運動器疾患の「なぜ？」がわかる臨床解剖学

序

　私が理学療法士の養成校に入学し，膨大な教科書に圧倒されながらも，最初に開いた本は解剖学書であった．今までもったことがないくらい分厚く，重い解剖学書を手にした時，自身が選んだ生涯の生業の責任も重く感じた．学生時代のスポーツ活動中の怪我がきっかけとなり，理学療法士を志した私は，自分が怪我をした膝関節の構造に最初に興味が湧いた．その後も全身の筋肉の起始・停止や靭帯の名称や機能を覚えることによって，頭の中に「人体の地図」ができあがっていくようで，毎週の講義に胸を弾ませていた．
　理学療法士は実際に身体の内部を観察することはできないし，画像を撮影することもできない．そのため，自分の頭の中の「人体の地図」を頼りに，患者の身体のどこかに存在する問題を探すことになる．つまり，詳細な「人体の地図」が，患者の抱える問題点に到達する最短距離を指し示すことになると感じたことを，今でもぼんやりと覚えている．
　理学療法士として臨床を経験した後，私は幸いにももう一度，解剖学を学ぶ機会を得た．そこで，解剖学書で学んだ「人体の地図」はよくある一例に過ぎず，自分の頭の中の「人体の地図」を書き換える必要に気づいた．そして，臨床的な視点で解剖学を見直すことで，少なくともわれわれの臨床に必要な「人体の地図」が書けるのではないか．そんなことを考えながら，肉眼解剖の虜になっていった．
　近年の理学療法に関連する科学領域の発展は目覚ましい．さらに，従来の知識重視型の教育から問題解決能力を育成する教育へと，理学療法士養成校における教育方法も大きく変化してきている．理学療法における解剖学の重要性は変わらないが，学生は解剖学以外にもたくさんのことを学ぶ必要がある．そのため学生も教員も，理学療法に必要な部分を，効率的かつ濃密に学んでほしいと願うばかりである．しかし，理学療法士の養成校での解剖学教育を担当するのは，医学部解剖学講座の教員であり，理学療法の専門家ではないことが多い．そのため，解剖学の担当者が，理学療法の臨床場面でどのような構造や機能が重要となるかは知る由もない．それを知っている理学療法士自身が切磋琢磨し，理学療法士に必要な解剖学を確立していかなくては，効率的かつ濃密な解剖学教育は困難なのではないかと考えている．
　そのような視点から，本書では，われわれが運動療法を実施することの多い運動器疾患を取り上げ，頻度の高い症候や障害を解剖学的に考察し，運動療法の対象になる組織の詳細な構造や機能，変異についてもわかりやすく解説した．ページをめくる度に「人体の地図」が書き換えられ，運動療法に自信がもてるようになることを期待している．
　最後に，私のような浅学非才の若者にこのような機会を与えてくれた医学書院医学書籍編集部の金井真由子氏，制作部の和田学氏，イラストの作成を快諾してくださった熊谷あす美氏，これまでご指導くださった恩師の先生方，何度もくじけそうになった私を支えてくれた仲間，そして，ここまで育ててくれた母と姉に感謝する．

　2012年5月
　工藤慎太郎

1　胸郭出口症候群
　1．腕神経叢の絞扼部位はどこか？　また絞扼される条件として何が考えられるか？
　2．なぜ，鈍痛と冷感が生じるのか？
　3．なで肩（不良姿勢）と症状との関係は？
　4．胸郭出口症候群に対するリハビリテーションのアプローチを機能解剖学的に
　　考察すると？

2　腱板損傷
　1．なぜ，自らの力では右手を上げられないのか？
　2．なぜ，関節包面に腱板損傷が生じたのか？
　3．なぜ，棘下筋の萎縮が生じたのか？
　4．なぜ，肩甲骨面での挙上位で固定したのか？

3　肩関節不安定症
　1．どういう時に肩関節は外れるのか？
　2．なぜ，不安感が生じたのか？－関節唇・関節上腕靭帯の機能
　3．なぜ，肩甲骨アライメントの是正を行ったのか？
　4．不安定感を制動する筋は何か？

4　肩関節周囲炎
　1．なぜ，肩関節肢位を変化させて可動域を測定したのか？
　2．なぜ，夜間痛が生じるのか？
　3．なぜ，肩峰下滑液包への注射で可動域が改善したのか？
　4．なぜ，鈍痛が生じたのか？

