レジリエント・ヘルスケア入門
擾乱と制約下で柔軟に対応する力

はじめに

　我が国で医療安全が注目されたのは1999年に発生した大学病院での患者取り違え手術を発端とする。また，米国科学アカデミーから「To error is human」という書籍が出版されたのもこの年である。1999年を医療安全元年とすれば，今年でちょうど20年になる。この間，医療安全を向上するために多くの取り組みが医療現場，医療政策，医学教育等においてなされてきた。代表的なものとして，インシデントレポートの普及，各病院における医療安全部門の設置，医療事故調査制度の創設，医療系学生への医療安全教育の実施などがあげられる。さらに医療安全管理者の養成と診療報酬制度への反映，新専門医制度における医療安全講習会の義務化，そして特定機能病院の病院長に医療安全におけるリーダーシップが求められるようになった。20年をかけて，医療安全はヘルスケアに関わるあらゆる人達の共通のキーワードとなったのである。
　私自身はこの歴史の真っただ中を歩んできた。2000年に著書「ヘルスケア・リスクマネジメント」（医学書院）をまとめ，同時に我が国初の電子化インシデントレポートシステムを開発し，大阪大学医学部附属病院に導入した。2001年には院内にクオリティマネジメント部が設置され，院内の各診療科，部門，職種が協力・連携して行う医療安全体制が構築された。各部門の知識と知恵を結集して，患者・家族への真摯な対応，現場の支援，記者会見の実施，医療事故調査報告書の作成，関係者の心のケアのサポートを行うなど，1例1例丁寧に対応することを通じて，院内の安全文化の醸成と危機管理体制の構築を心掛けてきた。一方，この間，医療安全は失敗をなくすことが目的となり，インシデントの発生をリニアモデルで説明し，特定された原因に対して個別の対策を積みあげていくことが中心となり，そのような状況に行きづまりを感じていたのも事実である。
　私がレジリエント・ヘルスケアに関心を持つようになったきっかけは二つある。一つは2009年11月10日に東京で行われたエリック・ホルナゲル教授（当時・パリ国立高等鉱業学校）の講演である。安全をマネジメントするためには，「目に見えるうまくいかなかったこと」にだけ着眼するのではなく，「目に見えないうまく行われていること」に注目する必要があるというレジリエンス・エンジニアリング理論を初めて聞き，目の前が開けた気がした。二つ目は，その10日後に行われた医療の質・安全学会第4回学術集会における柳田敏雄教授（当時・大阪大学大学院生命機能研究科及び医学系研究科）の講演である。「複雑なシステムを機械のように厳密にコントロールしようとしてもうまくいかない。一つひとつの分子のゆらぎが，超複雑システムである生体のロバストネス（柔軟性，自律性，省エネ性）の基本である」という話に再び驚かされた。ホルナゲル教授は社会技術システムにおけるレジリエンスを，柳田教授は生命システムにおけるロバストネスを扱っていた。これらに共通するキーワードは，柔らかさ，あいまいさ，そして，変化が激しくさまざまな制約のある環境下で機能する，ということであった。
　以後，レジリエンス・エンジニアリング，生物学，数学，物理学，複雑系科学に関する多くの書物や論文を読んだ。そこには分野を越えて共通することが述べられていた。すなわち，生物も社会も複雑適応系であり，非線形（ノンリニア）なシステムであるということである。非線形システムとは1たす1が2でない世界であり，個（パーツ）の振る舞いと全体（システム）の振る舞いは異なっている。システムの振る舞いを理解するためには，パーツ間の相互作用，言い換えると動的プロセスを理解しなければならない。そのためには，従来から用いられてきた要素還元的（または分析的）アプローチとは異なる，全体的（または統合的）アプローチが必要である。つまり，レジリエント・ヘルスケアを一言で表現すると，「複雑適応系という変化し続ける環境の中で，限られたリソースを用いて，物事がうまく行われる（意図したアウトカムを得られる）ようにしよう。そのために，人々やシステム間の相互作用に着目し，統合的アプローチを用いてシステムの振る舞いを理解しマネジメントしよう」となる。
　レジリエント・ヘルスケア理論のブラッシュアップ，具体的な実践例や研究例については，「RHCN（Resilient Health Care Network）」が毎年開催する3日間連続のワークショップの中で討議されてきた。RHCN は，エリック・ホルナゲル教授，ジェフリー・ブレイスウェイト教授，ロバート・ウイアーズ教授（故人）をコアメンバーとし，レジリエント・ヘルスケアに関心を有する臨床家や研究者らから構成されている国際的ネットワークである。RHCNは2012年から毎年夏にワークショップを開催しており，私も国内の仲間とともに2014年から毎年参加し，「具体的でおもしろい発表」を行ってきた。その「おもろさ」が認められてか，今年の第8回RHCN国際ワークショップは，日本チームが主催する機会を得て，今週，その大役を終えたところである。
　本書はレジリエント・ヘルスケアの入門書である。これまで，私が医療の質・安全に関する実務や研究を通じて一緒に仕事をさせていただいた方々と執筆した。皆，レジリエンス・エンジニアリングの実践に日々悪戦苦闘している仲間たちである。できるだけわかりやすく，また具体的な例を交えて解説したつもりであるが，この分野自体がまだ発展途上であることは否めない。レジリエント・ヘルスケア理論は，医療の質・安全のみならず，組織マネジメント，医療政策にも応用できる考え方であると確信している。
　本書を通じて，より多くの人がレジリエント・ヘルスケア理論を理解し，実践や研究を行い，新しい学術領域として確立，発展させることができれば，筆者にとっては望外の喜びである。
　最後に，医学書院の北原拓也氏および元医学書院編集長の七尾清氏に心より感謝を申し上げたい。七尾氏にお世話になるのは，2000年の「ヘルスケア・リスクマネジメント」の出版に次いで2回目である。諸般の事情から遅れに遅れた本書の出版にあたり，終始，忍耐強く，また温かくご支援いただいた関係者の皆様に心から感謝申し上げる。

