これからの退院支援・地域移行

精神科臨床エキスパートシリーズ 刊行にあたって／序

精神科臨床エキスパートシリーズ 刊行にあたって
　近年，精神科医療に寄せられる市民の期待や要望がかつてないほどの高まりを見せている．2011年7月，厚生労働省は，精神疾患をがん，脳卒中，心臓病，糖尿病と並ぶ「5大疾患」と位置づけ，重点対策を行うことを決めた．患者数や社会的な影響の大きさを考えると当然な措置ではあるが，「5大疾患」治療の一翼を担うことになった精神科医，精神科医療関係者の責務はこれまで以上に重いと言えよう．一方，2005年より日本精神神経学会においても専門医制度が導入されるなど，精神科医の臨床技能には近時ますます高い水準が求められている．臨床の現場では日々新たな課題や困難な状況が生じており，最善の診療を行うためには常に知識や技能を更新し続けることが必要である．しかし，教科書や診療ガイドラインから得られる知識だけではカバーできない，本当に知りたい臨床上のノウハウや情報を得るのはなかなか容易なことではない．

　このような現状を踏まえ，われわれは《精神科臨床エキスパート》という新シリーズを企画・刊行することになった．本シリーズの編集方針は，単純明快である．現在，精神科臨床の現場で最も知識・情報が必要とされているテーマについて，その道のエキスパートに診療の真髄を惜しみなく披露していただき，未来のエキスパートを目指す読者に供しようというものである．もちろん，エビデンスを踏まえたうえでということになるが，われわれが欲して止まないのは，エビデンスの枠を超えたエキスパートの臨床知である．真摯に臨床に取り組む精神科医療者の多くが感じる疑問へのヒントや，教科書やガイドラインには書ききれない現場でのノウハウがわかりやすく解説され，明日からすぐに臨床の役に立つ書籍シリーズをわれわれは目指したい．また，このような企画趣旨から，本シリーズには必ずしも「正解」が示されるわけではない．執筆者が日々悩み，工夫を重ねていることが，発展途上の「考える素材」として提供されることもあり得よう．読者の方々にも一緒に考えながら，読み進んでいただきたい．

　企画趣旨からすると当然のことではあるが，本シリーズの執筆を担うのは第一線で活躍する“エキスパート”の精神科医である．日々ご多忙ななか，快くご執筆を引き受けていただいた皆様に御礼申し上げたいと思う．

　本シリーズがエキスパートを目指す精神科医，精神科医療者にとって何らかの指針となり，目の前の患者さんのために役立てていただければ，シリーズ編者一同，望外の喜びである．

　2011年9月
　シリーズ編集　野村総一郎
　　　　　　　　　　中村　　純
　　　　　　　　　　青木　省三
　　　　　　　　　　朝田　　隆
　　　　　　　　　　水野　雅文


序
　精神障害に対するケアの場が，地域中心のものであるべきことは今更論を待ちません．欧米では，半世紀以上も前から脱施設化が実行され実現されてきました．しかし米国の脱施設化は大量の治療中断者やストリートピープルを生み出し，イタリアでは当初旧精神病院の建物の中に多くの生活者がとどまらざるを得なかったことも知られています．脱施設化や退院促進を唱えるのは簡単ですが，住居の確保ひとつをとっても容易なプロセスではありません．しかし地域化の重要性は認識されていても，入院中心から地域中心の精神科サービスへの転換を具体的に指南して，いつ，なぜ，どのようにして，そしてどうなったか，という疑問に本音で正直に応えてくれるテキストは少ないようです．
　長期入院者を地域生活者へと変えていく過程は，それ自体が非常に困難な実証研究的プロセスです．地域化に関する学術論文は内外にみられますが，それらを手術室で行われた同じ術式の治療成績のように比較することはできません．わが国では診療報酬の保険点数は全国均一ですが，利用できるサービス内容や技能は，施設差も地域間差も非常に大きいのが現実です．各疾患の占める割合も違うでしょうし，精神病理的重症度，社会経済的背景，知的機能水準，処方哲学，提供される医療サービス内容ももちろん異なります．施設周辺地域の風俗習慣も違えば精神疾患に対するスティグマ，地域資源の所在，支援体制も異なるでしょう．
　つまり退院から地域生活への変換は，劇的な環境変化を体験する当事者だけでなく，施設全体にも医療者個人にとっても，長大なケースレポートになるような体験です．1件ごとが実証研究もしくは社会実験なのですから，通常の論文や報告書では書ききれない部分や内容がたくさんあるはずです．
　そこで本書では，まず全国各地で地域に向けた風通しのよい病院を運営し，地域ケアの中に入院施設を調和させながら日々の臨床を発展させている先生方に，ご自身の理念や退院促進，地域支援のノウハウ，実践上の困難などをご紹介いただくことにしました．また地域の中からも，特に入院施設が乏しい地域からは独自のコミュニティ中心型のサービスが発生しており，さまざまな施設がネットワークを形成して地域の中での治療の完結を目指す動きも出てきています．当事者満足度の高い地域生活に必要な援助，あるいは退院によって得られるものは何か，地域からできること，地域で用意しなければならないものは何でしょうか．コミュニティに根を張っている診療所・地域資源からのアプローチも率直に書いていただきました．
　《精神科臨床エキスパート》シリーズの1冊である本書では，こうした今日の臨床実践の中から，これからの精神科地域サービスの在り方を考えるヒントとなる一書を目指しました．本書が，読者諸氏の日常の精神科臨床のお役に立つなら，編者にとって望外の喜びです．

