専門医から学ぶ
児童・青年期患者の診方と対応

精神科臨床エキスパートシリーズ 刊行にあたって／序

精神科臨床エキスパートシリーズ 刊行にあたって
　近年，精神科医療に寄せられる市民の期待や要望がかつてないほどの高まりを見せている．2011年7月，厚生労働省は，精神疾患をがん，脳卒中，心臓病，糖尿病と並ぶ「5大疾患」と位置づけ，重点対策を行うことを決めた．患者数や社会的な影響の大きさを考えると当然な措置ではあるが，「5大疾患」治療の一翼を担うことになった精神科医，精神科医療関係者の責務はこれまで以上に重いと言えよう．一方，2005年より日本精神神経学会においても専門医制度が導入されるなど，精神科医の臨床技能には近時ますます高い水準が求められている．臨床の現場では日々新たな課題や困難な状況が生じており，最善の診療を行うためには常に知識や技能を更新し続けることが必要である．しかし，教科書や診療ガイドラインから得られる知識だけではカバーできない，本当に知りたい臨床上のノウハウや情報を得るのはなかなか容易なことではない．

　このような現状を踏まえ，われわれは《精神科臨床エキスパート》という新シリーズを企画・刊行することになった．本シリーズの編集方針は，単純明快である．現在，精神科臨床の現場で最も知識・情報が必要とされているテーマについて，その道のエキスパートに診療の真髄を惜しみなく披露していただき，未来のエキスパートを目指す読者に供しようというものである．もちろん，エビデンスを踏まえたうえでということになるが，われわれが欲して止まないのは，エビデンスの枠を超えたエキスパートの臨床知である．真摯に臨床に取り組む精神科医療者の多くが感じる疑問へのヒントや，教科書やガイドラインには書ききれない現場でのノウハウがわかりやすく解説され，明日からすぐに臨床の役に立つ書籍シリーズをわれわれは目指したい．また，このような企画趣旨から，本シリーズには必ずしも「正解」が示されるわけではない．執筆者が日々悩み，工夫を重ねていることが，発展途上の「考える素材」として提供されることもあり得よう．読者の方々にも一緒に考えながら，読み進んでいただきたい．

　企画趣旨からすると当然のことではあるが，本シリーズの執筆を担うのは第一線で活躍する“エキスパート”の精神科医である．日々ご多忙ななか，快くご執筆を引き受けていただいた皆様に御礼申し上げたいと思う．

　本シリーズがエキスパートを目指す精神科医，精神科医療者にとって何らかの指針となり，目の前の患者さんのために役立てていただければ，シリーズ編者一同，望外の喜びである．

　2011年9月
　シリーズ編集　野村総一郎
　　　　　　　　　　中村　　純
　　　　　　　　　　青木　省三
　　　　　　　　　　朝田　　隆
　　　　　　　　　　水野　雅文


序
　かつて自閉症の有病率が1,000人に2，3人と言われていたが，現在広汎性発達障害あるいは自閉症スペクトラム障害などといくらか診断を広くとると100人に1，2人と言われるように，広汎性発達障害の有病率は顕著に増加していると言われている．それが単に診断基準によるものか，実際に増加しているのか，議論のあるところではあるが，いずれにしても現実に何らかの形で困っている子どもが増加しているのは確かであり，児童・青年精神科の予約状況を聞くと数か月先まで一杯というのは決して稀ではない．今や，これまでのように少数の児童・青年精神科を専門とする医師だけでは対応しきれない事態となっている．
　また，精神科臨床の現場で成人を診ていると，ベースに軽い広汎性発達障害や注意欠如・多動性障害などの発達障害をもつ成人に出会うことが増え，その理解なしに成人を診るのは困難になっているのを感じる．実際に成人の患者さんや家族から「発達障害ではないでしょうか」と問われることが増えてきている．児童・青年精神医学の知識なしには，成人の臨床は行えなくなっているのが現状である．
　一方，教育や福祉の現場では，発達障害ととらえたとき，子どものわがままや性格の問題ではないことがわかり，初めて子どものつらさがわかるということも少なくない．また子どもをめぐってのカンファレンスやケース会議などで話し合っていると，教育や福祉の現場で働いている人たちも，児童・青年精神医学の生きた知識を求めていると感じる．多職種での会議を行ったとき，児童・精神医学的な知識がないと，うまくそれぞれの職種が連携できないこともある．
　このように考えると，医療，教育，福祉の現場で働くときに，児童・青年精神医学は必須なものになってきているのである．本書は，そのような時代の要請に応えるべく，児童・青年精神医学の専門家が，一般の精神科医を中心に他領域，他職種の専門家に向けて記したものである．
　本書において，それぞれの分担執筆者には，自分の経験と勉強を通して身につけた臨床のエッセンスを，先輩が後輩に伝えるようなつもりで記していただいた．読者の皆様が子どもの心を診ようとするときに，本書がいくらかでも示唆と指針を与えるものとなることを，心より願ってやまない．