　2019年8月31日
　中島　和江

第1章　レジリエンス・エンジニアリングとは
　はじめに
　安全を「安全に行われていること」から学ぶ
　社会技術システムとしてのヘルスケア
　複雑適応系としてのヘルスケア
　扱いやすいシステムと扱いにくいシステム
　レジリエントなシステムとは
　Safety-I ＆ Safety-II
　パフォーマンスの調整（アジャストメント）
　レジリエンス・エンジニアリングからレジリエント・ヘルスケアへ

第2章　統合的アプローチ（synthetic approach）
　自然科学における2つのパラダイム：分析的アプローチ＆統合的アプローチ
　相互作用の持つ不思議な力～個の振る舞いと全体の振る舞い
　システム思考（system thinking）

第3章　Safety-IIの実践に向けて
　Safety-IIを実践する際の2つのポイント
　Work-As-DoneとWork-As-Imagined
　レジリエントなシステムの4つのポテンシャル：想定，モニター，対応，学習
　レジリエントな組織やチームはどのように作りあげられるのか

第4章　機能共鳴分析手法（Functional Resonance Analysis Method, FRAM）
　FRAMとは
　FRAMの前提
　機能（ファンクション）とは
　FRAM分析のステップ
　FRAM分析の例
　医療事故調査におけるシステミック分析の例

第5章　レジリエンス・エンジニアリング理論にもとづく実践や研究の例
　レジリエンス・エンジニアリング理論を実践する際のポイント
　入院調剤室における仕事のなされ方―他部門との相互作用への注目
　血液浄化部―多職種スタッフの役割（機能）の明確化とつながりの形成
　手術チーム―メンバー間の言語的コミュニケーション
　まとめ

第6章　ヒューマンファクターズとレジリエンス・エンジニアリング
　ヒューマンエラーと医療安全
　システムズ・アプローチから組織マネジメントへ
　これまでのアプローチの限界
　レジリエンス・エンジニアリング
　これからの安全マネジメント

第7章　すぐれたレジリエンスを実現するために―安全人間工学の視点から
　患者が医療に求めるもの
　レジリエンスの能力を高める
　レジリエンスを確実なものとしていくために
　チームでのレジリエンス
　WAIとWADの乖離を防ぐ
　まとめ

第8章　ポリファーマシーと複雑適応系について
　はじめに
　症例
　考察
　おわりに

第9章　手術室における輸血手順の改定
　　　　　　―Work-As-ImaginedとWork-As-Doneを近づける
　はじめに
　背景：輸血の確認手順とバーコードの導入
　手術室における輸血手順～WAIとWADのギャップ～
　現場をよくする医療安全

第10章　WAIとWADのギャップと調整に潜むリスク
　　　　　　─高濃度カリウム注射製剤の取り扱いに関する安全対策からの教訓
　はじめに
　高濃度カリウム注射製剤の急速静注によるインシデント
　わが国におけるこれまでの安全対策
　急性期医療の現場におけるWAIとWADのギャップ
　アジャストメントに潜在するリスク
　高濃度カリウム製剤に関する海外の安全対策
　WAIとWADのギャップをなくすための努力

