視えない“異常”にどう向き合うか

中野弘康（竹山病院 内科）

　外来をしていると、腹痛、腹部膨満、下痢、便秘……など、お腹の愁訴で受診する患者さんがとても多いことに気がつきます。多くは、バイタルサインに異常を認めることもなく、困っている症状も昨日とか一昨日とか、ではなく、数週間前から～とか、数カ月前から～とか、場合によっては、（痛みが）急に良くなったり、出てきたり……と、慢性・再発性の経過をとることが多い印象です。そのような患者さんとどう向き合っていけばよいのでしょう。担当医は「まずは器質的疾患を否定しよう」と意気込んで、血液検査、腹部超音波検査、上・下部消化管内視鏡、腹部CT、MRI……などといろいろ検査を行うのですが、“特に目立った異常がない”となると、急に意気消沈してしまい、「検査しましたが、異常ありませんでした」「私の担当科の病気ではないので、心療内科を受診してください」などと言って、患者さんを放してしまいがちではないでしょうか？
　検査で明らかな異常がキャッチできないとどうしてもそのような言動に至ってしまいがちですが、患者さんの立場からすると、「別に鬱々とした気分でもなく、不安もないのに、なぜ心療内科に受診しなくてはならないのだろう？」と思われるようです。医療者不信にもつながるかもしれません。さあ、このような患者さんにどう向き合ったらよいのでしょうか？
　私はこう考えます。各種検査で明らかな器質的病態が認められなかった時は、「よかったですね、ひとまず癌や炎症などの（西洋医学的）治療を要する異常はなかったようです」と説明したうえで、「つらい症状を緩和するために、漢方（漢方薬、鍼灸）を検討してみませんか？」と、治療選択肢を提案してみることをお勧めしています。つらい症状で苦しんできた患者さんにとって、症状を受け止めてもらえた安心感と次につながる治療を提案してもらえるというのは、地獄に仏のような感覚を覚えるようです（ちょっと大袈裟かもしれませんが）。

　検査で異常がなくても、つらい症状で困っている患者さんはたくさんいらっしゃいます。目に視える異常ばかりにとらわれるのではなく、視えない異常を診る姿勢が重要なのです。医療者の目に視えない患者さんの訴えるつらい症状をどう解きほぐし、症状緩和に向けて臨んでいくか。そんな素朴な疑問に対する回答をなんとなく示すことができればと考え、本特集を企画しました。この特集が、読者の先生方の日常診療に資する内容であることを心より願っております。

特集　おなかの病気を診る～機能性消化器疾患への誘い──つらいおなかの痛み、張り、下痢、便秘への処方箋
企画：中野弘康

■総論
器質的疾患、機能性疾患の見きわめかた
中野弘康

■機能性疾患mimic～アタマの片隅に置いてほしい疾患
①家族性地中海熱
國松淳和

②腹部てんかん・腹部片頭痛──脳波やMRI画像よりも、臨床像や抗てんかん薬のトライアルが大事
大江将史｜上田剛士

③正中弓状靱帯圧迫症候群・上腸間膜動脈症候群
春田英律｜梅澤昭子

④腹部の皮神経絞扼症候群（ACNES、LACNES、POCNES）
本村和久

⑤好酸球性胃腸炎
岡村幸重

⑥急性肝性ポルフィリン症
小松史哉｜佐々木陽典

■機能性疾患のtips and pearls～画像では明らかな異常がないが日常生活に支障をきたす疾患
①機能性ディスペプシア・過敏性腸症候群
田中由佳里

②機能性食道疾患
今枝博之

③機能性肛門直腸痛症候群
原田 拓

④胆道ジスキネジア（Oddi括約筋機能不全：SOD）──総合診療医はSODを疑ったらどうすればよいか？
野々垣浩二｜八鹿 潤｜西川貴広

⑤中枢介在性腹痛症候群（CAPS）
水本潤希

⑥脾彎曲部症候群
松田 正

⑦骨盤内うっ血症候群
佐野敬夫

⑧慢性骨盤痛症候群
関口由紀

■機能性消化管障害の非薬物的治療
①機能性消化器疾患に対する漢方医学的アプローチ
吉永 亮

②鍼灸
寺澤佳洋｜武田真輝｜竹下 有

③認知行動療法
村椿智彦｜金澤 素

④自律訓練法・リラクセーション法
篠崎雅江

⑤バイオフィードバック療法
高橋知子｜安倍美紀｜須貝 朋｜瀬戸景子

今月の「めざせ！ 総合診療専門医！」問題

●Editorial
視えない“異常”にどう向き合うか
中野弘康

●ゲストライブ
漢方薬と西洋薬のハイブリッド治療でつらいおなかの悩みに対処する
吉永 亮｜中野弘康

●アスクレピオスの杖｜想い出の診療録｜63
「先生は、もっと勉強してください」
柴﨑俊一

●構造式で語る医学｜薬物の交差反応や意外な副作用を学ぼう！｜7
その薬剤は腸管吸収されますか？
上田剛士

●ジェネラリストに必要な ご遺体の診断学｜28
実践基本編⑧：かかりつけ疾患
森田沙斗武

●What's your diagnosis?｜271
Mind the Patient's Mind
上田浩嘉｜松川展康｜上田剛士

●臨床教育お悩み相談室｜どうする！？サロン｜24
“教え方しくじり先生”になってない！?──「教育」と「洗脳」の違いと、その向こう側に行くために！
佐田竜一｜木村武司｜長野広之

●日常診療で出会う “おとなの発達障害”｜明日から使える身体症状に対する問診と診断アプローチ｜7
倦怠感を主訴に来院した成人女性
廣田智也

●オール沖縄！ カンファレンス Ver.2.0｜レジデントの対応と指導医の考え｜102
拳を振り上げるのは簡単だけど…
宮城真尋｜佐藤直行｜徳田安春、他（監修）

●投稿　総合診療外来・在宅
離島診療所を受診したアルカリ外傷症例が、D to D 眼科遠隔診療で治癒した一例
清水映輔｜西村裕樹｜Rohan J Khemani｜中山慎太郎｜岩瀬 翔

●投稿　GM Clinical Pictures
右下腿浮腫の原因は？
石田彩夏｜矢部正浩