開業医のための循環器クリニック　第2版

I 患者の評価
　A. 病歴からの評価－－心臓病の自覚症状
　B. 診察からの評価－－心臓病の身体所見
　C. 外来で行う検査からの評価
II 循環器疾患用薬剤の選び方
III 外来でみる心疾患の診断と治療
　A. 心不全
　B. 虚血性心疾患
　C. 心臓弁膜症
　D. 特発性心筋症
　E. 成人の先天性心臓病
　F. 不整脈
　G. 高血圧
　H. 心疾患患者と風邪
IV 高齢者の循環器疾患診療の問題点
V 送り先病院の評価

医療コスト面からの循環器疾患用薬剤の選択は白眉
書評者: 松村 理司 (市立舞鶴市民病院副院長)
◆継続して貫ぬかれているすばらしい出版のコンセプト

　『開業医のための循環器クリニック』の第2版が出版された。第1版の出版から6年が経過している。コンセプトはすばらしいままである。
　第1は，病歴と身体所見と外来検査についての記述がとても標準的なこと。第2は，治療薬の種類がかなり絞り込まれていること。付録「外来で使用する循環器疾患用薬剤」で取り上げられている薬剤の種類が少ないのは，著者は「薬剤の使用に関して頑固な保守主義者」のせいとされるが，私には「使用薬剤を自家薬籠中のものにされている卓越した臨床医」の姿しか見えない。第3は，開業医にとっての診断と治療の守備範囲が，個々に具体的に述べられていること。ということは，当然ながら病診連携にも中身が要求されることになり，「V．送り先病院の評価」も手厳しくなる。
　第1版以降の新知見も，必要に応じて取り上げられている。「慢性心不全に対するβ遮断薬治療」（91頁），「急性冠症候群」（119頁），「発作性心房細動での心筋の電気生理的および構造的リモデリング」（156頁），「高血圧の予防，評価，治療に関する米国ナショナル合同委員会第6次勧告」（170頁）といった具合である。それ以外にも，「心疾患患者と風邪」（179頁）といった項目が新たに加えられているが，何といっても第2版の目玉は，「II．循環器疾患用薬剤の選び方」の新設にある。

◆垣間みる自家薬籠中の循環器疾患用薬剤

　その心は，「安くて良い薬を選ぶ」ことである。実際には，「(1)新薬は原則として選択しない。(2)再評価のすんだ薬剤を選択するが，同じような薬効の薬がいくつかあるならば，単価の安い薬を選択する。(3)発売後年数を経て，ジェネリック薬品が出ているものは，信頼できるものを見つけ，それを選択する」となっている。さらに踏み込んで，ジェネリック薬品についての一家言を吐かれた後，自身の処方例について具体的な価格もあげて述べられている。著者がここにこだわるのは，序にあるように，「医療のコストという意識をいつも念頭に置き，医療を与える側も，受ける側も医療費を少しでも減少させる努力を真剣に行なわねばならない時がきた。……外来治療では薬剤費が大きなウェイトを占めているので，それを少しでも減らそうとする努力が必要である。必ずしも必要でない薬剤を処方から外すことの他に，安くともよく効く薬を探しだし，それを処方することが必要である」という認識に基づいている。儲けに走らず，いたずらに政治的にならずに，市民の健康を科学的に守ろうとする姿が，市井の医者に透けて見える。
　医学の内容以外でほっとさせられることに，「何が何でもEBM」といったかたくなな態度が一切ないこと，各章の初めに（ご自身作成の）挿絵があること，表紙を遠くから見ると，著者らしい姿が浮かび上がることなどがある。
　私事になるが，発作性心房細動（らしきもの）の持ち主の私は，drug cocktail療法（ジソピラミドとプロプラノロールの頓服）を愛用させてもらってきた。それが第2版ではなくなっているのだけが，気になる。「五十嵐先生，続けてよろしいのですよね？」
　すべての開業医，プライマリケア医，かかりつけ医，家庭医，総合診療医，広く研修医，病院勤務の一般内科医，さらに循環器専門医にも本書の一読を勧めたい。

---

ロマンとヒューマニズムにあふれた循環器診療書
書評者: 石村　孝夫 (日本内科学会内科専門医会顧問)
コストの面から医療の本質を突く

　このたび，五十嵐正男先生のご本『開業医のための循環器クリニック』の第2版が出た。第2版のポイントは，先生も序文で述べておられるように，これからのわが国の医療は，コストを抜きにしては語れないと言うことである。その中で，いかに無駄を省いた良い医療を行なうかを念頭に置いて初版の改訂を行なったとのこと。医療の本質は何か，コストのかからない医療すなわち低レベルではなく，逆に無駄の多い医療こそが，わが国の問題点であることを鮮明に突いておられる。おりしも2002（平成14）年10月より老人医療も定率負担となり，まことにタイムリーである。

