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支持的精神療法入門 [DVD付]

監訳の序／はじめに

監訳の序
　本書は，アメリカ精神医学会の出版部によって刊行された支持的精神療法の教科書の改訂版である．改訂版には支持的精神療法の実際を紹介するDVDも付属しており，本書を読みDVDを視聴すれば，患者関係の構築に必要な基本的なスキルの知識が身につくように作られている．
　精神科を選択する医師の多くは，人間的な交流を通して患者の心を癒やしたいと考えているはずだと，私は考えている．それはわが国でも欧米でも同じだと思うが，わが国ではそうした治療的関わりについて実践的に教育するシステムが整っているとは言いがたい．先輩の背中を見て育つ教育が行われ，精神療法の基本を教育する取り組みは不十分である．そうしたなかで本書が果たす役割は極めて大きいものがあると考えられる．
　アメリカ精神医学会の精神科研修制度評価委員会American Psychiatry Residency Review Committee が，精神力動的精神療法，認知行動療法，支持的精神療法，ブリーフ・サイコセラピー，薬物療法を併用する精神療法の5つの精神療法をすべての精神科レジデント教育プログラムで教育すべきであるという方針を打ち出したのは2002年のことである．この方針を，1980年代半ばにアメリカに臨床留学した私は感慨深く受け取った．
　1980年代は，アメリカ精神医学のなかで生物学的精神医学への期待が膨らんだ時期であった．ゲノムが解析され，脳科学が発展すれば精神疾患は克服できるという，生物主義的楽観論が語られていた．そのために，有力な大学病院でのレジデント研修プログラムから精神療法のコースがなくなるということさえ起きていた．
　しかしその後，そうした生物学的楽観論は臨床場面では勢いを失うことになった．精神疾患は，現在の脳科学や遺伝子学で解明できるほど単純ではなかったからである．その結果，精神療法などの心理社会的アプローチが再び注目されることになった．アメリカ精神医学会が2002年に5つの精神療法の習得を義務づけたのは，そのためである．もちろん，その背景には，精神療法の効果を客観的に実証した研究の積み重ねがあった．
　その後，アメリカ精神医学会は，精神療法の実証的研究の成果をもとに，「Yモデル」と呼ばれる教育の仕組みを導入した．それは，支持的精神療法をYの下半分の幹に，精神力動的精神療法と認知行動療法をYの上半分の2つの枝に喩えたモデルである．つまり，レジデントはまずすべての基礎となる支持的精神療法を習得し，その後，精神力動的精神療法と認知行動療法を習得すべきであるという方針が打ち出されたのである．
　その支持的精神療法の教科書として作成されたのが本書である．精神療法の学習では個人スーパービジョンが基本であるが，アメリカにおいても有能なスーパーバイザーは限られている．本書には，そうした場合の副読本的な働きも期待されている．
　本書を読んでいただければわかるが，支持的精神療法は特定の学派に偏った内容ではない．実証的研究を通して，多くの精神療法で共通して重要視されている介入を取り入れた精神療法的アプローチである．それは，いわゆる非特異的要因ないしは共通要因を基礎にしながら，精神力動的精神療法や認知行動療法，対人関係療法などの力動的アプローチを統合的に組み込んだ包括的な介入法になっている．その内容は，わが国で精神療法を学ぼうとする初学者はもちろんのこと，すでに精神療法の経験がある専門家にとっても，一般臨床でよりよい治療を提供したいと考えている臨床家にとっても，多くのヒントを提供するものである．
　ぜひ，多くの臨床家に手にとっていただき，日々の臨床に役立てていただきたいと願っている．

　2015年5月
　監訳者を代表して　　大野　裕


はじめに
　こうして皆様に2004年に出版された『支持的精神療法入門』の改訂版をお届けできることを大変うれしく思う．この改訂版において，私たちはいくつかの点で大きく変更を加えた．最も重要な変更点は，6つのエピソードを含んだDVDを付け加えたことである．このDVDには，総合的な支持的精神療法についての解説と，モダリティに伴った様々な技法を活用したエピソードが入っている．これらの6つのエピソードは，本書にも記述してある．
　第1章「支持的精神療法の基礎理論」は，支持的精神療法の進化発生にフォーカスしたこれまでのアプローチから生じる表現の混乱を整理することに重きを置いて，全面的に書き直した．支持的療法と表出的療法は対照的な治療法であると説く一方で，臨床上では支持的要素も表出的要素も常に統合されていることを明確にしている．治療法の説明にも修正を加え，臨床経験の浅い治療者に最も役立つような順序で記述してある．第5章「支持的精神療法の全体的な骨組み」には新たに何点かの図解を加え，第8章「特殊な集団への適用」では，DVDにも収められている治療中の患者との対話エピソードの見直しを図ったほか，パーソナリティ障害における支持的精神療法の効果に関する新たな研究について触れている．また，第6章「治療関係」にもDVDの収録とともに，より詳しくなった治療中の患者との対話エピソードが入っている．第9章「コンピテンス評価と治療成果の研究」も，最新の情報に更新した．
　『支持的精神療法入門』が最初に出版された時には，精神科のレジデンシー評価委員会（RRC：Residency Review Committee）が，全ての精神科レジテントは5種類の精神療法においてコンピテンスを修得しなければならないと取り決めていた．この条件は，2007年に3種類に変更された．支持的精神療法，精神力動的精神療法，認知行動精神療法の3つである〔ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education：卒後医学教育認可評議会）2007より〕．本書では，これらの療法のうちのひとつである支持的精神療法について体系的なアプローチを概説している．
　この本は，精神療法の基本，特に精神療法を受ける患者とどう対話すればよいのかを学ぶ必要のある，臨床経験の浅い治療者のために書かれている．すべての治療者はそれぞれの患者に合った効果的な治療法を模索している．私たちは，支持的精神療法を学ぶ初期のレジデントには，この精神療法の実施方法や進め方を事細かく明確にしたガイドラインが必要だと考えた．したがって，本書では初心者に理解しやすいように重点を以下の4つに絞った簡潔なガイドラインを示している：