　2012年5月
　編集　水野雅文

第1部　総論
　総論　精神科地域ケアのストラテジー
　　地域化への道のり
　　ソーシャル・インクルージョンを維持する連携の構築
　　再施設化（re-institutionalization）への危惧
　　地域ケアの臨床倫理
　　向老社会における地域ケア
　　今後の課題－就労支援とリカバリー
　　まとめ

第2部　事例紹介
　第1章　統合型精神科地域治療プログラム（OTP）に基づく地域移行と病院改革の歩み
　あさかホスピタルの場合
　　長期入院から地域移行を進めるには
　　あさかホスピタルにおける地域移行の試み
　第2章　公立単科病院における退院支援・地域移行の実践
　山梨県立北病院の場合
　　退院促進とダウンサイジングの背景にあったもの
　　退院促進前の北病院の状況
　　ダウンサイジングと退院促進のチャンス到来
　　長期在院患者の退院促進
　　現状と今後の展開
　第3章　精神保健法からみる退院支援・地域移行の歴史
　さわ病院の場合
　　「退院支援・地域移行」という言葉が嫌いなワケ
　　さわ病院の社会復帰小史
　　歴史の中で見出したこと
　　地域に戻すために必要なこと
　第4章　長期入院患者の退院と地域生活支援－「治療共同体」から「生活共同体」へ
　のぞえ総合心療病院の場合
　　長期入院患者を取り巻く状況
　　精神科医療変革前の当院の状況
　　当院の変革を始めるに至った3つの理由
　　当院における精神科医療変革について
　　退院促進・地域生活支援システムとしての精神科病院の姿
　　「力動的チーム医療」の要：「治療共同体」について
　　「スタッフチーム」の教育，研修について
　　「力動的チーム医療」的視点からみた施設の整備について
　　「力動的チーム医療」を生かすための統合機能
　　「力動的チーム医療」による長期入院患者の退院支援と地域生活支援の実際
　　地域生活支援について－「治療共同体」から「生活共同体」へ
　　「病院作り」から「街づくり」へ－地域とのトラブルの対応と対策
　　立場の違いを理由にせず，とにかく試してみることが大切
　第5章　新・旧の入院患者の退院促進
　瀬野川病院の場合
　　退院促進という1つの流れ
　　退院促進の実践
　　運営および経営
　　自立支援医療（精神科通院）制度の現況
　　就労移行支援事業所・就労継続支援B型事業
　　新・旧の入院患者の退院促進と認知症患者対応が最重要課題に
　第6章　院内チーム医療から地域チーム医療へ
　新阿武山病院の場合
　　転換期を迎えた精神科医療
　　新阿武山病院の特徴
　　抗精神病薬最適化の取り組みからチームが動き出した
　　メタボリック・シンドローム予防に取り組む
　　スポーツを通して地域支援を試みる
　　精神科医療の活動の広がりを
　第7章　敷居の低い精神科病院と地域
　南信病院の場合
　　退院支援・入院治療の本音と建前
　　全開放を目指して
　　入院した日から社会復帰訓練－代理行為をやめる
　　自然に社会性を身につける
　　テレビがないことによる患者同士の交流
　　入院を悪とする病院批判に接して
　　誰もが見学できる病院づくり
　　精神科病院と他科との違い
　　いつ入院を考えるか
　　入院は統合的（複合的）で合理的な治療方法
　　精神科医療の望ましい姿とは？
　第8章　精神疾患への早期介入の取り組み
　東邦大学医療センター大森病院の場合
　　早期介入という潮流
　　早期介入と精神病未治療期間（DUP）
　　治療臨界期
　　顕在発症の予防
　　東邦大学大森病院での取り組み
　　認知機能リハビリテーション
　　症例提示
　　統合失調症の概念の変化
　第9章　故郷の東京下町へ帰ろう－東京都墨田区での退院促進・地域定着支援事業
　錦糸町クボタクリニックの場合
　　墨田区の取り組みの特徴：医療機関が事業主体に
　　東京下町の地域特性
　　東京下町での地域ケアの実践
　　墨田区の退院支援事業の実際
　　事例をめぐって
　　退院支援事業の意義
　　今後の課題と制度変更に伴う不安
　第10章　感情労働の社会関係資源－恵友会活動
　社会福祉法人恵友会の場合
　　精神保健・福祉の変遷と恵友会のあゆみ
　　自立支援法前後の恵友会の状況
　　感情の客観化
　　感情の交換価値化
　　直接対人サービス業
　　感情保健
　　恵友会で考えていきたいこと
　第11章　地域の診療所が果たせる役割
　新宿東メンタルクリニックの場合
　　診療所の開設で気づいたこと
　　関わりの留意事項
　　実際の臨床経過
　　克服すべき課題
　第12章　地域における障害者雇用の現状と課題
　株式会社ラグーナ出版の場合
　　「やりたい仕事を作る」ために会社設立
　　ラグーナ出版について
　　日本の精神障害者の制度的背景
　　地域とつながりのある福祉サービスであること
　　暮らしながら，働きながら，回復するために
　　まとめに代えて

