究をいま進めています。ただ全国一斉の国家試験にそれを導入することは技術的にまだ先になると思います。ですから国家試験に代わるものとして，各大学で医師を社会に送り出す責任として，技術や態度などを判定するシステムをぜひ持ってほしいものです。
　木曾　国家試験については文部省としても，国民の要望との乖離が広がっているという問題意識は持っており，「21世紀医学・医療懇談会」でも論議されると思います。

２１世紀に向けての医学教育

　水島　最後に21世紀に向けて医学教育の将来はこうあるべきということをお聞かせ下さい。

患者中心の医療を原点に

　木曾　医学・医療の目指すものは「患者中心の医療」にあると思うのです。これはまさに医学教育の原点ですけれども，その原点をもとにしてシステムが動いているか，あるいは問題はないかということを総点検してみる必要があると考えています。
　もう1つは文部省として，21世紀に向けて，医学だけではなく理学，工学など学際的な分野に関わってくる生命科学を中心とした戦略的な学術研究を確立していきたいということです。これは非常にお金もかかりますし，文部省だけの問題ではなく，政府として，医学関係のリサーチに財政的な支援をして，研究成果が期待できるようなシステムを今後作れるかという問題もあります。大学院制度についても，相当な改革を考えていかなければならないと思いますし，学位制度についても検討していく必要があります。
　学位制度は日本の場合，伝統的にPh・Dというアカデミックディグリーの世界できています。これは研究ということを考えた場合は非常に重要なのですが，臨床医の能力を求められる世界ではありません。ですから，学位規則の世界でも，やはりもう一度研究と患者中心の医療という2つの大きな目標に向けて，それぞれを両立させる新しい枠組みを考えていく必要があるのではないかと思います。
　水島　ライフサイエンスの研究についてですが，日本は欧米に比べると基礎的な研究がかなり弱いんですね。政府もそれを認識して力を入れようとしています。
　私も大部分のライフサイエンスの研究は患者オリエンテッド，疾患オリエンテッドでなければと考えています。これを基本に大学病院を中心に，病院のそばに教室や研究システムを作って，しかも基礎的なことも研究し，それに政府も助成するという方向が必ずできると思います。患者中心の医療も研究活動も，両方がのびのびやっていけるようなシステムを作ることに私も努力したいと思っています。

国民が医療の方向の判断を

　畑尾　臨床研修必修化にはお金がかかります。それはなんらかのかたちで国民が負担するんだとすれば，必修化するしないは，国民が決めたらよいと思います。つまり，医療と医学教育の責任は国民が持つということです。先ほど卒後教育は厚生省で，卒前教育が文部省だという話が出ましたが，全部ひっくるめて国民が責任を持つというのはどうでしょうか。すばらしい芸術家が育つには，すばらしい批評家が必要です。すばらしい医療，すばらしい医学になるためには，すばらしいセンスを持った批評家が国民の中にたくさん出てくることが必要だと思います。
　水島　日本は医学・医療に関する国民への情報が少ないと思います。もちろん専門的な知識を求めることは無理ですが，医学・医療というのは国民全部に関わっているものですね。文学や音楽など以上に国民に判断していただくということですね。
　先日，医学・医療のことが全部分かるディズニーランドのようなメディカルランドを日本に作って，国民の医学的知識のレベルアップを図ったらどうかということを申し上げたのですが，大賛成を得られました。
　橋本　医療をどうするか，医学教育をどうするかという議論には，国民にももっと参加してもらいたい。アメリカでは市民が参加して，今後の医療をどうすべきかということを考え，それが医学教育の改善に役立ったという例があるようです。
　わが国でもぜひ市民が参加して，これからの医療をどうしていくかを論議したらよいと思います。よい医療を受けたい，そのために臨床研修を必修化するのだと言えば，それが最も大きな力になるのではないでしょうか。そうすれば文部・厚生行政の狭間などという問題はなくなって，皆んなのコンセンサスを得たよい医療ができるのではないかと思います。
　水島　それにはマスコミなど，いろいろな方々に協力していただかないとね。
　橋本　最近，わが国でも国民の医療に対する関心は深くなってきていると思いますね。特に長寿社会を迎えて，健康関係の雑誌は飛ぶように売れているそうですから。もう少し正しい知識を普及させていくことも必要ではないかと思います。

医学・医療への適性ある人材を

　水島　どんな職業でもそうですが，その職業にその人が適性であるかということが大切だと思います。もちろん研究者もそうですが，医師には人命を扱う適性がなくてはいけない。いまは18歳で大学に入るときに進路を決めてしまい，そのままずるずる行く。またその進路の決め方も，「たまたま偏差値が高かったからもったいないから医学部へ」ということで，決まることもある。私は，いまの医学教育の道筋というのをどこかでもう一度考えてもよいのではないかと思うのですが，いかがですか。
　橋本　患者中心の医療ということを考えたとき，それを行なう医師を育成する上で，いま何がネックになっているのかを見きわめる必要があると思います。いろいろなことが問題になっていて，それをいま解決するのはなかなか大変ですが，組織・機構を見直すことも大切なことだと思うのです。
　例えば，いまは大学入学後6年で医師になっています。大学の入学試験は18歳です。水島先生がご指摘のように，親や先生が，高校の成績がいいからと勧めて，偏差値偏重で医学部に入ってしまう人も実際にいます。そういう人は入学してからモチベーションがだんだんなくなっていきます。こういうことに対しては，4年でカレッジを卒業し，そこで将来の進路をゆっくり考えるようにしてはどうか，そこで医学部志望を考えてみたらどうかという意見があります。そうすると本当に医師になりたいという人だけが来るのではないかと思います。
　また21世紀に向けての機構の改革という点では，大学院大学という機関を明確にし充実させて，現在の学部ではまず臨床での診療能力のある医師を育て，さらに高度の研究や高度医療については大学院大学で，ということも考えられます。
　水島　そうですね。そういうことも含めてもう一度医学教育全般にわたって見直す時期にきているかもしれないということでまとめたいと思います。本日はどうもありがとうございました。

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