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帰してはいけない小児外来患者2 子どもの症状別 診断へのアプローチ


編集:東京都立小児総合医療センター 
編集代表:本田 雅敬/三浦 大/長谷川 行洋/幡谷 浩史/萩原 佑亮

  • 判型 A5
  • 頁 272
  • 発行 2018年03月
  • 定価 4,104円 (本体3,800円+税8%)
  • ISBN978-4-260-03592-7
その子を帰して大丈夫? 見逃しを防ぐためにレッド&イエローフラッグを身につけよう!
『帰してはいけない小児外来患者』に続編が登場! 泣き止まない、哺乳不良、発熱、嘔吐、下痢、腹痛、頭痛、咳、咽頭痛、歩行障害……、多様な主訴で外来を訪れる患者の中に、帰してはいけない子どもが紛れていないか? 判断に悩みがちな17症状のレッド&イエローフラッグ、診断へのアプローチ、そして帰宅の判断(グリーンフラッグ)をまとめた。臨場感あふれる症例も掲載。危ない症状に気づけるようになる、実践的な1冊。
序 文
まえがき

 皆様,この本を読んでいただきありがとうございます.
 2015年4月に『帰してはいけない小児外来患者』を出版して3年が経ちました.前作は崎山小児科院長の崎山弘先生からご提案いただき,東京...
まえがき

 皆様,この本を読んでいただきありがとうございます.
 2015年4月に『帰してはいけない小児外来患者』を出版して3年が経ちました.前作は崎山小児科院長の崎山弘先生からご提案いただき,東京都立小児総合医療センター(以下,当院)の医師らと協力して上梓いたしました.小児科の医師のみならず,他診療科の医師や,多職種の方からも興味をもって読んでもらい,ご好評もいただきありがとうございます.少しでも診療の役に立っていれば幸いです.
 その後,当院内外の医師から「帰してはいけない患者」がもう少し系統的にわかるようなものが作成できないかという意見をいただいており,今回『帰してはいけない小児外来患者2 子どもの症状別 診断へのアプローチ』を作成することとしました.本著では当院のERを担当する救命救急科や総合診療科の医師を中心に各症候へのアプローチをまとめてもらい,前作と同様に多数の診療科の医師に症例を書いてもらいました.症候から理解できる,さらに診療に役立つものになったと思っています.
 具体的には17の症候について,red flag,yellow flagをつけて説明し,red flagなら「帰してはいけない」ことをわかりやすく示しました.またそれと症例を関連させ,それぞれのred flagに該当する箇所がわかるようにしました.症例は前作と同様に,診断名そのものではなく,診断に至るプロセスを大切にしています.
 前作では50近い症例,本著では30近い症例を解説しました.一部に重複する診断名もありますが,すべて異なった症例ですので,同時に前作も読みながら検討していただくと,より「帰してはいけない患者」とred flagの関係やピットフォールを理解していただけると思います.
 いずれにしても,この患者は「どこかおかしい」と気づくことができれば,その後はさまざまな手段をとることができます.気づくための重要な点として,前作では「問診を確実に取る.診察を的確にする.バイタルサインの異常を見逃さない.検査は適切に行い,検査結果だけを信用しない」ことが随所に書かれていました.特に問診や家族の様子からかなりのことがわかり,それを見落としている可能性が最も多く指摘されていましたので,患者の訴えをきちんと聞く必要性と心構えを本著の第1章で書かせていただきました.
 また「帰してはいけない患者」の多くは緊急性のある疾患で,バイタルサインとABCD(気道,呼吸,循環,意識)や見た目から判断し,対応できることがわかります(本著の第2章に挙げた症候のred flagを見ていただいてもわかるでしょう).そこでこれらの重要性も第1章で記載させていただきました.特にバイタルサインの異常は極めて重要ですので,基準値は診察台の前にでも貼っておいていただくとよいでしょう.当院では,外来で看護師が全患者をトリアージしており,その点の見逃しは少ないと思いますが,すべての読者がそのような環境にはないでしょう.ぜひバイタルサインとABCD,および見た目の異常のチェックは覚えていただければと思います.
 いずれにしても重要なのは「帰してはいけない患者」に医師が気づくことです.すべての疾患を経験し,理解することは困難です.そこで本著のred flagの記載がお役に立てるかと思います.
 「帰してはいけない患者を帰さないこと」は診療経験の多い医師でも永遠のテーマであり,特に夜間1人で救急に携わる医師は不安なものです.誰もが不安を感じるこのテーマですが,本著と前作を合わせて読んでいただくことで,少しでも不安解消につながればと思います.
 最後に,多忙な中で本著を書き上げた著者の方々,および医学書院の関係者に深謝いたします.

