医療紛争
メディカル・コンフリクト・マネジメントの提案

序章 ある医療事故訴訟の現場から　
第1章 コンフリクト･マネジメントの思想　
第2章 変わる「信頼」の条件－疾病構造の変容と患者ニーズの変化　
第3章 医療トラブルとは何か　
第4章 医療事故における「救済」　
第5章 医療事故訴訟とその限界　
終章 新たな医療事故処理システムへむけて

医学界・法学界に，賽は投げられた
書評者: 稲葉　一人 (京都大学大学院医学研究科・前大阪地方裁判所判事)
　法社会学者として第一級の和田仁孝氏が，医学博士の前田正一氏というよき協力者を得て，きわめて実際的で，有益な視点を打ち出したのが本書である。医療事故という，医療の現場を舞台にした不幸な出来事をきっかけに，傷ついた人たちをどのように回復させるのかという観点から，Conflict－Managementという思想を導入しようとするものである。

◆むなしい勝訴

　交通事故で病院に運ばれた正人君が，直後のX線単純写真では内臓破裂を診断できず，医師が食事を許したことなどで症状が悪化し，けっきょくMRSA感染によるDICで死亡したという具体的な事例から本文は始まる。

　医師や医療機関が真摯に対応していないと感じた両親は，弁護士に依頼して証拠保全を経て提訴した。両親は，みずからの努力で得た資料や多くの陳述書を裁判所へ提出するように主張するが，弁護士はこれを拒む。そのため弁護士は解任され，医療訴訟としては無謀とも言える本人訴訟となる。

　両親はみずから医師への質問も行ない，裁判所からの和解も拒否する。医師側の弁護士は，これら両親の振る舞いを「節度がない無謀な行動」と，また「息子正人が無謀運転をしていた」と非難するかのような主張をする。

　判決は提訴から2年9か月後，原告勝訴で終わる。しかし両親は，裁判で勝訴してもまったく満足していない－というものである。

◆私がその裁判官だったら……

　もし私が今でも裁判官をしていたのであれば，正直言ってこのような当事者は厄介であり，弁護士や裁判所の行為はそれぞれ理由のある（普通の）行為であるとみなすであろう。たとえば弁護士が陳述書を多く出したがらないのは，裁判所がそれを受け取ることを嫌がることに起因するのである。多くの事件に追われた裁判所は，本論に関係のないことが書かれた陳述書を読む時間を惜しむし，法律家は，両親は裁判で勝って賠償を得たのだから満足を得たと考えるであろう。

　また，私が紛争解決の研究者でなく，（法律家の経歴だけで）医療の世界に飛び込むことなく，医療事故分析の作業に取り組んだ経験がなかったならば，こう考えていたであろう。民事訴訟という責任追及手段が背後にある中で，医師らに「十分に説明しろ」，「ミスを認めろ」などと求めることは，医師らに無理を求めるに等しい，と。したがって「本事例は不幸だが，この手続きは仕方がない」として諦めるのが，これまでの法律家と医療者の反応であった。

　しかし著者らは，法律家や医療者が通常抱くこの思いに真正面から対峙する。そこで発する問いは，「医療者や法律家は，事故後の救済の過程において当事者の思いを適切に受け止めてきたのか」というものである。この問いに，評者は共感を持つ。

◆患者／原告は説明を求める

　本書は，2つの意味でChallengingである。それはまず第1に，「患者側の思いを真摯に受け止めてきたか」と言う医療者への問いである。

　本書は200床の公立病院での，医療をめぐる苦情に関する実証的なデータを提示する。これによると，苦情所有経験率は57.1％（患者282人中161人）で，40歳代に限ると80.0％になる。そのうち「説明に不満を持った人」が，41.0％（161人中66人）というものである。つまり，医療者は受け止めてこなかったのである。

　では，これが医療紛争とどのような関係があるのか。本書はアメリカにおける多数の実証研究を提示する。これによると，患者側が医療者に対して求めているものは主として，(1)情報開示，(2)真相の究明，(3)謝罪（誠意），(4)再発防止への取り組み，であるという。ここから言えるのは，医療者は患者側の思いを十分に受け止めてこなかったため，患者側は「真相の究明を」，「2度と起こらないように」と，医療者の誠意ある説明を求めて提訴するという構図である。

◆医療者も受傷者である

　しかし重要なのは，「患者側のそのような思いは医療者の思いと共通する」という本書の指摘である。「事故の受傷者としての医療者」という発想である。

　医療者も1人の人間であり，ミスを犯そうとして犯すわけではない。事故は，多くの条件が重なって偶然に生ずる。患者の救命や治癒ができなかったことへの忸怩たる思い，詫びたい気持ちを抱く。事故の原因を探り，今後の事故防止のために意味づけたいと医療者も思う。これは，患者側の思いと共通する。では，このような共通する思いを受け止める仕組みはあるのかと本書は問う。つまりここに，医療者とともに，法律家は「患者の思いを受け止めることができるか」という第2のChallengingな問いが発生する。