　・ポジティブな治療同盟の維持
　・患者の抱えている問題に対する理解と症例の定式化
　・現実的な治療目標の設定
　・患者との対話の仕方に関する知識（技法）

　支持的精神療法の基礎理論について解説した後は，この治療法の基本原則と，患者の精神病理の程度とレベルに基づいた支持的精神療法-表出的精神療法の連続体における支持的精神療法の状況について説いている．治療者が介入できる支持的精神療法について，また患者の徹底的な評価の仕方や症例を定式化する方法，患者と現実的な治療目標を設定するプロセスなどを説明している．
　適応，治療の段階，セッションの開始と終了，専門性の境界といった項目を含んだ第5章「支持的精神療法の全体的な骨組み」では，その概要を述べている．また「治療関係」（転移，逆転移，治療同盟）や自己開示するためのガイドラインについても解説をしている．
　私たちはまた，多様な支持的精神療法を用いる危機介入や，慢性の精神疾患のほか，物質乱用，またその併発状態を抱えた患者を含む特殊な集団への支持的精神療法の適用についても論じている．最後に，精神科レジデントの支持的精神療法におけるコンピテンスの評価方法に対する考察を述べ，いくつかの治療成果の概要を含む支持的精神療法の有効性を示す証拠を掲載した．

　アーノルド・ウィンストン M. D.
　リチャード N・ローゼンタール M. D.
　ヘンリー・ピンスカー M. D.

1．支持的精神療法の基礎理論
　起源
　用語の不一致
　精神力動的精神療法スペクトラム
　定義
　　　症例提示
　教育
　結論

2．原則と行動様式
　基本となる前提
　会話スタイル
　自己評価を維持し，高める
　防衛
　精神力動的な仮説
　　　症例提示 / 気づかれていない情動 / 不適応行動 /
　　　精神発達論と人生早期の体験
　行動の様式
　結論

3．評価，症例の定式化，目標設定
　評価
　【症例1】 評価
　症例の定式化
　　　構造論的アプローチ / 発生論的アプローチ / 力動的アプローチ /
　　　認知行動的アプローチ / 4つのアプローチの比較と適用
　目標設定
　結論

4．技法
　同盟の構築
　自己評価の構築
　　　称賛 / 保証 / 励まし
　スキルの構築－適応的な行動
　　　助言と心理教育 / 事前指導
　不安の軽減と予防
　　　問題に名前を付ける / 合理化とリフレーミング
　気づきの広がり
　　　明確化 / 直面化 / 解釈
　結論
　症例2と3
　【症例2】 重度かつ持続性の精神疾患を持つ非協力的な患者
　【症例3】 支持的-表出的治療

5．支持的精神療法の全体的な骨組み
　適応と禁忌
　　　適応 / 慢性疾患 / 禁忌
　治療の開始
　治療空間の構成
　　　座席 / アメニティ
　各セッションの開始と終了
　治療セッションのタイミングと頻度
　　　治療の段階 / 長期精神療法と短期精神療法
　専門家としての境界
　結論

6．治療関係
　転移：支持的アプローチと表出的アプローチ
　治療同盟
　食い違った同盟：承認と修復
　【症例4】 食い違いに対処する
　抵抗
　　　「抵抗に加わる」 / 議論を進めるために不安を軽減させる /
　　　抵抗を健康的な自己表現としてリフレーミングする /
　　　距離をおくことと引きこもることに対処する
　逆転移
　　　逆転移の定義 / 脱価値化に対処する
　結論

7．危機介入
　歴史と理論
　評価
　【症例5】 危機介入
　治療
　【症例5】 危機介入（続き）
　自殺
　　　リスクの評価 / 治療
　危機介入 vs 精神療法
　緊急事態ストレスマネジメント
　結論

8．特殊な集団への適用
　重篤な精神疾患
　　　統合失調症 / 心理教育 / 適応スキルを支持する / 家族の心理教育
　パーソナリティ障害
　物質使用障害
　　　動機づけ面接 / 適応スキルと再発予防 / 心理教育
　【症例6】 物質使用障害
　精神疾患と物質使用障害の併存
　　　心理教育
　結論

9．コンピテンス評価と治療成果の研究
　精神療法のスーパービジョン
　コンピテンスの評価
　　　着眼点 / 評価方法 / 評価の手段
　支持的精神療法の治療成果に関する研究
　　　メニンガー精神療法研究プロジェクト / 統合失調症の研究 /
　　　うつ病の研究 / 不安障害の研究 / パーソナリティ障害の研究 /
　　　摂食障害の研究 / 内科的疾患についての研究
　結論

参考文献
索引


付録DVD
　症例1　評価（9分58秒）
　症例2　重度かつ持続性の精神疾患を持つ非協力的な患者（13分45秒）
　症例3　支持的-表出的治療（30分52秒）
　症例4　食い違いに対処する（6分24秒）
　症例5　危機介入（18分2秒）
　症例6　物質使用障害（7分2秒）