医学書院

はじめに－今，なぜプロフェッショナリズム？
尾藤誠司

　さて．
　今，なぜ，医師のプロフェッショナリズムについてああだこうだ言わなければならないのだろうか？ 巷では「医療崩壊」が時勢のキーワードのように叫ばれている．今の医師は「働けど働けど，国民には理解得られず，じっと手を見る」の状態．正直，「こんな仕事，もうやってられるか」モードにある．
　われわれ医師には，今言い分がかなりある．自分の担当患者のために，家族の生活を犠牲にし，いつでも病院に駆けつける用意が身についてしまっている毎日．夜中に携帯が鳴り，タクシー代を自腹で出して病院に向かうことも習慣化してしまっている．自らの生活を削りながら患者のために尽くしている自分．そんな苦労も，患者からの「ありがとうございました」の一言があれば，なんとか乗り切ることができた．自分をつなぎとめておくことができた．今までは．

　しかしながら，どうやら世の中は急速に変わりつつある．患者は医療者に対し，完全な情報と完全なプロセス，そして完全な結果を求め出したように感じる．安全範囲内との認識の中で行っていたディスポーサブル製品の再利用は，某料亭が行った料理の使い回しと同じか，それよりも悪質な行為として世間を騒がせている．患者の回復を願い必死で行った医療職の努力の甲斐なく，一定の確率で起こる患者の不幸な転帰に対し，業務上過失の責任を問われることは，もはや例外的事例ではない．医療を提供する側と医療を受ける側との不信の連鎖は，ここにきて，ますます加速してきているように見える．
　現代の医療者-患者関係の最大の不幸は，お互いに被害者意識が芽生え，その不信を基にしたお互いへの態度と行動が，さらなる不信を増大させるところにある．どこか，お互いがお互いのことを得体の知れぬ敵としてしか認識できないような状況になっているのではないだろうか？ 特に医師にとっては，その傾向が顕著であるようにみえる．自分を責め，自分に不利益を与えようとする患者に対して「モンスター」の称号を与えることで，医師の間での被害者意識は心地よく共有できるようになった．原則論的に考えるのであれば，モンスターとは自分たち，もしくは，自分たちが守る対象としているものに対して危害を加える存在である．医療職者にとって守るべきものは国民や患者の健康であり，本来のモンスターは病気や災害であるはずだ．もし，本来守るべき患者の中に一部のモンスターがいるのだとすれば，それはドラキュラに血を吸われたか何かかもしれない．だとすれば，その人たちもまた本来は守るべき存在なのかもしれない．いずれにしろ，守るべき対象の多くが怪物になるということにはどこかに構造的な問題がある．

　2007年から2008年にかけて，医師たちの中での流行語大賞は「医療崩壊」だった．確かに，イメージとして医療は崩壊しているようにみえる．医療崩壊という言葉の最大の功績は，わが国の医療が崩れていっているという認識を多くの人間が認識したこと，そして，なんらかの処方箋が必要であるという問題意識が医療を提供する側，受ける側，そして社会全体の中で生まれたことにある．医療の何が崩壊しているのか？ ひとつには，救急医療へのアクセスや，医療提供のための人的リソースの配分が崩壊しつつある．医療を受ける側がもつ，医療への信頼も崩壊しつつあるかもしれない．そして，これからわれわれが自らの問題として問いたいのは，公正性を十分に加味したうえで，患者にとって最善の健康利益を希求する集団であるわれわれ医療従事者の職業責務感，すなわちプロフェッショナリズムも崩壊しつつあるのではないかということである．
　医療が崩壊しつつあるのなら，崩壊を食い止めるのは，もしくは再構築を行うのは誰だろうか？ 政治か？ 行政か？ 司法か？ もちろん行政や立法にもがんばってはほしい．しかしながら，この状況が誰のせいであったとしても，この国の医療モデルをよいものにするため第一に動くべきは，患者や国民の健康に対しての責任感をもち，医療提供の当事者である医療専門職であるべきだ．患者と医療者がお互い信頼しあいながら，国民が安心して医療を受けることができる状況を目指すためには，医療提供者側の事情もわかってほしいし，国民に対して，こちらの事情をわかってもらうような努力は必要だと思う．ただ，それと同時に，自分たち医療専門職は，国民の健康利益を第一義に考え動く集団であるということについての信頼を得るための自主的な努力も同時に行わなければ，「わかってほしい」という言葉に対する説得力は小さいであろう．不信の連鎖を断ち切り，もう一度国民の信頼を得るためにわれわれ医療専門職に必要なことは，自らを見つめなおし，変えるべきことは変えるという勇気である．