　2012年4月
　編集　青木省三，村上伸治

　序論　非専門医として，子どもに会うときに何に気をつけるか
　　子どもの精神障害を診る
　　意思と感情を持った1人の存在として，子どもに会う
　　観察する
　　複数の場面での子どもの情報を得る
　　日常生活について尋ねる
　　成長・発達する力を追い風とする
　　体験が重要となる
　　子どもと家族の生きている社会
　　環境要因に働きかける
　　子どもの精神療法の第一歩

第1部　子どもの面接・評価・診断
　第1章　子どもとの出会い方
　　よく来たなと迎えにいく
　　面接の場での対応
　　子どもとの話のすすめ方
　　親との話し合い
　　再び子どもと会う
　　大人とはかなり異なる行動をとる子どもへの対応
　　発達障害の子どもとの出会い
　　出会いに続いてのこと
　第2章　発達をどのように見るか
　　「こころ」とは何か
　　発達の構造
　　啼泣から感覚の共有へ
　　首のすわりから関心の共有へ
　　喃語から情動の共有へ
　　人見知り
　　模倣から知恵づきへ
　　言葉の獲得
　　しつけから意志力の形成へ
　第3章　診断－どのように診断し，どのように説明するか
　　「臨床診断」とは何か？
　　子どもの臨床診断に必要なもの
　　実際に出来事を評価する
　　診断を告げる技術を磨こう
　　最後に－診断について考えさせられること
　　まとめ
　第4章　心理検査の使い方，読み方，説明の仕方
　　子どもの心理検査について
　　知能や発達に関する検査
　　性格検査
　　広汎性発達障害に関連した検査

第2部　子どもへのアプローチ・治療総論
　第1章　子どもが自尊感情をもって生きることを支援する
　　自尊感情（自己肯定感）とは
　　自尊感情（自己肯定感）を支えるアプローチ
　第2章　薬の使い方を考える－そのプラスとマイナス
　　子どもの薬物療法
　　薬にできること，できないこと
　　児童・青年期によくみられる精神疾患への薬物療法
　第3章　子どもへの精神療法的アプローチ：幼児期／学童期
　　子どもの心に出会うとき
　　初回面接の重要性
　　子どもの「心の叫び」をどのように聞くか
　　一般的な子どもの精神療法
　第4章　子どもへの精神療法的アプローチ：思春期
　　はじめに－「治療」や「援助」のイメージ
　　外から見る眼差しと，心の内を想像する眼差し
　　青年の自尊感情を大切にする
　　体験しながら考える
　　おわりに－青年にサインを送る

第3部　子どもの精神症状の診方
　第1章　落ち着きのない子どもをどのように診るか－ADHDを中心に
　　ADHDの歴史
　　ADHDの診断
　　ADHDの検査
　　ADHDの治療・支援
　　症例呈示
　第2章　言葉の遅れ，社会性の遅れのある子どもをどのように診るか
　－広汎性発達障害への助言や援助
　　診断について
　　子どもの発達課題
　　治療について
　　症例から
　第3章　知的障害のある子どもをどう診るか
　　はじめに－知的障害とは何か？
　　大人になった知的障害児
　　診断のために本当は何が必要か？
　　問診のポイント
　　まとめ－療育の考え方
　第4章　子どもの「うつ」をどう診るか
　　うつ病か？　不登校か？
　　不登校と子どものうつ病
　　診断と治療の考え方
　第5章　虐待歴がある子どもとその家族への対応
　　児童虐待（child abuse）とは何か？
　　虐待の類型
　　虐待の現状
　　外来での「在宅ケース」との出会い
　　入所施設での治療
　　おわりに－一般精神科臨床への期待
　第6章　チックのある子どもの診方と対応
　　チックの定義と特徴
　　チック障害の診断
　　チック障害の併発症
　　チックのある子どもの包括的理解の進め方
　　包括的理解に基づいた対応の考え方
　　包括的理解に基づいた対応の実際
　第7章　夜尿，緘黙，吃音，虚言などへの対応
　　臨床的な位置づけ
　　全般的な診方の原則
　　診療のポイント
　第8章　乱暴な子どもをどう診るか
　　乱暴な子どもの背景にあるもの
　　症例を通して「乱暴な子ども」の診立てと対応を考える
　第9章　ひきこもった子どもをどう診るか，どう援助するか
　　理解の出発点
　　働きかけの出発点
　第10章　摂食障害の診方
　　ミネソタ実験
　　身体の悲鳴
　　自然経過
　　治療導入
　　Refeeding症候群
　　身体を通した精神療法的治療
　　行動療法
　　治療後半の精神療法
　第11章　自傷行為の理解と対応
　　自傷行為の理解
　　自傷行為のアセスメント
　　自傷行為への対応