　しかし裁判は，弁護士が加工しやすいように，紛争を法的な枠組みにはめ込み，生活事実を切り取り，再構成することから始まる。裁判は，そのような「作られた事実」をもとに，事故の責任を原則として個人に帰属させ，過失・因果関係を問い，金銭賠償による回復を図るシステムである。つまり裁判は，患者の切実な提訴の思いや，医療者の思いを受け止める仕組みにはなっていないのである。

◆コンプレイント・マネジャーの提案

　そこで著者らは，裁判外での紛争解決を提案する。これは，ADR（Alternative Dispute Resolution：裁判外紛争解決）と呼ばれるもので，すでにアメリカでは多く採り入れられている。評者も民間型のADR機関を立ち上げ，紛争解決に携わる法律家をTrainingしている。著者らは，ADRのうち合意型紛争処理を提案する。それは3つのレベル，すなわち，(1)医療機関にコンプレイント・マネジャーを設置する，(2)都道府県に医事紛争処理機関を置く，(3)裁定委員会を設置する，から構成される。

　特に，患者側と医療者を対立構造に置かず初期段階から共感的に対応するコンプレイント・マネジャーの働きに注目する。イギリスではこのレベルで98％の苦情が処理され，終結しているという。

◆紛争処理もCureからCareへ

　最近のRisk Managementの一貫としての医療事故分析は，「事故は必ず起きる」ことを教えてくれる。今後いくら医療者主導のRisk Managementが充実しても，事故は必ず起きる。その場合に必要なのは，「事故は起きる」ということを前提としたConflict Managementの思想であり，最近の医療社会学の文脈で言えばRisk Communicationの思想である。

　これまでRisk Managementだけに頼っていたものを，患者側の苦情申し立てを受けて行なうConflict Managementを補完的に導入する。これにより初めて，医療事故の予防回復のシステムとして完結するというものである。前者（Risk Management）によってできる限り医療事故を減らし，しかしやむなく生じた医療事故については，後者（Conflict Management）によってできるだけ当事者－患者側だけではなく医療者も含む－の思いを受け止める。まさに，患者・医療者の総体としてのQOLを高める試みである。

　医療がいまcureからcareに向かっているように，事故という不幸な，しかも取り返しがつかない事態に傷ついた人々をcareするシステム，それがConflict Managementなのである。

◆医療者と法律家の共同実践で応えたい

　本書はこのように，医療者にも法律家にも重い提言をしている。これに応えるのは，2大プロフェッション如何である。しかし医療者・法律家は，この問いかけの論理は理解しても，体ではなかなかわかりにくいと思う。

　そこで必要なのは，本書を受けて，具体的に病院内に訓練を受けたコンプレイント・マネジャーや医療コミュニケーター（私案）を置いて，患者側（と医療者）の苦情処理を実際にやってみるという試みである。医療者と，著者や評者を含む紛争解決を研究実践する者との共同実践である。そこで実際に医療者が，患者側が何を求め，これをどう受け止めるかを経験することによって，患者・医療者関係が飛躍的に改善されることを実感できる。評者はすでにこのような取り組みの腹案を有しているが，与えられた字数を超えたので，この紹介は別の機会としたい。
－和田・前田氏から，賽は投げられたのである。

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医療実行者たる医師にこそ読んでほしい
書評者: 森　功 (医真会八尾総合病院長・「医療事故調査会」代表世話人)
◆アメリカでの経験

　1999年1月11日の横浜市大医学部附属病院での患者取り違え手術事件以来，日本は医療過誤列島と言ってもよい状況である。荒地と化した教育・研修・信任という，事故・過誤を引き起こす土壌が一向に耕されないためにそれらは発生し続けている。
　比較的土壌が整備されていた米国でも，私が1972年に留学した頃は，医事紛争の嵐が始まっていた。ある時，ボスと一緒に回転台を使ってソーンズ法による冠動脈造影を友人の患者に行なっていたが，ボスはヘパリンを用いずに橈骨動脈に血栓を作って治療にトラブり，いくばくかの金を支払っていたのを思い出す。友人といえども患者となると，緊急事態で私がボスに代わって操作したことを契約違反だとして1000ドル請求された。この国では友情なんて当てにはならず，根本的に弁護士と金の社会だなと変に感心したものである。