5　上腕骨外側顆骨折
　1．可動域制限の原因は何か？
　2．なぜ，7年後に肘関節が変形したのか？
　3．前腕の痺れの原因とその対策は？

6　野球肘
　1．なぜ，肘関節内側に不安感が出現するのか？
　2．なぜ，肘関節外側が痛くなるのか？
　3．肘関節外反負荷を減少させる運動療法は？

7　上腕骨外側上顆炎
　1．パソコンとテニスは痛みと関係があるのか？
　2．疼痛の原因は？
　3．外側上顆炎と前腕回旋制限との関係は？

8　橈骨遠位端骨折
　1．なぜ，母指と示指にしびれが出たのか？
　2．なぜ，ギプス固定中に手指の運動を行うのか？
　3．前腕回外時の尺側部痛の原因は？－TFCC損傷
　4．手関節掌側部痛の原因は？
　5．なぜ，手関節背屈では症状が軽快するのか？

9　脊椎圧迫骨折
　1．脊柱のアライメントと機能解剖
　2．なぜ，下肢関節の易疲労性が強くなったのか？
　3．なぜ，尿失禁が多くなったのか？
　4．脊椎圧迫骨折後に対するリハビリテーションアプローチは何を考えるべきか？

10　大腿骨頸部骨折
　1．大腿骨頸部骨折で骨折しやすいのはどこか？
　2．なぜ，人工骨頭置換術を行うのか？
　3．なぜ，歩行時に股関節外側部痛が生じるのか？
　4．なぜ，外転筋力の改善で，鼡径部内側の疼痛が改善したのか？

11　変形性股関節症
　1．臼蓋形成不全と変形性股関節症の関係は？
　2．なぜ，腰痛を合併したのか？
　3．なぜ，トレンデレンブルグ歩行が出現したのか？
　4．なぜ，股関節可動域が制限されたのか？

12　後十字靭帯損傷
　1．なぜ，後十字靭帯損傷が起きたのか？
　2．なぜ，膝関節運動で後外側部に疼痛が生じるのか？
　3．歩行時の不安定感の原因は？

13　腸脛靭帯炎
　1．なぜ，ランニングによって腸脛靭帯炎になったのか？
　2．なぜ，大腿筋膜張筋や大殿筋のリラクセーションを行ったのか？
　3．なぜ，外側広筋のリラクセーションで，腸脛靭帯の疼痛が消失するのか？

14　半月板損傷
　1．半月板の部分切除により生じる機能的問題は何か？
　2．なぜ，半月板を部分切除したのか？
　3．なぜ，術後に自動運動での完全伸展が不可能なのか？
　4．なぜ，階段昇降時に膝蓋大腿関節の上外側部に疼痛が出現したのか？

15　前十字靭帯損傷・内側側副靭帯損傷
　1．前十字靭帯の構造と機能は？
　2．なぜ，屈曲時に大腿骨内側上顆に疼痛が生じるのか？
　3．なぜ，pivot-shift testが陽性になるのか？
　4．不安定性を代償する筋は何か？

16　変形性膝関節症
　1．人工膝関節全置換術（TKA）の手術進入は？
　2．TKA後に生じた膝関節後内側部の疼痛の原因は？
　3．TKA後の知覚異常の原因は？
　4．内側広筋斜走線維の萎縮が回復しなかったのはなぜか？

17　前距腓靭帯損傷
　1．なぜ，前距腓靭帯は損傷しやすいのか？
　2．なぜ，前脛腓靭帯に圧痛が生じるのか？
　3．なぜ，踏み込み動作で下腿前傾が制限されるのか？
　4．なぜ，足関節前面に疼痛が生じるのか？
　5．不安定性を代償する筋は何か？

18　足底腱膜炎
　1．足底腱膜の構造は？
　2．踵骨付着部の疼痛の発生機序は？
　3．足底腱膜炎に対する運動療法は？

19　外反母趾
　1．なぜ，外反母趾になるのか？
　2．なぜ，前足部に疼痛が生じるのか？
　3．外反母趾に対する運動療法は？

20　足根管症候群
　1．なぜ，内果後下方から足底面に疼痛が生じたのか？
　2．足根管症候群が生じる原因は？
　3．足根管症候群に有効な運動療法は？

索引

理学療法士のための実践的な臨床解剖学的解説書
書評者: 吉尾　雅春 (千里リハビリテーション病院副院長)
　運動器疾患の「なぜ？」がわかる臨床解剖学。なかなかいいネーミングの著書だと思う。

　解剖学書にはいろいろなものがあるが，臨床でみられるさまざまな問題の「なぜ？」に答えてくれることはあまりない。特に理学療法士が臨床で抱く疑問に対して，具体的に答えてくれることは稀有なことかもしれない。