第4部　子どもの周囲へのアプローチ
　第1章　療育の基本的視点
　　療育観の変化
　　療育の目的と方法
　　地域療育システム
　　療育と家族
　　障害説明
　　地域社会資源の活用
　第2章　子どもの生活を考える
　　子どもの「生活」に思いを馳せる
　　子どもを生活の視点から見直す
　第3章　児童相談所との連携
　　児童相談所とは
　　児童相談所への通告
　　通告後の連携
　　一時保護について
　　医療との連携
　　その他（横浜市の事情を中心に）
　第4章　教師とどのように連携するか
　　連携のための下ごしらえ－学校のシステム，教師という職業を理解する
　　連携の要点
　第5章　親への助言で心がけること
　　親の理解
　　親の精神疾患と子どもの精神症状
　　子は親の鏡
　　親へのアプローチ

索引

一般精神科医のニーズに，最も実践的な観点から答えてくれる一冊
書評者: 大森　哲郎 (徳大大学院教授・精神医学)
　児童・青年精神医学の専門家が，一般の精神科医に向けて児童・青年期患者の診方と対応を述べた貴重な一冊である。編者の序文によると，「執筆者には，自分の経験と勉強を通して身につけた臨床のエッセンスを，先輩が後輩に伝えるようなつもりで記していただいた」とのことである。この意図が実に見事に実現している。

　執筆は24名の児童・青年期を専門とする精神科医。このうち大学などの教育研究機関に所属するのは8名，病院や福祉施設などに所属するのが10名，クリニック6名という構成である。臨床の第一線に立っているセンスのよい臨床医を主とした布陣と見てよいだろう。構成は，「子どもの面接・評価・診断」「子どもへのアプローチ・治療総論」「子どもの精神症状の診方」「子どもの周囲へのアプローチ」と4部からなり，各部はいくつかの章に分かれて，全部で24章，執筆者一人が一つの章を担当している。

　たいてい分担執筆者が多くなると微妙に足並みが乱れて統一感を失いがちになり，通読しにくい本となりやすいのだが，この本に関しては，それはまったく当てはまらない。むしろ，それぞれの執筆者がそれぞれのパートにおいて何を述べるのか，ページをめくる楽しみを倍加させている。みな伝えたい臨床の知恵や作法を持ち，それを伝えたいという気持ちを持っている。伝えるための文章作法にも長けている。だから，読んでよくわかるし，読んでいて楽しい。評者にとっては，執筆者は旧知の人から，講演や論文を通して名前を知る人，さらには（不勉強にして）まったく未知の人まで含むが，未知の人でも読み終わると旧知の先輩から良いことを教わったような気分になった。

　昨今，児童・青年精神医学の知識と診療技能の向上を求めている一般精神科医は多い。評者自身もまさにその一人である。大人になって初めて事例化する高機能の発達障害や，それを基盤に持った気分障害や不安障害を診る機会が増えて，もはや成人の精神科診療でさえも発達障害を知らずしては成り立たない。そのうえ多くの精神疾患が実は児童・青年期に萌芽や発症を持っていることが知られるようになった。児童・青年期と成人の精神疾患は今まで認識されていた以上に連続しているのだ。一人一人の患者を診る際にも，発達過程および発達障害という観点は大切になっている。

　本書は，そのような一般精神科医のニーズに，疾患そのものの解説ではなく，診方と対応という最も実践的な観点から答えてくれている。もちろん，大人と子どもの精神疾患の診方や対応に根本的な乖離があるわけではない。しかし，通読するといくつかの重要な違いにも気付かされる。診療期間中にも目に見えて生ずる成長と発達，子どもにとっての体験の意味の重さ，家庭と学校の影響の大きさ，などは子どもを診るときに際立ってくる特徴であることが再認識させられる。

　しかし，なによりも評者が感心したのは，執筆者に共通する，窮地に立たされた繊細な存在への深くて優しいまなざしである。自尊感情の尊重，長所への着目，深入りを避けるという良識，病気を欠如と見ずに特徴とみる視点，症状や行動の裏にある健全な心理への注目，「ワンポイントリリーフという感じ」と表現される役割の控え目な限定，など強調されることすべてにおいて，傷つきやすいものを傷つけないための周到な配慮に満ちている。読んでいて，腑に落ちるところやハッと気付かされるところに何度も出会った。タイムリーなテーマを専門的に扱っているが，普遍的な臨床の英知と作法が随所にちりばめられた一冊でもある。

