“根拠なき習慣”を見直し、“価値ある検査”の選択を

髙橋 宏瑞（順天堂大学医学部 総合診療科）

　EBM（evidence-based medicine）が広く普及し、日本でもあらゆる「治療」がエビデンスをもとに行われるようになりました。しかし「検査」は、未だに根拠なく無駄に行われる傾向があります。たとえば、入院時の胸部X線や心電図検査は、研修医のうちに先輩に教え込まれ、いつの間にか、考えることなくオーダーする検査になっています。
　こういった独自の常識に切り込むのが「Choosing Wisely^®」です。検査技術が高まるにつれて、問診や身体診察がおざなりになり、病歴や身体所見をとる前に採血・X線・心電図を行い、少し話を聞いて、CTやMRIなどの画像検査を行う医師も少なくありません。治療はアウトカムに直結するためエビデンスが蓄積しますが、診断プロセスにおいてはまだまだEBMが不十分です。Choosing Wisely^®はガイドラインではありませんが、あなたが何気なくやっている検査や治療に根拠がないことを示し、それによって起きるデメリットや経済的損失や、他の選択の可能性を提示するなど、いろいろな切り口で根拠のない習慣を炙り出します。これまでやってきた検査や治療が、むしろやらないほうがよいものだったとしたら、どうでしょう？
　あなたの臨床における“根拠のない習慣”は何でしょうか？　Choosing Wisely^®の考え方で、一度考えてみると面白いかもしれません。

1日を終えたら、その日とは手を切りなさい。明日は新しい日だ。明日をうまく始めなさい。
――Ralph Waldo Emerson（1803-1882、米・思想家）

徳田 安春（臨床研修病院群プロジェクト 群星沖縄）

　打腱器があると腱反射を診たくなる。これは医師の習性を表す言葉であり、画像や検体の検査に関しても言える。検査の機器や試薬があれば、やりたくなるのだ。
　約30年前、私が研修医の頃によく利用した検査にTTT（チモール混濁反応）やZTT（Kunkel試験）というのがあった。その後、血清蛋白質分画電気泳動などの精度の高い他の検査で代用できることがわかり、ついに2018年度の診療報酬改定によって保険点数の算定対象外となり、メーカーでの試薬製造も終了した。このように、淘汰される運命の検査は今後も出てくるだろう。
　検査も進化するのであり、患者ケアのために、より正確で価値の高い検査にとって代わられるべきなのだ。多忙な医師にとってあらゆる検査の進化についていくのは容易ではないし、医師も人間であるため経験主義に留まる傾向があり、研修医時代に先輩から習った検査項目をそのまま繰り返すことが多かった。しかし、エビデンスは生きており、進化は続くのだ。
　私は、以前からHigh Value Practice Academic Allianceという国際的な教育活動に参加している。世界のホスピタリスト系医師集団が、自発的に立ち上げた団体だ。活動の目的は、“価値の高い検査”について最新のエビデンスを示し、医療現場での検査選択を患者にとってベストなものにしていくことだ。多くの医師が本特集を読んで、検査選択を見直すきっかけにしてほしい。

■I章「そろそろ不要！」な検査編
①急性腎障害×FENa
斉藤有佳│鎌田一宏

②低カリウム血症×TTKG
吉野鉄大

③急性間質性腎炎の診断×尿中好酸球
佐々木陽典

④急性冠症候群の診断×CK-MB、H-FABP
坂本 壮

⑤低栄養の評価×プレアルブミン
莵原洸司│安本有佑│小坂鎮太郎

⑥無症状・非特異的症状×腫瘍マーカー
中西貴大

⑦蕁麻疹×ルーチンの総IgE・特異的IgE抗体
原田愛子│和足孝之

⑧検査前確率が低いSLE・強皮症×抗核抗体
島田侑祐│松本朋弘

⑨深部静脈血栓症患者の潜在性がん検索×ルーチンの造影CT
髙橋宏瑞

⑩静脈血栓塞栓症×遺伝性血栓性素因のバイオマーカー
宗 松男

⑪肝硬変の外来フォロー×ルーチンの血中アンモニア濃度
中島悠貴

⑫急性膵炎の診断×アミラーゼ
熊川友子

■II章「そろそろやるべき？」検査編
①感染症の診断×病原体遺伝子検査
金澤晶雄│三村一行

②【コラム】感染症肺結核の診断・隔離解除×喀痰結核菌PCR検査（Xpert MTB/RIF）
徳田安春

③大血管炎の診断×FDG-PET/CT、血管エコー
原田 洸

④PMR・関節リウマチの診断×関節エコー
木戸口元気│陶山恭博

⑤ICUでの血行動態評価×ベッドサイドエコー、パルスオキシメーター
德島圭宜│多胡雅毅

⑥原因不明の消化管出血×小腸カプセル内視鏡
後藤研人

⑦ネフローゼ症候群の病型診断×抗ホスホリパーゼA2受容体抗体
遠藤慶太│鈴木利彦

⑧髄膜炎の鑑別（細菌性／ウイルス性）×髄液乳酸値
小森大輝

⑨気管挿管×ビデオ喉頭鏡
小森大輝

⑩気胸の診断×肺エコー
浜畑菜摘

「検査」のニューノーマル2021一覧
今月の「めざせ！総合診療専門医！」問題
 

●Editorial     
“根拠なき習慣”を見直し、“価値ある検査”の選択を
髙橋宏瑞｜徳田安春

●What’s your diagnosis?｜225｜
非完全栄養食品～Cだけ足りない～
前川和輝｜金森真紀

●『19番目のカルテ』を読んで答える！｜あなたの“ドクターG度”検定＆深読み解説｜6｜
夫婦と“病い”と  （『19番目のカルテ─徳重晃の問診』第6話より）
徳田安春

●研修医Issy & 指導医Hiro & Dr.Sudoのとびだせフィジカル｜聴診音付｜9｜
心臓聴診クイズ！
石井大太｜中野弘康｜須藤 博

●オール沖縄！ カンファレンス Ver.2.0｜レジデントの対応と指導医の考え｜57｜
良薬は口に苦し…？ 
齋藤洋太｜佐々木秀章｜上原絵理子｜徳田安春（監修）

●アスクレピオスの杖｜想い出の診療録｜17｜
患者さんから学ぶ　一期一会の日々の中で
中野弘康

●“コミュ力”増強！「医療文書」書きカタログ｜15｜
転居時も切れ目のない医療を実現！　「かかりつけ医の引き継ぎ」の依頼状
天野雅之

●Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！｜医学と日常の狭間で｜患者さんからの素朴な質問にどう答える？｜18｜
牛乳で薬を飲んだら骨が強くなりません
上田剛士

●患者さんには言えない!?｜医者のコッソリ養生法｜4｜
不養生の医者、「肩こり」への西洋医学的アプローチを習う
須田万勢

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“ハイテック”かつ“ハイタッチ”な統合医療を実践して
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左側腹部痛の1例
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頭痛、めまい、ふらつきで体動困難の42歳男性
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