COVID-19肺炎が注目される今、鑑別診断群で学ぶ！　超コモンディジーズ「肺炎」

徳田 安春（臨床研修病院群プロジェクト 群星沖縄）

　2011年から6年連続死亡原因の“3位”であった肺炎。人口動態統計で、「肺炎」から「誤嚥性肺炎」を独立して集計するようになったため、2017年に「肺炎」は5位に、「誤嚥性肺炎」は7位となった。しかし両者を合わせると、やはり3位の死亡数になる。また、その年の4位の「老衰」のなかには、肺炎に罹患したケースも多く含まれていたと考えられる。このように、肺炎で死亡したケースはかなり多いのである。
　ここで私は「肺炎をすべて治せ」と言いたいのではない。「肺炎にもさまざまな種類があり、さらには、肺炎と診断していても、実は肺炎以外のこともあるのだ」と言いたいのが本特集だ。
　死因として上位に挙がる肺炎は、超コモンディジーズである。重篤の場合には死亡することも多い。コモンかつ重篤な病気で有名なのは急性心筋梗塞だが、それと比較してみても、肺炎はそのバリエーションの多さと鑑別診断の幅広さで圧倒している。
　「それであれば肺炎の臨床診断を、単にエビデンスに基づいてやればいいのか？」と言うと、それだけでは済まない。McGee先生のまとめによると、肺炎のフィジカル診断で陽性尤度比が高いものには、低酸素、胸郭の動きの非対称性、ヤギ音、気管支呼吸音、打診での濁音などがある1）。これらが複数あれば、肺炎の診断確率は高まる。フィジカルに自信がなくても、発熱、咳、痰、胸部画像での陰影、炎症反応上昇などがあれば、「肺炎の疑い」までは容易に到達する。しかし、肺炎の定義を見てみると、「肺の実質に起こる急性感染症」とある。肺炎診療の奥の深さはここから始まるのであり、本特集もこの部分に焦点を当てた。
　まず、感染症としての肺炎では起炎微生物がさまざまであり、この種類によって、治療薬や治療方針が大きく異なる。原因は、非定型病原体かもしれない。市中肺炎で結核やニユーモシスチスのことがあり、病院関連では薬剤耐性菌のことがある。膿瘍や膿胸、胸水などの合併症も多い。肺炎のミミックもかなりあり、血管性疾患、腫瘍、膠原病、自己免疫アレルギー疾患、薬剤性、心不全、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）など、枚挙にいとまがない。このなかで、重要な病態を選別したのが本特集である。
　COVID-19での肺炎が、世界で注目されているなかで、肺炎診療で最も重要な鑑別診断群を軸に取り上げており、本特集の執筆担当者は、それぞれの領域のエキスパートに任せた。肺炎診療における現場の医療者と患者に、即役に立つ内容になることを確信している。

■感染性肺炎
①COVID-19
高倉俊一│成田 雅

②細菌性肺炎  肺炎球菌性肺炎など
喜舎場朝雄

③非定型肺炎  コロナ以外のウイルス、マイコプラズマなど
鈴木 諭

④誤嚥性肺炎
森川 暢

⑤肺結核と肺NTM症
長谷川耕平│岩田健太郎

⑥HIV感染者の肺炎  ニューモシスチス肺炎など
青柳有紀

⑦院内感染による肺炎
本田 仁

■感染性肺炎の合併症と鑑別疾患
①急性呼吸窮迫症候群（ARDS）
稲田崇志│片岡 惇

②肺炎随伴性胸水､膿胸､肺膿瘍
皿谷 健

③肺血栓塞栓症
巴　崇│志水太郎

■感染性肺炎と紛らわしい病態
①肺癌､癌性リンパ管症､悪性リンパ腫､閉塞性肺炎
名嘉村 敬

②間質性肺炎､過敏性肺炎
永井達也│中島 啓

③膠原病に伴う肺疾患
栗原 健

今月のQuestions
今月の「めざせ！総合診療専門医！」問題

●Editorial
COVID-19肺炎が注目される今､鑑別診断群で学ぶ！ 
超コモンディジーズ「肺炎」
徳田安春

●ゲストライブ「総合診療専門医」を育成する“この10年”のスキーム
withコロナ時代のプライマリ・ケアの基盤を構築する
草場鉄周×志水太郎

●What’s your diagnosis?｜218
拍手、拍手、拍手
西澤 徹｜石井一慶

●研修医Issy & 指導医Hiro & Dr.Sudoの とびだせフィジカル！　聴診音付｜2
貧血のフィジカル
石井大太｜中野弘康｜須藤 博

●アスクレピオスの杖｜想い出の診療録｜10
患者の心が開く瞬間、医学者は医師へと変わる
平島 修

●オール沖縄！ カンファレンス Ver.2.0｜レジデントの対応と指導医の考え｜50
「意識状態ですか？ いつもと変わらないですよ」
高齢者診療で正確な情報を得るための壁を、どう乗り超えるか？
川田健太郎｜鈴木智晴｜徳田安春（監修）

●Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！｜医学と日常の狭間で｜患者さんからの素朴な質問にどう答える？｜11
“男指”とは？
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●“コミュ力”増強！「医療文書」書きカタログ｜8
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