　専門職と呼ばれる人々は，それぞれの専門分野に関してプロフェッショナリズムをもっているはずである．美容師には美容師の，ソムリエにはソムリエのプロフェッショナリズムがある．専門職の中でも，卓越した技術をもち，世間からの注目を集めている専門家は，その専門職のアイコンという意味において，プロフェッショナリズムを背負って生きていることが多い．イチローは，高いプロフェッショナリズムをもったプレイヤーであることで知られているが，それは，彼の特別な離れ業を指しているのではない．むしろ，練習に取り組む態度，記録への考え方，審判への抗議なども含め，「野球人ならかくあるべし」という姿を積極的に背負い，意識的に観衆に向けて見せることで，野球，ひいてはプロスポーツの魅力や夢を彼は伝えようとしている．
　一方では，高級料亭や大規模な全国チェーンをもつファースト・フード店が起こす不祥事は，食品業界に対する国民全体の不安を生むものとなる．その意味において，専門職におけるプロフェッショナリズムの推進は，自分ひとりの問題としてとらえるよりは，専門職種の集団の問題としてとらえていく必要がある．医療専門職としてのプロフェッショナリズムは，プロスポーツや食品事業のそれとはまた別の特性があるであろう．「健康」という概念は，なんだかちょっとふわふわしてわかりづらい．また，社会保険で成り立っている（こんなに特殊な形態のサービスはほかにない）医療サービスがもつ特有のわかりにくさもあるかもしれない．ただ，こういうわかりにくさも含めたうえ，「われわれ医療専門職は，健康についてこう考え，皆さんの健康を守るためにこういう部分を背負っていきたいと考えている」という宣言を，専門職集団自らが集団として発信し，自らのプロフェッショナリズム推進について努力を行うことが，医療を提供する側と受ける側との相互信頼を回復させる最も本質的な処方箋なのではないだろうか？
　プロフェッショナリズムについて語り，プロフェッショナリズムを推進するための努力を行うことは，自分自身に負担をかける行為にほかならない．医師がこんなに凹んでいる時，さらに自分たちに負担をかけるような作業は，正直気の進むものではない．しかしながら，医療者－患者間の立ち位置が不安定なものになりつつある今だからこそ，医療専門職をリードするべき立場にある医師は，自らの役割と責務に対してガチンコに向き合うべきなのではないか？

　本書は，「プロフェッショナリズム」というとらえどころのない難物に対して，今の医療や，医療者－患者関係に問題意識をもっている医師たちが，なるべく具体的に，かつなるべく現場感覚を大切にしたうえでアプローチを行った試みの軌跡である．教条的なことを書いた本ではない．教条的な文書は医師会の倫理綱領を読めばよい．教条を提示するのみではおそらく行動は変化しない．国民は，立派な教条ではなく，医療専門職の意識と行動の変化を求めているのだ．患者の選択権尊重という名の専門職の責任放棄はあってはならないし，権利を振りかざして公益性を無視する健康資源消費者に対しては毅然とした態度をとるべきであろう．今，医師はどのような存在であるべきか，どのような役割や責任をもつべきか，これらの問いにおそらく普遍的な答えはないが，それでも最大公約数を模索しながら，自らのスタンスに共通認識をもち，よりよい意識と行動を目指す集団に私たちはならなければならない．プロフェッショナリズムについて考えることは，まさに立ち位置，構え方について考えることにほかならない．本書は，結果としての明確な立ち位置を示す表現は少ない．しかし，立ち位置を探し，決めるためのプロセスについては，かなりの紙面を割いた．おそらく，現場における具体的なケースを悶々としながら振り返り，省察することこそが，プロフェッショナリズム推進にとっては重要なプロセスなのだ．
　崩壊があるなら，再構築をするのがプロの役目である．再構築には医師の絶対数ももちろん必要だし，立法や行政による行動の変化も必要であろう．ただ，その中で，再構築に最も必要なものは，医療を受ける側と提供する側が，健康利益をめざすことを共有しあいながら，お互いの義務や責任，そして役割について理解しあう文化を再構築することであると信じている．医師・医療専門職のプロフェッショナリズム推進は，その最初の一手であるとともにその真髄でもある．