　近年，視覚的に訴える解剖学書が多くなった。相対的位置的関係性を学ぶには都合がよいが，文字による解説があまりないため，「なぜ？」を考えることは難しい。そして何よりも問題に感じているのは，それらの解剖学書が医学モデルで医師の立場で書かれているということである。医師が臨床で課題にしていることと，理学療法士が課題にしていることとは，異なることも多い。理学療法士が参考にする解剖学書で大切なことは，理学療法モデルで記されているということである。残念ながら，そのような解剖学書はこれまで存在していなかった。

　本書は，理学療法士によってまとめられた，理学療法士のための解剖学書，いや実践的な臨床解剖学的解説書と言ってよい。

　内容は胸郭出口症候群，腱板損傷，肩関節周囲炎，大腿骨頸部骨折，変形性膝関節症などの代表的な運動器疾患を20項目取り上げて，それぞれ3－5つの疑問に解説を加えている。例えば「第2章 腱板損傷」では，16歳の野球の右投手を症例として提示した上で，「左手で支えれば上がるのに，なぜ右だけでは手を上げられないのか？」「なぜ関節包側の腱板が損傷したのか？」「筋力低下を伴う棘下筋の萎縮はなぜ生じたのか？」「腱板縫合術後，肩甲骨面での挙上位で固定するのはなぜか？」という疑問を設定し，回答している。各項の末尾にはそれぞれの疑問に対する解説が簡潔にまとめられている。

　まず，三角筋や回旋腱板筋の構造や機能，検査法について述べ，腱板損傷のメカニズムを，解剖学的特徴と投球動作の両面から具体的に解説している。棘下筋に萎縮が観察されやすいのはなぜかに関する解説は，既存の解剖学書からだけでは不可能であろうと思える内容になっている。いくつかの論文を参考にしながらも，著者自身による肉眼的な解剖が意図的かつ詳細になされたことで可能な解説である。それは腱板縫合術後の固定に関する説明でも同様である。

　このような解説は，20章すべてにおいて随所にみられ，臨床家たる理学療法士の疑問に答えている。臨床とはすなわち具体的場面であるが，各章に配置されたコラムは非常に具体的で，その疾患に限らず問題を検討する際に有効な解剖学的ヒントになっている。

　できることならば，対象疾患を広げ，個別の疾患に限らずヒト全体に共通して言えることについてもまとめてほしいと思う。また，肉眼解剖で見た固定遺体には個別性があり，関節などの構造体は柔らかさや動きを犠牲にしている。そのため，解剖者が想像を巡らせて臨床課題の答えを求めざるを得ないことも多く，本書でもその点が散見されている。さらに突っ込んだ検証がなされ，理学療法士たちにとってより有効な著書となるよう，今後の発展にも期待したい書である。

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直面する臨床徴候の発現機構を考える上での糸口となる一冊
書評者: 板場　英行 (川田整形外科リハビリテーション科統括部長)
　医学書院から，理学療法士である工藤慎太郎氏の編著による『運動器疾患の「なぜ？」がわかる臨床解剖学』が出版された。理学療法士養成校で学生教育に専念し，現在は運動器疾患の理学療法を臨床で実践している立場から本書を書評する。

　骨・関節・筋系障害の運動器疾患理学療法は，理学療法業務の根幹的存在である。理学療法士は，運動機能障害を有する対象者（機能障害に関連する活動制限，参加制約を含む）に対峙し，何を評価し，どのような治療を行うかを最初に考える。

　理学療法の対象はヒトであり，理学療法士が実施する理学療法は，失敗の許されない最大効果の治療帰結に向けたスキルとアートの集積である。対象者に対する的確で最良の理学療法を提供するためには，臨床における諸現象を憶測や経験に頼ることなく，得られた臨床データから推論した仮説に基づいた治療介入と再評価を通して，仮説の証明・棄却を行いながら対象者の問題を論理的に解決するプロセス（臨床推論）を構築する必要がある。

　この臨床推論能力獲得には，臨床実践の基盤となる「ものの考え方」を堅持した上で，さまざまな次元（知識・認知・超認知）で推論，検討，考察，思考，決定する自己能力の涵養が要求される。臨床推論過程は，理学療法士養成校や卒前の臨床実習において，相応の教育・指導が展開されるが，その確立には国家資格取得後10年以上の持続した臨床実践に基づく自己研鑽が必要とされる。

　日々の臨床の中で，「なぜ？」という疑問を持ち，その解決に向け，最良の判断/判定/考察/対応ができる専門家が理学療法士であるといえる。

　運動機能障害に対する理学療法は，的確な障害評価分析（3モデル：運動学的，病理運動学的，運動病理学的）をもとに，関連学際領域（3学際領域：機能診断学，障害分析学，臨床判断学）を駆使し，統合的・包括的治療（3根拠治療：実践的，科学的，叙述的）に向けた治療方略が必務である。