第11章　レジリエンス・エンジニアリングの外科手術への展開
　　　　　　─外科手術チームのメンバー間の隠された相互作用
　肺癌の外科治療の流れ
　レジリエンス・エンジニアリングの外科手術への展開
　手術チームのメンバー構成と役割
　ベテラン術者と麻酔科医との考え方のギャップ
　ベテラン術者と清潔看護師の考え方のギャップ
　ベテラン術者と若手助手の考え方のギャップ
　手術チームとして
　一般の人たち（手術を受ける側）と手術チーム（手術を行う側）の考え方の違い
　おわりに

第12章　日常業務の観察に基づきシリンジ改良を通じて行った
　　　　　　WAIとWADを近づけるチャレンジ
　はじめに
　背景
　ICU・CCUにおける注射業務の観察によるWAIとWADのギャップ
　WAIとWADのギャップを近づけるためのイノベーション
　新しいシリンジ導入の影響と効果
　考察
　おわりに

第13章　救急医療現場における動的で適応的なチームパフォーマンス
　救急医療に見られる擾乱と制約下でのさまざまな調整
　WAIとWADをすり合わせる方法
　おわりに

第14章　シミュレーション訓練を通じて，日常診療業務の
　　　　　　うまくいっていることから学ぶ
　はじめに
　シミュレーション研修プログラムの概要
　研修プログラムの実施状況
　おわりに

第15章　レジリエンス・エンジニアリングの視点からみた
　　　　　　精神科医療現場における「やりがい」と「げんかい」
　精神科医療について
　レジリエンス・エンジニアリングを用いてどのようなアプローチが可能か
　実際に応用してみる：「リスクがある治療手段を避ける」のではなく
　Viktor E Franklと「やりがい」と「げんかい」
　さいごに

第16章　職員の力が組織の力─レジリエント・ヘルスケアの実践に向けた組織化
　はじめに
　変化の要求：ヘルスケアにおける擾乱
　新しい経営方針：人，組織，仕組み
　フラットな組織による医療の実践
　改善の仕組み：SQM（済生会クオリティマネジメントシステム）
　改革の結果
　おわりに

豆知識
　A dynamic non-event（動的な日常）
　医療における動的な日常臨床業務（everyday clinical work）
　Complicatedとcomplexの違い
　救命救急チームのダイナミックで適応的なパフォーマンス
　複雑適応系
　病院は工場ではなく複雑適応系
　100年続く企業の特徴
　根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）の限界
　線形現象と非線形現象
　制約下での判断
　さまざまなヒューリスティックス（ルール）
　ヒューマンファクターズの本質とレジリエンス・エンジニアリングとの関係
　レジリエント・ヘルスケア理論とは
　分子生物学とシステム生物学の関係
　生物のロバストネスと組織のレジリエンス
　思い通りにいかない介入
　ルールが守られない理由
　WAIとWADを近づける
　RAG（Resilience Assessment Grid）
　レジリエンスとは
　OrganizingとTeaming
　バウンダリー，サイロ，タコツボ
　ノンリニアな世界
　機能共鳴の着想
　システムの機能，構成要素の機能とつながり
　産業，事故モデル，および安全マネジメントの変遷
　医薬品の名称及び外観に関する問題
　対症療法ではなく診断と治療が必要

Column
　はじめの一歩を助けるFRAMスタンプ
　FRAMのモデル化のためのソフトウエア
　リソースの制約やトレードオフの中での大雑把な調整
　「患者さん」とレジリエント・ヘルスケア
　レジリエント・ヘルスケアを拓く人々のつながりを築く
　アプリシエイティブ・インクワイアリー（Appreciative Inquiry）

医療安全にもたらすであろう新しい構図を予感できる
書評者: 佐野 武 (がん研有明病院病院長)
　「レジリエント　resilient」とは聴きなれない単語である。医学用語でもない。辞書には，「回復の早い，弾力性のある，柔軟な」とある。では「レジリエント・ヘルスケア」とは何か。この入門書を読めばその意味がわかり，そのコンセプトが医療安全にもたらすであろう新しい構図を予感できる。

　多くの職種が参加する現代の医療行為は，さまざまな要因が非常に複雑に絡みあって成立している。何か問題が起きた時，従来の医療安全管理の手法では，「失敗」に着目してその原因を突き止め，それを改善することで間違いをなくそうとする。これに対しレジリエント・ヘルスケアの世界では，逆に個々の医療プロセスが「なぜうまくいっているのか」に着目し，その要因を解析して生かすことで，より安全なシステムを構築しようというのである。