◆裁判で傷つく患者・家族

　日本でも，医療裁判に深く関わって7年になろうとしている。多くの「原告」という名の患者あるいは家族は，たとえ勝訴になっても本来の癒しが得られることはない。亡くなられた「原告の会」会長の近藤郁男氏は，よく次のように話された。
　「医療裁判ではたとえ勝訴して賠償金を得ても，本当の意味での勝者にはなれません。原告は，こうむった医療被害と常に対峙して生き続けるのです。しかも裁判中に体験した，被告＝医療機関と医師の不誠実さと対話を拒む姿勢に対して，ぬぐいがたい不信が残るのです」と。
　成人してなお重度の障害を持ち，毎夜母に抱きしめられているご子息を残して先立たれた無念は，最高裁での勝訴といえどぬぐえるものではない。地方で裁判を起こして医療村八分に会い，勝訴すると今度は地域から妬まれ社会的村八分状態になったケースもある。
　裁判では，原告・被告に分かれて数年にわたって“法的争い”を繰り返す。したがって，「患者が期待した結果をもたらすことができなくて申しわけない」と言う医療者からの自然な謝罪すら聞かれたことはない。むしろ日本医師会の顧問弁護士による地区医師会での指導は，「謝ってはならない」としている。

◆ゼロサムゲームからウィン－ウィン解決へ

　和田仁孝，前田正一共著の本書は，序章で大阪の交通事故時の十二指腸穿孔見落とし事件を取りあげている。両氏は，原告側弁護士がめざす「勝訴和解」，「賠償金確保による社会的解決」では癒されない「精神的という言葉を越えた，親としての葛藤，怒り，傷跡」をコンフリクト（Conflict）として捉えている。そして，裁判所からの和解勧告を超えて原告が「本人裁判」によって被告側に謝罪させるに至った経緯を通じて，その意義を示している。
　日本の医療事故は，通常の裁判制度で対応されるために，審理期間の長期化とともに，内容も医学的筋道とはかけ離れた結論になることも少なくない。私たちの「医療事故調査会」の過誤判定例が提訴されると，45％は裁判上非過誤であるという結果になる。それは，裁判というものが対立関係を土台として進められるため，被告側の医学的鑑定があくまでも被告無罪を前提とした主張となり，学術性まで歪められた内容になることにも原因している。
　著者らは，第2章以下で海外の例を参考として新しい処理法を提示している。逼塞傾向にある日本の医療裁判に対するADR（Alternative Dispute Resolution：裁判外紛争処理法）の提案である。
　米国といえども1991年のダナファーバー事件以来，情報公開と解説責任を克明に果たし，不毛な裁判以外の解決法をとることをよしとしている傾向がある。本書で取りあげられたコルブ事件はその典型であり，“ゼロサムゲーム”ではなく“ウィン－ウィン解決”の例として有名である。また，本書にも英国および連邦での苦情処理方式が提示されているように，ADRを基本とする国は少なくない。小生が調査したドイツでは，医師会の鑑定委員会，健保組合などが部分的にその役割を担っている。

◆話し合いのプロセス重視－新しい紛争処理モデル

　日本では前述のように，本来中立公正であるべき鑑定ですら，被告＝医療者のかばい合いのために非学術的内容となることが少なくない状態である。裁判制度プラスアルファの不毛な点が多い。早急に本書の提案にある通り「話し合いのプロセスを重視した，医療者－患者の合意が得られるような紛争処理モデル」を具体化する必要がある。
　それは，第1段階が医療機関での苦情管理者の設置，第2段階が都道府県レベルでの第3者による調停型手続きの医事紛争処理機関，第3段階が医師，弁護士，学識経験者からなる裁定委員会の設置である。
　本書は，成熟した文明社会の良識が活字となったものと言えよう。医療事故を正面から捉えるべき立場にある理事者，管理者，危機管理委員会のメンバーには必読の書である。しかし実は本書の精神は，現在の医療実行者である医師にこそ広く生かされるべきことであるような気がする。

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医療紛争・医療事故のとらえ方が一変する
書評者: 横倉　義武 (福岡県医師会専務理事)
◆斬新な切り口に目を見張る

　「患者はなぜ怒るのか？！」という惹句がオビに記された本書を読んで，読者はまず驚くことだろう。
　まず第1に，医療事故紛争という領域に新たな切り口でアプローチし，日本のみならずアメリカやイギリスなどの紛争事例を紹介しながら患者の素朴な訴えに注目している点に，第2にそれを踏まえた上での医療事故紛争に対する医療提供者の発想の転換を促している点に，そして第3に，紛争のメカニズム解析と紛争処理の具体的な方法を示しつつ，日本の医療事故処理システムへの新たな提案を行なっている点に，である。
　そのストレートな表現とわかりやすい解説は，インパクトがあり好感が持てる。なにより深くうなずけるのである。
　中でも医療事故後の救済について，「被害者にとっての救済」と同時に「医療者にとっての救済」にも触れられていることが注目される。医療事故紛争によって，被害者はもちろん，医療者もまた深い傷を負った当事者となっていると書かれている。これは，弁護士さんや，オンブズマンの方々が書いた多くの医療紛争の本では無視されがちな点である。
◆「葛藤」を乗り越えるためのシステムを提案