　本書は，理学療法士が日常の臨床で担当する頻度の高い20例の骨関節系運動器疾患に対し，臨床徴候や障害像を解剖学的視点から考察，解釈，説明したものである。執筆者は臨床に従事する傍らで，学生時代に解剖学書で学んだ「人体地図」の再学習を実践し，その学問的基盤をもとに運動器疾患の運動療法を見つめ直している。

　その内容は，肉眼解剖学的見解を中心に，病態解剖学，臨床運動学，運動機能障害分析学を包含している。1950年代から最新のものまでの有益論文を参考・引用し，「なぜ，そのような臨床徴候が発現しているのか」を臨床解剖学的見地から説明し，理学療法治療への示唆を提示している。

　日常業務に忙殺されて看過しかねない問題や疑問に対して，解決の糸口を与えるセラピスト必携の一冊である。読者となるセラピストには，本書に記載されていない疾患に対しても，直面する臨床徴候の発現機構を考える「臨床的くせ」を持ち，その臨床的集積が臨床推論能力の向上につながることを望む。

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解剖学と臨床の理学療法にかかわる現象をつなぐ架け橋
書評者: 河上　敬介 (名大大学院准教授・リハビリテーション療法学)
　本書は，スポーツ障害の臨床現場に携わってきた理学療法士が，解剖実習に真摯に取り組み，そこで発見した解剖学的事実を基に著した書である。

　著者は，臨床で遭遇することの多い疾患において，疑問を持った症状や徴候などの現象を，まず解剖学的視点に立って検証してきた。本書には，その検証で明らかになった事実が惜しげもなく多数掲載され，その事実に基づいて臨床的現象が解説されている。このような，解剖学と臨床の理学療法にかかわる現象とをつなぐ架け橋のような書籍はほかに類を見ない。

　臨床現場の理学療法士らはもとより，教育に携わる理学療法士や大学医学部の解剖学教室（肉眼解剖学分野）の先生方にも読んでいただきたい書である。

◆臨床現場の理学療法士らへ

　われわれ理学療法士が，運動器疾患の対象者に理学療法を行うにあたって，「なぜ痛いの？」「なぜしびれるの？」「なぜ動かないの？」等の疑問を抱くことは多い。本書を読めばこうした疑問を解決するためのヒントが必ず見つかるはずである。

　本書のタイトルにある「臨床解剖学」は，解剖学を学んだ著者ならではのこだわりであるかと思う。しかし，本書には解剖学とともに運動学や病理学に基づく情報，症例を挙げながらの臨床理学療法にかかわる情報も豊富に盛り込まれており，「病態運動学」や「臨床理学療法学」の参考書としての役割は大きい。効果的な理学療法を実施するためにも，ぜひとも熟読していただきたい書である。

◆教育現場の理学療法士らへ

　ここ数年，解剖学（特に運動器系の解剖学）教育を担う理学療法士は増えつつある。解剖学は，正常の人体構造をできるだけ詳細に学び，器官の特異性，器官同士の連続性を学ぶ学問である。そのためには当然，系統解剖学的視点からの教育が不可欠である。しかし，3－4年間という過密なカリキュラムの中で，解剖学をより有機的に教育するためには，臨床的視点からの教育も不可欠である。

　私も常日ごろ，基礎科目－臨床科目の縦断的な教育の必要性を感じている一人である。本書の情報を加えながら解剖学教育を行うことにより，学生の解剖学への興味は高まり，基礎科目－臨床科目の効果的・効率的な授業が可能となる。また，臨床科目を担当される先生方においても，本書の解剖学的視点に基づく情報を加えることにより，病態への理解を高め，科学性に富んだ説得力のある授業が可能となる。

◆大学医学部の解剖学教室（おもに肉眼解剖学分野）の先生方へ

　近年，臨床現場で働く理学療法士らからの，人体解剖実習への要望が高まっている。また，大学院生や研究生として，解剖学教室の門戸をたたく理学療法士らも増えている。

　本書には，理学療法士が興味をもった解剖学的構造に関する情報と，その理由が多く紹介されている。長年，解剖学分野で研究されてきた先生方が，本書の視点を用いて解剖学をとらえ直すと，まだまだたくさんの情報をお持ちであることに気付き，同時に新たな研究のアイディアが湧き出てくるのではないだろうか。

　本書を一読していただき，理学療法士がどのような視点で解剖学を学びたいのかをご理解いただきたい。そして，われわれが解剖学に基づく新しい理学療法学的視点を得るための研究に対しても，ご協力いただければと考える。

本書の記述の正確性につきましては最善の努力を払っておりますが、この度弊社の責任におきまして、下記のような誤りがございました。お詫び申し上げますとともに訂正させていただきます。

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