　複数の人間が自分の職責を自覚し遂行した結果として，一つの医療行為が完結する。何か予定外の環境変化が起きたとしても，個々人が工夫を凝らすことで大事に至らずに解決できる。そうした「弾力性に富む組織」を作ることができれば，あらゆる出来事に対してその時点で最善の対応が可能となるであろう。

　言われてみればまさに「目から鱗」の発想である。だがその実践となると容易ではあるまい。外科医の視点から言うと，トラブルが起こった手術の問題点を指摘することは比較的容易である。しかしそのトラブルはしばしば再発する。これに対し，何事もなくスムーズに進む手術は，実は一つひとつの手技の裏に外科医チームの深い配慮と技術が詰まっていることが多く，こうしたチームでは初歩的なトラブルは起きないし，繰り返さない。しかし歯がゆいことに，スムーズな手術がなぜスムーズなのかを解析して伝えることは容易ではない。

　特定機能病院の医療管理者である私には，医療安全は重要課題である。月に数百枚上がって来るインシデント・アクシデント（IA）レポートに目を通しながら，医療の複雑さと，エラーから逃れられないヒューマンのもろさを毎日痛感している。なぜ人はいつまでも同じ間違いを繰り返すのか。間違いの原因を突き止め，仕組みを見直し，チェックシステムを構築しても，なぜその間隙を縫うようにして次の間違いが起こるのか。この硬直した手法から抜け出て，新しい視点から医療行為を解析し，安全性を高めようというのがレジリエント・ヘルスケアである。その具体的手順はいまだ発展段階にあると思われるが，大いに期待したいし，その応用で「スムーズにいく手術の極意」を伝えられるようになるかもしれない。

　免疫チェックポイントの解明でノーベル賞を受賞した本庶佑博士の講演を思い出す。がんの遺伝子変異をピンポイントに攻撃する分子標的薬は確かに有効であるが，次々と起こる変異への対応には限界がある。これに対し，洗練された免疫療法は弾力性に富み，どのような変異にもダイナミックに対応できるのだ，と。これこそ正に，レジリエント・ヘルスケアが求めるものではないか。

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「レジリエンス」に着目した先取り型安全管理の考え方を示す（雑誌『看護管理』より）
書評者: 清水 多嘉子 (がん研究会有明病院副院長・看護部長)
◆増え続けるルールやマニュアルの海の中で

　日々報告される医療安全レポートを見て，なぜこの大事な手順を省略してしまったのだろうかと思うことが多々ある。一方で臨床の場はイレギュラーなことの連続であることも十分理解している。薬剤認証をしようとしたところ他の患者に声を掛けられるようなことは日常的であり，それにより認証作業を失念してしまう。

　それでも私たちは統一ルールを作り，それが守られなかったことを反省し，原因を分析してきた。これを本書ではSafety-I「後追い型安全管理」とし，「失敗から学ぶ方法」と説明している。

　ルールにより医療安全体制が劇的に整えられてきたことは事実でありこれまで大変助けられてきた。しかし，増え続けるルールやマニュアルの海の中で溺れそうになってきているというのもまた正直な思いである。

◆変化に対処する能力「レジリエンス」

　そこで本書『レジリエント・ヘルスケア入門』では，Safety-IIの考え方を登場させている。これは「先取り型安全管理」であり，「日常的にうまくいっている状況から学ぶ方法」と説明されている。

　「レジリエンス」とは変化に対処する能力という意味を持つそうである。私はゴムボールがへしゃげる様子を頭に描いた。さまざまな圧がかかってもボールを破かないで保つ機能は，実は私たちの日常のやりくりの中にも存在しているというのである。

◆現場で行われている見事な連携と調整

　本書で編著者の中島氏は「時々刻々と変化する状況の中で，何事もなく物事がうまく行われていること」を「成功」として捉え，そこに注目して安全について考察している（p.2）。そして，その中で示されている日常場面を表した文章を見ると，現場では日々どれだけ見事な連携と調整が行われているかを改めて実感することができる。

　本書はこの状況に着目しており，第6章で芳賀繁氏は，「決められたことを決められた通りに行うだけで本当に安全は保てるのだろうか。（略）1万回のうち1回失敗して事故が起きたとしても，残りの9999回は成功していたのではないか。その成功は決められたことを決められた通りに行ったからなのか，それとも変動する外部条件に柔軟に対応することで達成されたものなのか」（p.79）と投げかけている。

　ダメなことだけに着目して自分たちの行動を振り返るよりも，よいところに視点を向けて医療事故防止に取り組む方が，何倍も心が安寧である。本書はそうした取り組みの理論的背景や実践例を示してくれる。

（『看護管理』2020年6月号掲載）