◆循環器外来におけるあらゆる場面に対応

　実際の内容であるが，「病歴からの評価」では，自覚症状から診断するポイントが書かれている。多数の自験例に裏づけられているので，ふつうの内科診断学の本よりはるかに実用的。「診察からの評価」では，患者の第一印象だけである程度診断がつくことを強調，まさにベテラン医師の真骨頂と言える。「診断と治療」の項では，心不全の診断に「ANPは値段が高すぎる，これをみなくても臨床的に診断できる」など，歯切れがよい。虚血性心疾患では，冠動脈造影は狭心症の疑いの患者にすべて行なうべきではない，というのも大賛成である。長期予後にも言及，日本人にとって本当に適切な治療は何か，むやみやたらとPTCA，ステントを行なって医療費を押し上げることは問題で，「循環器専門医」に猛省を促している。
　きわめつけは薬剤の選び方で，「安くて良い薬を選ぶ」とある。薬価までのっている徹底ぶりである。「送り先病院の評価」も大切なポイントで，患者さんを紹介する際の病院の選び方を詳述，いかに開業医に選ばれる病院になるか，患者さんに満足してもらえる医師になるか，本項は大学教授，大病院の医師も必読である。その他，外来でよく見る不整脈の治療法，白衣高血圧の扱い方など，ちょっと知っておきたい知識から，大規模スタディに基づく最新の知見，治療方針なども収載し，外来におけるあらゆる場面に対応できるようになっている。
　やれ電子カルテだ，医療のIT革命だとの議論も結構だが，近頃，患者の顔もろくに見ず，ましてや心聴診など一切しない「循環器医」が巷に増えているのは，由々しき問題である。本書は「開業医のための」とあるが，循環器の専門外来を行なうのに，開業医も大学病院も何ら違いはなく，したがって本書は開業医のみならず，学生を教える立場の大学教授から研修医に至るまで，すべての循環器医，循環器の患者を診る必要のある医師にはぜひ一読していただきたい。
　全編に五十嵐先生一流のロマンとヒューマニズムが流れ，本のボリュームも適当で，読み物としても痛快である。

---

随所に著者の医療哲学やキラリと光る診療上のヒント
書評者: 綾部　隆夫 (綾部医院)
◆レジデント教育に携わった著者の経験が反映

　早いもので，本書の初版の書評を担当してから6年が経ったことになる。著者は，長年にわたり聖路加国際病院にあって，臨床心電図学，特に不整脈の診断・治療の面で全国に広く知られた方であり，不朽の名著『不整脈の診かたと治療』（医学書院）は，現在第5版が刊行されている。著者は，1987年より湘南の地で循環器専門の開業医として，地域医療に取り組んでおられる。
　大都市の教育病院での豊富な臨床経験に加え，第一線の開業医としての視点から書かれた本書には，著者の医療哲学やキラリと光る診断・治療上のヒントが随所に散りばめられている。そして，長年にわたりレジデントの教育に携わった著者の経験に裏づけされた本書の記述は，大変わかりやすく，かつ，具体的な記載は治療指針としてとても有用なものとなっている。

◆自家薬籠中の薬を言及

　初版の書評で取りあげた「送り先病院の評価」の章は，一部修正され，第2版でも存続されている。病診・病病連携や第三者による病院評価に関心がもたれるようになった今日，とても重要なことだと考える。辛口で知られる著者らしく明快な記述である。
　第2版では，「循環器疾患用薬剤の選び方」の章が新設されている。医療保険制度の変化とともに，先発の一流メーカー品に比べ薬価の安い後発品（いわゆるジェネリック薬品）が注目されるようなった。費用対効果を考えた時，後発品の使用は医療の現場における1つの大きな流れになるであろう。この考え方に沿った薬剤の選び方について，本章と付録「外来で使用する循環器疾患用薬剤」の項で，著者の薬剤を選択するにあたっての方針がわかりやすく説明されている。また，次々と新薬が発売される中にあって，評価の確立された薬剤について，その特性に習熟するとともに，内科医として文字通り自家薬籠中の薬を持つことの大切さに言及しいる。
　本書の骨格をなす循環器疾患についての病態生理の説明，診断，治療にあたっての要点など，簡潔で明解な記述は初版からそのまま引き継がれている。第一線の開業医にとって，まさに座右に置きたくなる循環器疾患の解説書である。
　最後に，聖路加国際病院時代から開業医としての今日まで，常に新しい知識の吸収とその敷衍に努力を傾けてこられた著者の臨床医としての生き方に満腔の敬意を表したい。