第3部　座談会　（水野雅文，澤　温，佐久間 啓，窪田 彰）
　座談会　精神科入院・地域ケアの行方
　　地域ケア実践の歴史と変遷
　　精神科医療の現在と未来
　　人材育成の大切さと難しさ
　　地域にどう理解してもらうか
　　一般診療科との連携
　　患者の高齢化
　　精神保健福祉サービスへの民間参入
　　補助金や資源の効果的活用
　　各施設の取り組みを読んで
　　「やってきてよかった」と思ったこと

索引

変革期をリードする実践例
書評者: 原　昌平 (読売新聞大阪本社編集委員)
　掛け声だけで物事は進まない。入院医療中心から地域生活中心の精神科医療・福祉への転換を政府が「新障害者プラン」で掲げたのは2002年末。社会的入院患者7万2,000人を10年間で解消する方針を厚生労働省が打ち出したのは2003年5月だった。

　それからほぼ10年。地域の福祉資源は確かに増えたし，新規患者の入院期間も短くなったけれど，地域移行が進んだとは決して言えない。厚労省の2010年「病院報告」によると，精神病床の入院患者はなお31万人あまり，平均在院日数は301日に上る。人口比でも絶対数でも「世界一の精神科病院大国」という状況は変わっていない。スローガンを実現させるために必要な政策手段を講じなかった政府には，そもそも「本気度」が欠けていた。入院中心の経営を漫然と続けたい民間病院の意向も影響したのだろう。

　だが，そうした中でも，変革の道を切り開いてきた先駆者たちがいる。本書は，その代表的な実践例を紹介している。

　あさかホスピタル（福島県）は，統合型精神科地域治療プログラム（OTP）の手法を導入した。分院を廃止して共同住居に変え，次にはそれも閉鎖して患者は街の中の共同住居やアパートなどに移った。本院でも長期入院者向けの講座を病棟内で開くなどして患者の意欲と力を高めた。1997年に計705床あったベッドを，2011年には531床に減らした。

　山梨県立北病院も，300床から200床へのダウンサイジングを成し遂げた。長期入院患者の多くはそのまま入院していたいと言い，家族は引き取りを拒み，病棟の看護師は「無理」「かわいそうでは」と反応する。そうした抵抗を乗り切るには「まず病院全体の気合」が大事で，少なくとも最初のうちは「やればやれる」（退院を増やせる）のだという。

　それらを含め，この本で報告されている7つの病院の退院促進・地域ケアの取り組みからは，経営者の強い意欲とプライドがうかがえる。社会的偏見や地域での受け皿不足を言う前に「院内から押し出す力と工夫」が欠かせないことを示している。もちろん経営者たちは，地域移行・病床縮小が経営的にもプラスになるから，実行したわけである。

　また地域移行は退院だけでは終わらない。地域生活の維持，さらには就労の実現が重要になる。本書では，東京の2つのクリニックの地域ケア，そして精神障害者の就労事業所であるラグーナ出版（鹿児島県）の活動も伝えている。