　「医療事故においては，医療者の真摯で誠実な対応が前提であり，被害者が心の葛藤をどう乗り越えていくのかが重要なポイントとなる」という著者の考え方が，この本全体の基盤となっている。
　医療側にとって事故をゼロにする努力をすることは当然である。しかし，人は間違いをおかすものであり，事故は起こり得るものだとすれば，事故防止対策とともに，事故発生時点での患者さん・家族への対応をどうすべきか。また社会も，事故の発生自体を一律に非難するのではなく，発生した事故をいかに今後の医療に役立てるかを考え，医療事故処理システムの構築を含めて環境整備をしていかねばならない，と著者は訴えている。
　そして後半部分では，日本の医療事故処理システムの貧困さを指摘すると同時に，(1)高額な提訴費用，(2)長い処理期間，(3)専門性の高い壁という点から，訴訟という方法には限界があると問題提起している。その上で，コンプレイント・マネジメント（苦情管理）の導入など，新しい医療事故処理システムに向けて多くの新しい提案をしているのである。

◆責任をとるということ

　医療事故にかかわる紛争を見ていると，多くの場合，医師が考える「責任をとる」ということと，患者さん・家族が考える「責任をとる」ということの間にはズレが生じてきているように思われる（これは，日本の医療事故紛争処理システム自体の問題も大いにあるのだが）。
　本書にあるように，患者さんが訴える「金の問題ではない」，「真実が知りたい」，「謝罪してほしい」，「誠意を示してほしい」という言葉の意味を，われわれ医療側はしっかりと考えてみなければならない時期にきているのではないだろうか。
　著者は，「感情への手当てがその後を左右する」と言っている。患者さんのニーズに即した情緒的なコンフリクトへの早期の対応が，紛争の展開を大きく左右してくるというものである。

◆福岡県医師会の実践

　福岡県医師会では，1986年から現在まで，県民に対して「医療よろず相談電話」を継続してきた。週1回，医療に関する相談・苦情などに医師が直接電話口で答える相談窓口である。そしてもう1つ，2000年度に日本医師会が音頭をとって全国の医師会に設置を促した相談窓口を，本会では「診療総合相談窓口」として設置し，毎日受け付けている。患者さんからの苦情の受け皿という点では，本会は全国に先駆けていると自負している。
　これらの相談窓口で受けた相談総件数は，これまですでに5000件を超えている。実にさまざまな苦情・相談が寄せられるが，その内容を解析すると「相談」と「苦情」の比率は半々である。相談については，専門治療に関する医療機関の紹介依頼や，疾病に対する問い合わせなどが多い。苦情は，「予後不良」や「説明不足」，「スタッフの態度」など多岐にわたる。
　相談窓口に寄せられる苦情の内容を考えると，本書にあるように，患者さんの「情緒的なコンフリクト」へ医療者がうまく対応できていないことが根本にあるように感じるのである（なお，コンフリクトとはもともと相容れない2つの要素の対立的状況を示す言葉だが，人と人との争いのみならず，人の内心にある「葛藤」のようなものもその意味に含まれる）。
　一昨年3月，福岡県医師会では，「診療情報共有福岡宣言」を発表した。“患者さんとともに同じ情報を共有し，死の恐怖をも共有します”というものであり，対外的には「信頼」という影響を期待し，対内的には診療情報に対する「医療者の発想の転換」にも期待を込めた宣言である。信頼の医療をめざし模索している段階ではあるが，医療側からの積極的な診療情報の提供や，県民の相談・苦情から学びながら，なにか糸口がつかめればと期待している。

◆「防衛から信頼へ」－推薦の1冊

　医療事故報道が新聞紙上をにぎわしている現在，私がいちばん危惧するのは――本書の中でもたびたび指摘されているが――防衛的な医療（対応）に走らないようにしなければならないということである。
　医療者は，客観的な説明義務のみを果たし，患者さんに“自己決定させる”ということで免責されるという考え方は絶対にあってはならない。それを乗り越え，積極的な医療を実践できるよう，本書ではコンフリクト・マネジメントの提案を行なっているのである。
　医療制度改革の真っ只中にあるわれわれ医療者は，どんな改革案よりも患者さん（社会）から「信頼」を得ることこそが，今いちばん必要と考えるのは私だけではないだろう。今まで見聞き・体験してきた医療紛争のとらえ方・考え方が，この本で必ず変わるはずである。