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児童青年期の精神医学について臨床のエッセンスをまとめた良書
書評者: 尾崎　紀夫 (名大大学院教授・精神医学，親と子どもの心療学)
　精神科研修を開始した1984年から数年間，腎臓移植のリエゾン精神医学にかかわり，レシピエントである患児と接する機会を得た。移植腎を，「お母さんの腎臓さんが頑張ってくれている」と長期間語り，自己の腎臓として受け入れる過程が進まなかった11歳の女児は，その後，何度も尿量を確認せざるを得ない強い不安を呈した。13歳の男子は拒絶反応が生じた際，「お父さんが自分のお腹を切って，僕にくれた腎臓を駄目にしてしまって申し訳ない」と強い自責感を示す抑うつ状態に陥った。両親から受け取った「掛け替えのない腎臓」を，患児が心身両面で統合する過程にかかわることは，彼らの回復する力を目の当たりする一方，慢性疾患を抱えた患者・家族が医療に対して持つ両価感情，副腎皮質ホルモンや腎不全の脳機能への影響も含め，私の精神医療観に大きなインパクトを残した。

　当時，このリエゾン活動の指導者であった成田善弘先生はもちろん，周囲の児童精神科医の方々からいろいろな教えを受けたが，加えて「児童青年期患者の診方と対応」に関する何か良い書物はないかと探した。青年期はまだしも，児童期となると，「これは」と思える書物には行き当たらなかったように記憶している。

　さて，2003年に現職へ転任したが，児童精神科部門（親と子どもの心療科）があり，入院している患児と病棟回診で接する機会が増えた。摂食障害，発達障害，小児期の気分障害，精神病性障害など多様で，カンファランスで患児の症例検討もある。成人を主たる診療対象とする精神科医となるにしても，研修の過程で児童症例を経験しておくことは重要である。まして，精神疾患の生涯有病率が46.4％であり，その半分が14歳以前，3/4が24歳までに発症しているというアメリカの疫学調査（Arch Gen Psychiatry. 2005; 62（6）: 593-602.）の結果からすれば，「児童青年期は専門外で」と言ってはおれない。

　医局の若手精神科医のためにも，何か良い成書はないかと探していて，本書に出会った。「医療，教育，福祉の現場で働くときに，児童・青年期精神医学は必須」との「時代の要請」に応えるべく，「一般の精神科を中心に他領域，多職種の専門家」に向けて編纂されていた。特徴として，「自分の経験と勉強を通して身につけた臨床のエッセンスを，先輩が後輩に伝えるようなつもりで」著すことを編者は執筆者に依頼し，それが見事に成功している。「子どもが自尊感情をもって生きることを支援する（吉田友子）」の中から，「経験を通して得た臨床のエッセンス」を，以下に紹介する。

　療育センターでの支援を受け，通常クラスに「適応」したと思われていたアスペルガー症候群の少女が，「自分は本音で生きることが出来ない。ニセモノの人間だ」と泣きながら語る姿に接し，「技術の向上の先に子どもたちの幸せがあると漠然と考えていた」筆者は，「技術を教えることと，技術を『胸を張って使うこと』を教えることとが別個の支援課題だ」と気付く。確かに，「発達障害の成人期初診例を診たことのある精神科医なら，たくさんの達成を重ね十分な適応状況を維持しているのに著しく自尊感情の損なわれている人たちがいることを実感」している。

　編者，青木省三先生が執筆した章，「子どもへの精神療法的アプローチ」にも“青年の自尊感情を大切にする”という項があり，序論「非専門医として，子どもに会うときに何に気をつけるか」でも「大人と子どもの関係は本質的に不平等である。だが，子どもにあう際は，『一人前の大人扱い』をし，子どもの考えや思いや意志に耳を傾けようとする姿勢が大切である」と，青木先生は語っている。「自尊感情」の回復を支援する姿勢は，本書に一貫している。

　各章の最後に，文献の項以外に，Further Readingという項目があり，紙幅の関係で書き足りなかった「臨床のエッセンス」に加えて，「エビデンス」に関する補足も図っている。

　最後に，編者へのお願いを述べておく。コンサルテーションリエゾン（遺伝カウンセリングを含む）の分野でも児童青年期症例との対応は多い。また，小児期の双極性障害に関しても，さまざまな議論がある。今後の改訂で，これらについても，「臨床のエッセンス」を「先輩が後輩に伝え」ていただけると，ありがたい。