　日本での本格的な変革はこれからだ。入院治療を全否定できないにしても，その弊害を十分に意識すること，とりわけ長期入院・社会的入院は「人生の時間と幸福追求の機会を奪う人権侵害である」という認識を共有することが出発点だろう。本書に盛り込まれたさまざまなノウハウを活用して，未来志向の変革が各地で展開されることを期待する。

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大いに共感し，触発される刺激的な一冊
書評者: 羽藤　邦利 (代々木の森診療所理事長)
　本書には，長期入院患者の「退院促進・地域定着支援」の実践報告がたくさん収載されている。精神科病院8施設，精神科診療所2施設，社会福祉法人1施設，就労継続A事業所1施設からの報告である。

　「退院促進・地域移行」と言うと，厚生労働省が2003年から始めた「精神障害者退院促進支援事業（精神障害者地域移行・地域定着支援事業）」（通称“退促”事業）を思い浮かべる人が多いと思う。“退促”事業は，社会的入院7万2,000人を10年間で解消することを目標に，都道府県ごとに相談事業所（ほとんどが地域活動支援センターを併設）を主な実施主体として取り組まれたものである。2003－2009年の7年間では，事業対象者数7903名，退院患者数2825名であった。

　実績数は少ない。しかし，数には表せない大きな成果があったと言われている。相談支援事業所の職員が精神科病院に出向き，病院職員と一緒に対象患者に働きかけ，「退院する気がない」患者を退院する気にさせ，退院準備，退院，地域定着に至る。地域定着までには，どのケースも1－2年掛かっている。その間，病院，家族，地域の関係者を巻き込んだ波乱万丈のドラマがあったと聞く。“退促”事業を通して，相談支援事業所の職員はとても力を付けた。さらに，相談支援事業所を核にして，精神科病院，診療所，保健所，福祉事務所など地域の社会資源のつながりがつくられた。実績数は少なくても，“退促”事業は精神障害者を地域で支える基盤をつくった。

　ところで，本書に掲載されている報告は，相談支援事業所などの“退促”事業のことではない。主に精神科病院で行った「退院支援・地域移行」の取り組みである。対象患者は一部重なっていたと思われるが，取り組み主体が違う。

　精神科病院の取り組みは10年以上にわたっている例もある。その間，対象患者，その関係者にとってだけでなく，精神科病院にも，波瀾万丈の展開が起きている。その中から，病院はたくさんのノウハウを蓄積し，機能を飛躍的に高めている。

　例えば，デイケアが重要であること，訪問看護の活用の仕方，24時間電話相談が必要であること，退院促進プラン，トータルコーディネート，ケアマネジメントといった手法のこと，チーム医療，全体ミーティング，職員研修，職員の意識改革など。さらに，地域移行加算，退院前訪問指導といった診療報酬のこと。「退院させるにはまず“気合い”だ」といった言葉など，本書に掲載された報告には，退院支援に欠かせない重要なアイデアや工夫が盛り込まれている。その一つ一つが，医療現場で「膨大なエネルギー」を注ぎ込んでいるうちに獲得したものであることが報告からわかる。

　特に，この数年余の取り組みを経て，どの病院も大きく変貌を遂げている。病棟構成や職員構成が様変わりしている。平均在院日数が著減，外来患者数，デイケア患者数，訪問看護件数が著増している。

　この本の中ではあまり言及されていないが，精神科病院は「退院支援・地域移行」と並行して，救急病棟や認知症病棟の強化拡充を進めていた。「退院促進・地域移行」とそれらが重なり合わさって精神科病院は様変わりしたと考えられる。しかし，もし最初に「退院支援・地域移行」に取り組まなければ，これほどの様変わりは起きなかったのではないか。「退院支援・地域移行」が最近の精神科病院の改革の起爆剤だったのは間違いない。

　精神科診療所からの報告も二つ掲載されている。一つは規模の大きな診療所からの報告である。デイケア施設を持ち，PSW（精神科ソーシャルワーカー）などのスタッフを多くそろえている規模の大きな診療所は“民間のコミュニティメンタルヘルスセンターになり得る”とある。また，小規模の診療所の報告では「入院と地域支援の間の断層」を埋める役割を担えること，保健師などとチームを組むことで良い効果が生まれることが指摘されている。今後，精神科診療所は地域の中で重要な役を担うのではないだろうか。

　この本からは現場の息づかいが聞こえてくる。現場に身を置いている者でないと書けない“本音”が満載である。大いに共感し，触発される。たくさんのヒントをもらえるが，少しばかり反発を感じる部分もあって，とても刺激的である。この本は面白い。