 2018年2月
 本田雅敬
目 次
第1章 外来で帰してはいけない子ども
 「帰してはいけない小児外来患者」を見逃さないための心構え
  問診を確実に行う 患者の訴えを聞く必要性
  患者の話を聞く心構え 10のコツ
 小児科外来での見逃しを防ぐために
  見逃しを完全になくすことは可能か
  患児のいまを把握する
  時間を味方につける
  「子どもだから」で過小評価しやすいポイントをおさえる

第2章 症状別 帰してはいけない子どもの見つけ方
 症状総論(1)泣き止まない
  症例1 10か月男児 小児科外来にも外傷はやってくる!
  症例2 2か月女児 小児科外来にも外傷はやってくる!
  症例3 日齢19男児 機嫌が悪い新生児の診断は?
 症状総論(2)哺乳不良
  症例4 5か月男児 心雑音もチアノーゼもないけれど
 症状総論(3)意識障害・けいれん
  症例5 7か月男児 “頭部打撲後の意識障害”の診察
  症例6 4歳男児 主訴から膀胱直腸障害と歩行障害に気づけるか?
  症例7 1歳4か月男児 “たった1錠”なら帰してよい?
 症状総論(4)失神
  症例8 9歳女児 来院時の心電図だけでは除外できないことがある
 症状総論(5)発熱
  症例9 7歳男児 “4日目の発熱”が分かれ目
  症例10 6か月男児 嘔吐は胃腸炎だけとは限らない
  症例11 5歳女児 本当に胃腸炎ですか?
 症状総論(6)嘔吐
  症例12 13歳女子 子どもの“痛い”をどこまで信じられるか
  症例13 3歳男児 短時間で悪化する嘔吐は胃腸炎以外の状態を考える
 症状総論(7)下痢
  症例14 11歳女児 胃腸炎の診断で思考を止めない
 症状総論(8)腹痛
  症例15 7歳男児 “飲める”胃腸炎にご用心
  症例16 9歳男児 どこまでが“腹痛”?
 症状総論(9)頭痛
  症例17 9歳女児 頭部打撲後の混乱した会話は経過観察できるか
  症例18 1歳5か月男児 抗菌薬を服薬しない重症急性中耳炎のゆくえ
 症状総論(10)胸痛
  症例19 13歳男子 “運動時の胸痛”は要注意
 症状総論(11)咳・喘鳴
  症例20 2歳男児 “左呼吸音の減弱”がポイント
  症例21 6か月男児 すべては疑うことから始まる
 症状総論(12)咽頭痛
  症例22 14歳女子 急速に進行した咽頭痛は?
 症状総論(13)頸部痛
  症例23 7歳男児 気道閉塞症状に気をつけて
 症状総論(14)浮腫
  症例24 3歳女児 むくみは強くないけれど
 症状総論(15)皮疹
  症例25 3歳女児 具合の悪くなる皮疹
  症例26 7歳男児 まれなSOSを見逃さないように!
 症状総論(16)血尿
  症例27 11歳男児 頭痛や嘔気には要注意
 症状総論(17)歩行障害
  症例28 1歳11か月男児 家族も医師も気づきにくい
  症例29 9歳男児 子どもの跛行や歩行障害で疑うことは?

第2章 診断名一覧
索引